中国卫生政策研究  2013, Vol. 6 Issue (11): 44-48   PDF (911KB)    
引用本文
杨红燕, 谢萌, 肖益. 经济增长背景下政府与个人卫生支出划分的国际经验与中国现状[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6(11): 44-48.  
YANG Hong-yan, XIE Meng, XIAO Yi. Government-individual health expenditure in the context of economic growth：International experience and the situation in China[J]. Chinese Journal of Health Policy, 2013, 6(11): 44-48.  
经济增长背景下政府与个人卫生支出划分的国际经验与中国现状
杨红燕1, 谢萌1, 肖益2
1. 武汉大学社会保障研究中心 湖北武汉 430072;
2. 中国人民大学公共管理学院 北京 100872
基金项目：国家自然科学基金（71303175）；武汉大学自主科研“中央高校基本科研业务专项资金（20110360）”
作者简介：杨红燕，女（1976年—），副教授，主要研究方向为医疗保障与公共财政。E-mail：yhyhyang@163.com。
摘要：目的：促进我国政府与个人卫生费用支出分担比例的合理化。方法：以世界卫生组织100多个成员国的数据为基础，采用回归分析方法，探寻经济发展水平与卫生支出以及政府与个人卫生支出分担比例的发展规律。结果：从世界范围来看，人均卫生总费用和人均政府卫生支出的需求收入弹性均大于1，人均个人卫生支出的需求收入弹性小于1。2000—2010年，中国人均卫生总费用、人均政府卫生支出的实际值都始终低于回归预测值。结论：“十二五”期间人均财政卫生支出的增长速度应达到10.2%左右，人均个人卫生支出的增长速度应达到7%。
关键词： 政府     个人     卫生费用    
Government-individual health expenditure in the context of economic growth：International experience and the situation in China
YANG Hong-yan1, XIE Meng1, XIAO Yi2
1. The Center for Social Security Studies of Wuhan University, Hubei Wuhan 430072, China;
2. School of Public Administration and Policy, Renmin University of China, Beijing 100872, China
Abstract: Objective:To improve the rational proportion of government-individual health expenditure. Methods:Based on the data from more than 100 WHO member countries, regression method was used to analyse the relationship between economic growth and health expenditure, as well as the ratio between the government and individuals on health expenditure. Results: Income elasticity of demand of total health expenditure and government health expenditure per capital are both more than one, compared to that of personal health expenditure per capital is less than one around the world. From 2000 to 2010, the total health expenditure per capita in China and actual government expenditure per capita on health were lower than the predictive data. Conclusion: The growth rate of government health expenditure and personal health expenditure per capita are supposed to reach at about 10.2% and 7% respectively during the "12th five-year plan".
Key words: Government     Individual     Health expenditure    

由于医疗卫生领域的市场失灵，政府逐渐介入医疗保险领域成为世界各国的普遍做法，财政支持力度也成为影响各国医疗保障制度公平性的重要因素。[1, 2]中国因财政支持力度有限，医疗保险覆盖面窄，医疗卫生服务个人自费比例过高，在2000年世界卫生组织对191个国家卫生筹资和分配公平性的排序中位列倒数第四。[3]随后，看病难、看病贵问题也逐渐引发人们对医疗保险制度的反思。新一轮医改中，政府主导地位得到充分发挥，新农合、城镇居民医保、城镇职工医保等医疗保障制度覆盖面不断扩大，财政的支持力度也有所提高，但中国卫生费用筹资结构中，政府与个人间分担的比例是否有所改善，还不得而知。

目前医疗保险的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费。这四种筹资方式中财政出资的力度逐渐减弱，个人出资的力度逐渐增强。而四种筹资方式的再分配程度与财政出资的比重呈正向关系，一个国家医疗保险的筹资模式一般是上述几种方式的组合，每种筹资方式所占的比重可能存在差异。[4]

但无论采取何种筹资模式，政府与个人间卫生支出的比例分担具有一定的规律性。财政学家瓦格纳认为医疗卫生、教育、社会保障等社会公共服务需求的收入弹性大于1[5, 6]，因此，当一国经济发展、财政收入增长、人均收入增长时，财政支出将随之增长，即财政支出占GDP的比重将逐渐提高，而财政支出中用于医疗卫生、教育、社会保障等公共服务领域的支出也将快速增长。随着经济的不断发展成熟，财政支出的结构会发生变化，财政支出的主要内容将从提供社会基础设施转向提供教育、医疗、社会福利等方面，财政支出中用于此类公共服务的比重必然扩大。[7]因此，医疗保险筹资中政府与个人间的分配比例与经济发展水平有密切关系，经济发展水平越高，政府支出占比越高。

