20世纪中期之后，许多流行病学研究开始报道食盐摄入与血压之间的关系。但由于研究方法不统一，研究结果相互矛盾，结果备受争议。为了解决这一问题，20世纪80年代开展了一项大规模国际合作研究——INTERSALT研究^[9]，涵盖了32个国家52个人群的10 079人，通过24小时尿钠这一“金标准”来评价食盐摄入与血压之间的关系。研究发现在四个盐摄入量非常低的人群中，血压水平不随年龄增加而上升并且一直维持在较低水平；而在其余48个人群之中，血压随年龄上升的斜率与钠盐摄入量显著相关。进一步分析发现，研究人群(N=52)24小时尿钠的中位数每增加100mmol，收缩压/舒张压的中位数增加5～7/2～4mmHg；人群内(n=10 079)的分析也得到了类似结果。^[10]其中，我国天津中心的24小时尿钠平均值是245.6mmol^[9](相当于每日食盐摄入14.4g)，为52个中心之中最高。

20世纪90年代，在上述研究基础上，在中国、日本、美国和英国又开展了INTERMAP研究。此项研究方法的标准化程度和质量控制措施更为严格。^[11]研究采用2次24小时尿电解质测定(由统一的中心实验室完成)，并结合4次24小时膳食回忆，更为全面准确的估计研究对象的食盐摄入量。研究结果不仅再次证实了INTERSALT的发现，而且揭示了高盐摄入对于中国人群血压的关键影响^[12]，间接提示了中风在我国的高发可能与高盐的摄入存在关联。

我国北方食盐摄入水平和血压平均水平都远高于南方。对INTERMAP的中国样本人群(两个北方人群，一个南方人群)进行深入分析显示^[13]，我国南北地区收缩血压差异的66%能够被不同水平的钠、钾离子摄入所解释，同时，仅钠离子摄入水平的差别就能够解释南北地区收缩压差异的1/3。由此可见，我国南北地区血压水平存在差异的一个重要原因是食盐摄入的不同。

更加令人信服的证据来自于试验性研究。最为著名的DASH-Sodium(Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium)研究^[14]，通过随机交叉对照试验，发现无论采取DASH饮食或是普通饮食，研究对象收缩压均随着盐摄入的减少呈依次显著降低的趋势，清楚呈现了食盐摄入与血压改变的剂量反应关系。

一项包含有28个临床试验的Meta分析发现，无论是在高血压人群还是健康人群中，持续、中等程度的减盐行动能够显著降低血压水平，而且血压降低的程度和减盐的程度存在显著的剂量反应关系：盐摄入越少，血压降低幅度越大。^[15]近期一项Meta分析纳入了167项盐与血压关系的试验研究，发现无论研究对象的种族以及是否患有高血压，减少食盐摄入都能够显著降低血压水平。^[16]

不仅如此，TOHP(the Trials Of Hypertension PreventionⅠandⅡ)系列随机对照试验^[17]发现限盐干预组不仅血压下降，而且心脑血管事件的发生风险降低25%~30%^[18]。

考虑到钠的摄入量与血压存在正向关联，而钾的摄入与血压存在负向关联，用氯化钾代替部分氯化钠来达到减少钠摄入、提高钾摄入的低钠代用盐应运而生。

2004年，为了评价低钠代用盐降低血压的效果，在我国北方六个农村地区开展了中国代用盐研究，此项研究是全球规模最大、干预时间最长的随机双盲对照试验。^[19]研究选取了608名心血管病高危个体，在干预随访12个月后，干预组血压出现明显降低。更为深入的研究发现，低钠盐不仅仅降低了血压的水平，同时也改善了血管的弹性。^[20]

我国台湾地区学者将一家疗养院的5个厨房随机分为两组，其中干预组厨房使用富钾代用盐，对照组厨房使用普通盐，对1 981名研究对象随访31个月后发现，富钾盐干预组降低了约41%的心血管疾病死亡风险，其心血管疾病住院治疗费用减少了约426美元/年。^[21]

