以四川省2009年11月起第一批实施基本药物制度的21个市(州)的66个县(市、区)1 183家乡镇卫生院为总体，将21个市(州)按GDP排序后，按30%的比例间隔抽取7个市(州)，每个市(州)抽取1个接近该市(州)平均GDP水平的县(其中成都、甘孜分别抽取2个县)，每个县抽取20家乡镇卫生院，共计180家乡镇卫生院作为调查样本。根据《卫生部药政司关于开展国家基本药物制 度监测评价工作的通知》^[2]中的基本药物制度评价指标体系，通过样本基层医疗机构填写上报调查表格及提取样本基层医疗机构相关数据方式收集数据。剔除上报数据无效或数据缺失较多的医疗机构，最终纳入168家乡镇卫生院，分别随机抽取各样 本医疗机构2009年3月、7月、11月以及2010年3月、7月、11月中每个月第一个星期一的20张普通门诊处方，共计20 160张处方。

研究以2009年为基本药物制度实施前数据，2010年为实施后数据，比较基本药物制度实施前后上述各指标值的变化。采用EXCEL逐项录入各医疗机构的各具体指标数据，采用SPSS18.0软件对各项指标数据进行描述性统计分析，对相关数据比较进行统计学检验，其中以构成比或率表示的指标采用X²检验，数量形式指标采用秩和检验方法(因数据分布不符合参数检验条件)，取α=0.05。

调查显示，基本药物实施前后样本医疗机构月均门急诊人次数、月均门急诊处方数、月均住院人次数无明显变化；医疗机构总收入上升，其中药品收入虽无显著变化，但占比显著下降；医疗机构财政补助收入大幅增加；次均门急诊费用下降，而次均住院费用上升(表1)。

所调查的样本医疗机构国家基本药物配备率中位数为50.81%、占机构总药品种数比率中位数为83.94%；省级增补基本药物配备率中位数为11.49%、占机构总药品种数比率中位数为10.63%(表2)。

制度实施后样本医疗机构的次均处方药品种数、次均处方费用、含抗生素处方率、含注射剂处方率较实施前有明显下降，次均处方基本药物品种比率有明显上升。但与WHO参考标准^[4]相比，2010年次均处方药品种数为3.72，仍高于WHO参考标准(1.3~2.2种)^[4]，含抗生素处方比率为68.37%，超过WHO参考标准(29%~43%)^[4](表3)。

在基本药物制度实施前，药品加成是基层医疗机构收入的主要来源，调查显示实施基本药物零差率政策后，样本医疗机构年总收入较实施前同比增长了33.43%；药品收入占比下降，反映基本药物制度实施后基层医疗机构补偿机制正在发生改变，政府加大了对医疗机构的财政补偿力度，一定程度上弥补了由于取消药品加成所造成的收入损失。新医改的实施，尤其是基本药物制度的落实，推动了医疗机构收入构成与利益模式的改变。而在新医改制度初步实施阶段，为保证制度的顺利推行，国家和各省、市、县拨付了数额较大的财政补助^[10]，这在短期内可以保障基层医疗机构的正常运行。但如果基层医疗机构观念与行为不发生根本改变，从长远看，仅依靠财政补偿途径支撑新医改制度的实施，不仅会造成各级财政负担和公共财政资源的浪费，也会造成基层医疗机构提供医疗卫生服务的效率下降，从而不利于基本医疗卫生服务体系的优化和发展。

调查显示，基本药物制度实施后样本医疗机构次均门急诊费用和次均门诊药品费用均有所下降，但次均住院费用不降反升，门急诊人次、住院人次未有明显变化，样本医疗机构“两降两升”的效果未完全显现，也有部分研究得出了相似的结论。针对山东、广西等地的调查研究显示，制度实施后基层医疗机构服务量下降^{[11, 12]}，针对陕西等地的调查研究显示基本药物制度实施前后基层医疗机构次均住院费用变化不大或略有上升^{[13, 14]}。门急诊费用及药费的下降直观地反映了基本药物零差率政策实施的效果；住院费用的上升主要与药品零差率销售后价格下降以及新农合筹资水平提升后报销范围以及报销比例提升有关；而诊疗人次变化不明显则说明基层医疗机构目前的服务质量和水平仍不足以吸引患者向基层医疗机构回流，仅仅依靠基本药物制度的实施及药品价格下降等措施效果甚微。