学术界对于经济发展水平与卫生费用支出的关系开展了较多研究，普遍认为经济增长与卫生费用的增长关系密切。[8, 13]有研究认为经济增长通过个人医疗消费水平的增长来影响医疗费用，1978—1998年，中国卫生筹资结构中政府卫生支出和社会卫生支出所占比重不断下降, 城乡居民个人卫生支出所占比重不断上升且已超过50%。[14]也有研究发现医疗费用的增长速度远远高于经济的增长速度，并通过ADF、PP、KPSS等统计检验方法得出医疗费用快速增长的根本原因是医疗价格的变动。[15]有学者利用协整分析和误差修正模型以及Granger 因果关系检验对1978—2004年的中国卫生总费用和GDP时间序列数据的关系进行实证分析发现：我国卫生总费用的增长快于GDP 的增长，并且GDP 增长是导致卫生总费用增长的原因,而卫生总费用增长也会影响到GDP的增长。[16]有专家指出中国卫生总费用结构的不合理必然会阻碍社会经济的发展，并通过建立卫生保健投资与经济增长的回归模型, 对这一结论进行了实证检验。[17]而现有研究中，聚焦于国际与国内医改政策的不同时间节点政府与个人间卫生支出分担比例的对比研究较少。基于此，本文在总结世界各国普遍规律的基础上，对中国2000—2010年政府与个人卫生支出比例的发展变化趋势，及与世界各国普遍规律的契合性做出评价。

1 资料与方法
1.1 资料来源

本研究资料来自于2005—2013年《世界卫生统计》的人均卫生总费用、人均政府卫生支出、人均国民收入等指标。[18]

本文所述的普遍规律基于理论与实践双重标准：(1)符合瓦格纳定律。随着经济的增长与人均GDP、人均收入水平的提高，财政卫生支出增长速度高于财政支出增长速度，高于GDP增长速度。(2)符合世界各国政府与个人卫生支出分担比例与经济增长间关系发展变 化的实践规律。该实践规律通过回归分析而获得，其核心内涵与瓦格纳定律是一致的。

1.2 分析方法

分别以2000年和2010年世界卫生组织159个成员国的数据为基础建立回归方程，探寻经济发展水平与卫生费用支出之间的发展规律，并据此预测中国的卫生费用支出水平。其中，解释变量经济发展水平以人均国民收入(PGNI)指标来表示。被解释变量分别为医疗卫生支出水平、个人卫生支出水平与财政支持力度，三者分别用人均卫生总费用(JPHE)、人均个人卫生支出(PPHE)、人均政府卫生支出(KPGE)来表示。解释变量与被解释变量均取对数，以更好地反映卫生支出的收入弹性。为了检验上述回归结果的稳健性，以2000年、2002年、2004年、2006年、2008年和2010年的面板数据为基础，采用固定效应模型进行回归分析。以2010年为例，回归分析样本共有159个，采用STATA软件进行分析。相关变量描述见表1。

表1 变量描述
2 结果
2.1 基于2000年与2010年数据的静态回归分析结果

各国人均国民收入(PGNI)分别与人均卫生总费用(JPHE)、人均个人卫生支出(PPHE)、人均政府卫生支出 (KPGE)高度相关(表2)。2000年和2010年，

表2 2000年与2010年人均国民收入与人均卫生支出各指标的相关系数

各国人均卫生 总费用、人均政府卫生支出的需求 收入弹性都大于1，人均个人卫生支出的需求收入弹性都小于1(表3)。

表3 2000年与2010年静态回归结果

根据各国数据回归方程对中国进行预测，2000年中国人均卫生总费用与人均政府卫生支出的实际值低于预测值(表4)，人均政府卫生支出低于预测值的幅度更大，表明按照以经济发展水平为基础的卫生费用支出的普遍规律，中国政府卫生支出水平偏低。而人均个人卫生支出的实际值则大大高于预测值，表明中国个人卫生支出水平偏高。2010年，在中国人均卫生总费用、人均政府卫生支出的实际值依然小于预测值的情况下，人均个人卫生支出实际值也小于预测值，但 是人均卫生总费用与人均政府卫生支出的实际值与预测值的 差额均远远大于 2000年(表4)。