低钠代用盐随机对照试验的结果为减盐行动提供了一种新的思路，同时也为“减少钠盐摄入能够降低血压水平并进而降低心血管疾病的死亡率”提供了有利证据。

2011年美国高血压杂志(AJH)和美国医学会杂志(JAMA)发表了数篇关于钠摄入与心血管事件的研究^{[22, 24]}，导致出现了许多质疑减盐干预效果的声音。由于大量观察性研究以及金标准随机对照临床试验的结果，高盐摄入导致血压水平的升高已经不存在争议，反对限盐策略者即开始质疑通过减盐能否改善一些硬结局指标(心血管事件、卒中以及全死因死亡等)。一篇Meta分析的结果认为，没有充分证据显示通过减盐能够显著减少脑卒中等重大的心血管事件，呼吁应进行更为大规模的临床试验，并且以硬结局指标作为终点指标来最终确认^[24]；而其他两篇观察性研究结果认为盐摄入量与心血管事件的关系是“J型”曲线^[22]，低盐摄入导致了更高的心血管死亡率^[23]。但仔细分析发现，这些研究的方法存在明显缺陷。Meta分析纳入研究的人群构成存在明显的异质性(如纳入了合并复杂临床情况的心衰病人研究)，导致结论并不可靠。有学者将心衰患者排除后重新进行Meta分析，得到了完全相反的结论，即发现减盐能够降低20%的脑卒中等心血管事件的发生。^[25]而其他两篇并非专门研究钠摄入与心血管事件关联的观察性研究，由于暴露因素(钠摄入)测量的准确性问题、其他混杂因素的影响(营养素摄入之间的共线性等)、观察性研究中的因果关系倒置问题(如摄入钠少是心血管事件发生后的结果，而非原因)等，导致结论不可信。

鉴于以上的争议，美国心脏病协会(AHA)多次发表专家共识^{[5, 6]}，认为减盐干预的有效性已经得到了充分的证据支持。至于需要通过随机对照临床试验来证实限盐能够降低硬结局指标的呼声，考虑到研究周期、经济成本、可行性等方面，该试验尚未能开展，但这不应成为延缓全民减盐行动的理由。

综合以上证据，减盐能够降低血压已经得到了科学证实，而血压降低则进而降低心血管疾病和死亡发生。减盐措施的降压作用，对于维持全人群的血压处于理想水平具有重要意义。因此，减少人群食盐摄入量应是我国预防和控制心血管疾病的重要策略之一。

2010年，Bibbins-Domingo等人使用冠心病政策模型(Coronary Heart Disease Policy Model)对减盐的成本效果进行了预测分析，如果美国人均食盐摄入量能够减少3克/天，美国每年新发冠心病将减少6万~12万例，卒中将减少3.2万~6.6万例，心梗将减少5.4万~9.9万例，全死因死亡将减少4.4万~9.2万例。^[26]减盐行动的收益基本与全民戒烟、体重控制、降低血脂等同。而对于减盐干预的成本以及经济学效益分析显示，在全美开展减盐行动的成本大概为3亿美元/年；而在全国推广高血压药物治疗的干预项目成本则需要195亿美元/年，而且每增加一单位质量调整生命年(quality-adjusted life year，QALY)， 成本为15 800美元。与此相比，减盐行动的干预成本效果比更高。据估计，在减盐干预上花费1美元，可以节省相应成本(如医疗开支等)45.276美元；总体来看，若通过全国性的减盐行动减少食盐摄入3克/天，可以节省100亿~240亿美元的医疗开支。

为了有效预防控制心脑血管疾病的流行，世界卫生组织联合相关专家委员会确定了5项最优先采取的干预策略，这些被确立的优先策略需要满足的条件包括：能够显著改善人群健康水平、具备成本有效的充分证据、干预实施的可行性等。^[27]在这五项最优先策略中，全民减盐干预仅次于全球控烟，并预测通过减少人群15%的食盐摄入可以使23个高疾病负担国家在10年内减少850万人的死亡。^[28]其中，针对于中国所估算的五项最优先策略的成本中，减盐策略的成本最为低廉，为0.05美元/人/年，低于限酒(0.07美元/人/年)、全民控烟(0.14美元/人/年)、控制体重与加强体力活动(0.43美元/人/年)以及高危心脑血管疾病个体的基本药物干预(1.02美元/人/年)。^[29]