《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中要求，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物，而所调查的样本地区基层医疗机构国家基本药物配备率、占机构总药品种数比率均未达到100%。主要原因为：一是基本药物目录中某些药品品种不能满足基层医疗机构需求，因此配备使用较少；二是基本药物的配送能力不足，导致某些基层医疗机构需要的基本药物品种往往处于缺乏状态。其他同类研究显示，基本药物制度实施三年以来，基本药物配备率和使用率不足仍然是一个普遍存在的问题。^[15]

各省实施基本药物集中招标采购、零差率销售后，基本药物价格大幅下降。^{[16, 17]}对21种核心基本药物中位价格及可负担性调查显示，四川省基本药物制度实施后，农村居民基本药物可负担性得到极大改善，但注射用头孢曲松钠、辛伐他汀片等4种基本药物中标价格仍然超过了农村居民平均收入的可承担范围；而对于农村低保人群来说，基本药物的可负担性普遍较差。保证居民能够公平获得基本药物是基本药物制度的实施目标之一，而我国农村居民占人口总数的50.32%^[18]，因此，基本药物的可负担性仍有待提高，仅依靠降价并非实现基本药物可负担性的有效途径，尚需从扩大基本医疗保障范围和提高医保报销比例等方面提高农村居民就医的支付能力。

基本药物制度实施后，样本医疗机构合理用药指标中的次均处方药品种数、含抗生素处方比率呈现下降趋势，说明基本药物制度实施在一定程度上改善了不合理用药状况。但样本医疗机构次均处方药品种数、含抗生素处方比率等指标仍超出WHO推荐的参考值范围^[4]，这说明基层医疗机构合理用药问题仍有待改善。长期以来“以药养医”体制所造成的医生处方行为扭曲，以及基层医务人员自身素质和水平限制，使得基层医疗机构医务人员不合理用药习惯短时间内很难改变；同时缺乏完善的激励机制，也往往难以保证医生在处方行为中优先并合理使用基本药物。

国家层面上，仍需按照循证评价原则组织开展基本药物品种的全面评价，进一步优化调整基本药物目录品种，使其真正适合于基层医疗；而各省在开展新一轮基本药物招标、采购工作时，应将质量、价格、供应能力和企业信用等综合纳入评审指标，并加强对中标生产企业的约束和监督，保证中标品种的供应。此外，还应进一步完善农村地区基层医疗机构实际卫生需求、疾病种类以及基本药物使用情况的信息反馈系统和响应机制，促进基本药物优先使用。

《国家基本药物临床应用指南》的推广有利于规范基层医疗机构的用药行为，但农村基层医疗卫生人员合理用药意识不强、农村地区居民合理用药知识匮乏等因素仍然制约着基本药物的合理使用。因此，针对基层医疗机构卫生人员，应进一步开展合理用药知识培训，发挥《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的指导作用；同时将合理用药指标、基本药物使用情况作为基层医疗机构及卫生人员绩效考核的重要内容，利用信息系统对基层医疗机构合理用药行为进行跟踪、监管和评价。

完善和推进基本药物制度是一项系统而长期的工作，短期的政策强制落实及财政补助措施为基本药物制度的实施打下了一定基础，但从长远看，应进一步理顺基层医疗机构的补偿机制，完善绩效考核制度，合理设置基层医疗机构财政补偿标准和卫生服务收费标准，采取相应措施激励基层医疗机构及卫生人员自觉、自愿优先使用基本药物，最终提高基层医疗卫生服务的水平和效率。