表4 2000年与2010年卫生费用预测值、实际值及二者差值(美元)
2.2 基于2000年与2010年比较的动态分析结果

从表4可以看出，2000—2010年，中国人均政府卫生支出实际值的增长速度较快，超过了人均国民收入、人均卫生总费用实际值、人均卫生总费用预测值的增长速度，甚至超过了人均政府卫生支出预测值的增长速度，瓦格纳定律得到了实质性体现。然而，由于中国人均政府卫生支出初始水平过低，2010年人均政府卫生支出实际值仍然小于预测值。进一步分析表明， 2000—2008年，中国人均政府卫生支出实际值的增长速度小于人均国民收入、人均卫生总费用预测值、人均政府卫生支出预测值的增长速度，瓦格纳定律并未得到体现。2008—2010年，由于中国政府卫生支出增速迅猛，才整体上改变了政府卫生支出增速过慢的局面。

2.3 基于面板数据的回归分析结果

各国5年的面板数据固定效应回归结果显示，人均卫生总费用、人均个人卫生支出、人均政府卫生支出三者的需求收入弹性分别为1.079、0.854和1.205(表5)，即政府卫生支出的弹性大于卫生总费用的弹性，二者都大于1，而个人卫生支出的弹性小于1。这一结果与2000年和2010年的截面数据回归分析结果一致，表明瓦格纳定律依然成立，也间接验证了分析结果的稳健性。

表5 面板数据固定效应回归结果

3 讨论
3.1 2000年的静态分析结果与现实一致

2000年，中国城镇只有职工基本医疗保险制度，农村地区传统合作医疗制度衰退导致农村医疗保险几乎处于空白，大量人群没有任何医疗保障制度。因此，2000年的人均卫生总费用中，个人卫生支出实际值大于预测值，政府卫生支出的实际值小于预测值，政府与个人间卫生费用的分配不够公平，从而难以满足居民医疗需求和健康状况的改善。自费筹资模式下，人们主要根据收入的多少来享受医疗服务，收入的不平等必然转化为医疗费用筹资的不平等，导致看病难、看病贵问题的出现。

3.2 2010年的静态与动态分析结果看似意料之外，实则情理之中

21世纪以来，国家采取各种措施解决看病难、看病贵问题。其中，政府用于医疗保障的支出从2000年的211亿元增长到了2010年的2 228亿元。[19, 20]同时，财政加大了对农村和城市基层卫生的支持力度，不断增强基层卫生设施建设和卫生人员培训力度，政府与个人间卫生费用支出的公平性有所改善。[21]2008年卫生服务调查与2003年、1998年卫生服务调查结果相比，城乡居民无医疗保险的比例、两周新发病例未就诊比例和因经济困难需住院而未住院的比例等均有明显下降。[22]这在一定程度上体现了财政卫生支出增加以及医疗保障制度改革取得了明显效果。

在国家大力增加卫生支出、保障制度覆盖面不断扩大、医保筹资水平不断提高的背景下，2010年之所以出现人均卫生总费用和人均政府卫生支出的实际值与预测值存在较大差距，以及人均个人卫生支出实际值略小于预测值的情况，主要与瓦格纳定律有关，即医疗卫生等公共服务的需求收入弹性大于1。在经济迅速增长的情况下，按照各国经验，卫生总费用和政府卫生支出预测值呈现加速增长，远远超过经济增长速度。2000—2010年虽然政府卫生支出增速超过了经济增长速度，占卫生总费用的比重不断加大，但是政府卫生支出初始水平太低，且2000—2008年政府卫生支出增长速度并没有与经济增长速度相匹配。同时，2000—2010年个人卫生支出增长速度也稍滞后于经济发展速度。

4 结论与建议
4.1 结论

2000年中国卫生总费用、政府卫生支出低于按照世界普遍规律确定的、该经济发展水平下应有的卫生支出水平。2010年，二者偏低状况持续，并且与世界一般水平差距拉大。2000年，个人卫生支出严重高于按照世界普遍规律确定的、该经济发展水平下的个人卫生支出水平。2010年，个人卫生支出状况扭转，由过高转向略为偏低。

与世界各国相比，2000年中国的人均卫生总费用水平偏低，主要原因在于人均政府卫生支出水平过低。政府未充分履行其卫生保健的财政责任是中国卫生支出水平滞后于经济发展的主要原因，而个人却承担了超前于经济发展水平的过重的医疗卫生支出份额。2010年，相对于经济发展水平而言，中国的政府卫生支出和个人卫生支出普遍较低，二者综合导致中国的卫生总费用水平较低。