WHO十分重视推广减盐促进健康的策略，并出台了一系列关于减盐的文件和报告。2004 年第57届世界卫生大会明确建议，限制所有来源的钠(盐)消费。^[30]2006 年WHO发布的技术报告讨论钠盐摄入与健康的关系、可能的减盐策略和措施、人群减盐的成本和效果、影响食盐消费的决定因素等。^[31]2008年第61届世界卫生大会再次建议成员国要建立和实施以食品为基础的饮食准则，并明确提出要减少盐的用量。^[32]2010年WHO 强调了对各国减盐政策的支持和社会各界力量的推动作用，并针对不同钠盐来源类型，提出针对性减盐策略。^[33]2011 年WHO 将“降低盐量摄入和食品中的盐含量”作为非传染性疾病的最佳干预措施之一。^[34]2011 年9 月，联合国大会预防和控制非传染性疾病高级别会议提出将减盐作为预防控制非传染性疾病的重要一环，并促成各国政府达成共识。2013年1月31日，WHO发布膳食钠及钾摄入新指南^[8]，再次强调钠摄入过量或钾摄入不足的人群，高血压患病率会增加，同时也会增加心脑血管疾病的发生风险。因此，成年人每天的食盐摄入推荐量不超过5克，儿童食盐量还要适当下调。

英国是最早实施减盐措施的国家之一，并形成具有推广价值的英国减盐行动模式。英国的“盐与健康共识和行动”( Consensus and Action on Salt and Heath，CASH) 是推动政府减盐运动的一个关键因素。CASH 启动于1996 年，旨在保障和推动政府、食品加工业和消费者能够在限盐上采取相应的措施。2003年开始实施减盐行动，通过大规模可持续公众宣传教育和指导，设置食品标签以及食品生产行业对含盐加工食品进行改良，5年内使超市的大多数加工食品含盐量降低20%～30%，并将减盐目标推广至餐馆等食品供应行业。2008年英国人均每天食盐摄入量降低了10%。成年人中努力减少饮食中食盐摄入的人群比例由2004年的34%上升至2009年的43%。^[35]

2005年，为了敦促并支持其它国家也采取相似的减盐措施，CASH 发起了“世界盐与健康行动( World Action on Salt and Health，WASH)”，目前已有85个国家455位成员参与。加拿大、法国、美国、瑞士、泰国等国家也逐渐开始在国家水平上开展减盐行动，其人群食盐摄入量也出现明显下降。^[3]

芬兰从20世纪70年代末开始实施减盐系列措施：(1)食品企业通过使用含低钠、高钾镁的矿物盐替代传统钠盐，降低食品中的钠盐含量；(2)出台含盐食品标签法，规定高盐食品必须标注“高盐食品”的警告，如果是低盐食品，可以标注低盐标签；(3)其他措施：消费者健康教育、培训食品从业人员如何减盐、媒体宣传活动等。上述措施使得2002年芬兰人均每天食盐摄入量比1979年降低了25%以上^[36]，同期人群平均舒张压和收缩压均下降了10mmHg，人群中死于脑卒中和缺血性心脏病的人数减少了约75%~80%^[37]。

日本政府于20世纪60年代开始减盐行动，利用10年的时间，通过政策宣传引导、控制加工食品的含盐量、替换高盐调味品以及建设减盐示范餐厅，将食盐摄入量由原来的13.5克 /天减少至12.1克 /天，随着食盐量的降低，成人及儿童血压有效降低，脑卒中发病率减少了80%。^[38]

澳大利亚的A-WASH (The Australian Division of World Action on Salt and Health)借鉴英国经验，于2007年5月推出了“减盐(Drop the salt)”运动。政府部门、食品工业、卫生和消费者组织以及医学专家等各利益相关者对减盐目标达成共识，并制定相关策略^[39]：(1)实现加工食品和服务行业饮食含盐量平均减少25％；(2)提高人们对低盐饮食及其收益的认识；(3)促进食品标签的推广，明确食品含盐量，帮助消费者选择低盐食品。澳大利亚减盐行动虽然起步较晚，但通过借鉴其他发达国家的减盐经验，也取得较好的成果：(1)有20家食品企业承诺开展食品减盐；(2)建立了多种品牌的食物成分监测数据库，以监测减盐行动期间相应食物成分的变化；(3)政府部门、食品企业和消费者在减盐目标上达成共识，并将9类食物的含盐量分级；(4)获得媒体支持，向消费者和利益相关方宣传减盐相关事项。

我国是传统高盐饮食国家。 1982 年、1992 年、2002年三次中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国居民食盐摄入水平一直居高不下。^[40]近年来，食用半成品和各种包装食品在我国居民尤其是城市居民中已经成为普遍现象，居民钠盐摄入量实际上可能被低估。高盐饮食在北方尤其严重。

INTERMAP研究显示，我国75.8%的人群摄入盐来自家庭烹调时加入的食盐。^[41]这与发达国家食盐摄入主要来源于加工食品有较大差异。我国人群的第二大食盐摄入来源于高盐调味品。2011年针对山东省城乡居民食盐摄入水平与来源的研究显示，12.6%的食盐摄入来自酱油，5.96%的食盐摄入来自咸菜。^[42]因此，国外成功的减盐经验在我国的适用性有待考证。我国城市居民的生活方式正在快速改变，越来越多的人群在工作场所等家庭以外的地方就餐，加工食品也越来越多，致使人群尽管知晓高盐饮食不健康但也难以减少摄入。而以食品加工企业和餐饮企业为目标减少食盐的摄入，是世界范围内面临的巨大挑战。

此外，一直以来人们对食盐的错误认识根深蒂固，加剧人群高盐饮食。而北方地区人们高盐饮食的习惯主要来自传统上漫长的冬春两季无蔬菜生产的自然条件，从而被迫食用高盐腌制食品。

尽管面临巨大挑战，但我国也陆续开展了一系列减盐工作，在《中国居民膳食指南2007》之中，推荐多吃蔬菜，少吃高盐食品。2008年，我国《食品营养标签管理规范》要求加工食品营养标签中应包含钠含量。2009年全国高血压日的教育主题为“高血压与盐”。^[43]《中国食物与营养发展纲要(2001—2010年)》鼓励食品业和盐业开发更多低钠产品。“全民健康生活方式”2009年的主题是“减少盐摄入量，保持健康血压”，该活动涉及12个省258个县59%的社区，共4 000万居民参与。

学术领域也开始重视全民减盐策略的研究。2010年12月举办了以“全民减盐与慢病防控”为主题的健康政策圆桌会议，回顾了减盐预防疾病的大量科学依据、中国盐业生产管理现状，并根据国际上的全民减盐成功案例以及国内一些地区的成功案例，结合食品企业的减盐经验以及所面临的困难，对在我国推广全民减盐提出了一系列合理性建议。2011年3月召开了第一届减盐与健康研讨会，论述了减盐和补钾对降低高血压的发病率、减少脑卒中风险、缓解高血压症状的显著作用，介绍了各地减盐行动的有效做法。会议指出，中国的高血压发病率普遍上升，政府应采取有效措施推进减盐行动。2011年9月，组建了“减盐行动工作网络”，协调和分享减盐领域相关研究、实践成果，为减盐产品的设计和评估提供咨询。

一些地区也逐渐探索有效的减盐策略。2008年上海市政府启动盐勺工程，通过市邮政公司和社区向全市600多万家庭免费发放限盐勺，倡导市民养成每人每天6克盐的习惯。派发盐勺后1个月、6个月和1年后的入户调查结果显示：上海市民减盐知识知晓率大幅提升，食盐摄入量由发放前的7.13克/天下降至6.38克/天。^[44]2010 年，上海市启动了减盐行动，通过健康教育进食堂、进学校等措施，全面推广低盐生活健康教育，改变居民的生活习惯，最终达到减盐的目的。2010年北京市启动推广使用低钠盐、预防和控制高血压行动，向餐馆、集体食堂和家庭推广使用低钠盐。市民买一袋400克包装的低钠盐，政府免费加送75克的低钠盐和一把限盐勺，并配送到各食盐批发企业及28家大型连锁超市，确保居民在多数连锁超市都能获得这种低钠盐。^[45]2011年3月，山东省人民政府与原国家卫生部签订了省部联合开展减盐防控高血压项目协议书，在全省范围实施减盐防控高血压行动，并从2011年6月在山东省开展了膳食食盐摄入量、人群减盐知识、态度和行为以及低钠盐相关的调查，拟定了相关的减盐策略和措施。

虽然我国已陆续开展了一些减盐相关的活动，但基本还停留在宣传动员阶段，尚未落实为大范围的行动，更缺乏具体的政策。尤其与国际上发达国家减盐行动相比，我国开展的减盐行动实施力度明显不够。

鉴于全民减盐对我国慢性病防控的巨大作用和良好的成本效益，无论从必要性还是从可行性来看，我国均应当考虑成立“国家全民减盐专项行动”，将减盐工作纳入我国慢性病防控的整体规划中，并有计划有系统地推进。减盐行动不仅需要政府主导，还需要疾控中心和学术机构等专业技术部门的支持，医疗和公共卫生服务机构的参与和宣传，食品生产和销售以及餐饮企业的配合以及非政府组织、媒体、公众的共同参与。政府应从宏观层面协调各利益相关者更好地统一行动目标和策略，出台相关政策并监督食品标签等已有政策的落实，从经费上予以支持，保障减盐相关科学研究、健康教育和健康促进等活动得以在全国范围内长期持续开展。

我国居民摄入盐的主要途径目前仍是家庭烹调用盐，这就决定了我国对全人群进行减盐教育的同时，应以家庭为主，同时重点倾向餐饮行业。在“国家减盐专项行动”下，设立“减盐健康教育和健康促进专项”，政府每年划拨专项经费，充分调动卫生部、教育部、国家广电总局、中宣部等各大部委的协同宣传机制和各自的宣传渠道，开展全方位、立体式的全民教育，同时对家庭主妇、餐饮人员和食品加工人员等人群进行周期性强化教育。从初级预防的角度来看，还应该加强对育龄妇女、孕妇、产妇、年轻夫妇、幼教老师等人群的教育，使其努力减少婴幼儿和少年儿童的钠摄入量，从小养成少吃盐的习惯，做到关口前移，更早地预防慢性病的发生，降低罹患心脑血管疾病等慢性病的风险。

改变我国人群长期形成的高盐饮食文化，重新建立和形成低盐健康饮食文化是减盐行动能否最终取得成功的关键，而餐饮行业发挥至关重要的作用。一方面，政府应出台餐饮业的用盐规范，对餐饮行业提出明确减盐标准，尤其对学校和工作场所的食堂更为重要。另一方面，政府应调动餐饮行业协会和广大厨师的积极性，充分发挥其在饮食文化形成和发展中的作用，及早抛弃传统落后观念，提供不加盐或含盐量低的、更健康的饮食，建立和形成低盐健康饮食新文化。

随着我国城市化进一步推进，食品生产和加工企业的参与将成为控盐工作成功的另一个关键因素。我国已经出台了食物标签政策，要求加工食品标注盐含量以及其它有关营养标识。还应进一步建立加工食品健康标识体系，借鉴英国等地的食品“红绿灯”选择标识，以消费者理解的方式帮助消费者做出低盐加工食品的选择。同时制定并出台各类加工食品盐含量标准，促进食品生产加工企业自觉主动地减少加工食品的食盐添加量。

低钠盐的降压效果已经得到了科学证实，并且我国各地均具备生产低钠盐的能力。鉴于其良好的降压效果、较低的价格、广泛的可覆盖性和可接受性，推广低钠盐应作为我国高血压防治的一个重要公共卫生措施。促进食盐生产企业的改革，使得企业具有营销低钠盐的动力，同时积极鼓励其他非国有企业参与创新，研发生产和销售不同品种的低钠盐满足各类消费者的需求。

为了切实加强慢性病防治，我国于2009年起开始实施国家基本公共卫生服务，其经费保障从人均15元提高到目前的25元。高血压为其中一个服务内容，但目前社区高血压患者接受基本公共卫生服务的比例并不高，高血压的控制率也不是很理想。如果能够通过国家基本公共卫生服务包对参与的高血压患者实施低钠盐价格补贴，使其能够以普通食盐相同的价格购买到低钠盐，不仅吸引社区患者参加基本公共卫生服务，而且还会提高高血压控制率。 假设人群高血压患病率为25%，知晓率为50%，成本测算表明：一个10 000人的社区每年只需投入12 500元，人均1.25元，约占基本公共卫生服务包总费用的5%。未来随着我国基本公共卫生服务包经费增加，这一成本完全可以负担。

为了激励减盐行动的进一步开展，应在减盐行动中多阶段地监测和评估减盐工作开展的情况和取得的成绩，开展人群食盐摄入量监测、加工食品盐含量监测、消费者态度调查等，同时评估策略的实施过程、产出和结果，以激励减盐工作的进一步开展。减盐行动的成功与否，与所有相关人员的重视程度、积极性及行动力度有很大关系。因此，基于客观监测与评估数据，建立各机构相关人员的绩效考核和激励制度，可以很大程度上推进减盐工作的顺利开展。