4.2 建议
4.2.1 合理规划政府卫生投入总额与发展趋势

为满足瓦格纳定律的要求，政府卫生支出的增长速度应高于卫生总费用的增长速度，后者又应高于经济增长速度。具体而言，在我国经济保持多年持续高速增长的背景下，应以新医改为契机，综合考虑世界的普遍规律与中国国情，以经济增长的趋势预测为基础，科学测算政府卫生投入费用总额与发展趋势。从2000—2010年的经验来看，当年均经济增长速度为12.609%时，人均财政卫生支出年均增长16.779%才能保证卫生支出增长速度与各国规律一致。以此类推，按照“十二五”期间经济增长速度年均7%来算，人均财政卫生支出的增长速度应达到9.2%以上才能符合各国的普遍规律。如果考虑到基期政府卫生投入的历史欠账，则增长速度要进一步提高1%以上。因此，“十二五”以后，应保持政府卫生投入的平稳、有序增长，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重，有效减轻居民医疗卫生费用负担。

4.2.2 积极引导个人卫生支出

按照瓦格纳定律，随着经济发展水平的提高，与政府卫生支出相比，个人卫生支出所占比重虽然有所下降，但个人卫生支出的绝对水平却是在不断增长。从2000—2010年的经验来看，当经济增长速度为年均12.609%时，人均个人卫生支出年均增长12.605%才能使卫生支出增长速度与各国规律一致。以此类推，按照“十二五”期间经济增长速度年均7%来算，人均个人卫生支出的增长速度应达到7%才能符合各国的普遍规律。针对我国个人卫生支出水平偏低的情况，可以通过加强健康教育，提高居民医疗保险和健康投资意识。一是稳步提高城乡个人医疗保险支出，增强城乡基本医疗保险制度的保障水平和对于疾病风险的保障力度；二是鼓励个人参加商业医疗保险等补充医疗保险，并配合新医改的推进，逐步拉开营利性与非营利性医疗机构，基本医疗与特需医疗的收费差距，使个人更高水平的健康需求得到更好的满足。

参考文献
[1]中国改革发展研究院.基本公共服务与中国人类发展[M].北京: 中国经济出版社, 2008.
[2]饶克勤. 国际医疗卫生体制改革与中国[M]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2007.
[3]World health organization. World health report[R]. 2000.
[4]张晓, 曹乾. 医疗保障筹资:欧洲的选择[M]. 北京: 中国劳动社会保障出版社, 2009.
[5]马斯格雷夫. 比较财政分析[M].上海: 上海人民出版社, 1996.
[6]哈维·罗森. 财政学[M].8版.北京: 中国人民大学出版社, 2009.
[7]吴俊培. 现代财政理论与实践[M].北京: 经济科学出版社, 2005.
[8]陈共, 王俊. 论财政与公共卫生[M].北京: 中国人民大学出版社, 2007.
[9]财政部社会保障司课题组.社会保障支出水平的国际比较[J].财政研究, 2007(10): 36-42.
[10]杨红燕, 胡宏伟. 政府财政与全民医保: 基于国际比较的中国考察[J]. 中央财经大学学报, 2008(10): 12-18.
[11]经济合作与发展组织. 中国公共支出面临的挑战[M]. 北京: 清华大学出版社, 2006.
[12]Grand L J. The distribution of public expenditure: the case of health care[J]. Economics, 1978, 45(78): 57-74.
[13]Zona A B, Muysken J. Health and endogenous growth[J]. Journal of Health Economics, 2001, 20(2):169-185.
[14]赵郁馨, 高广颖, 杜乐勋. 中国卫生总费用发展变化趋势及其影响因素[J]. 卫生经济研究, 2000(1): 7-9.
[15]何平平. 经济增长、人口老龄化与医疗费用增长-中国数据的计量分析[J]. 财经理论与实践, 2006(3): 92-93.
[16]侯文, 任苒. 中国卫生总费用与GDP 协整和引导关系的实证分析[J].辽宁师范大学学报, 2008(3):13-14.
[17]谭永生. 中国卫生总费用存在的结构问题及其对经济增长的影响[J]. 卫生经济研究, 2005(6): 9-11.
[18] WHO. World Health Statistics[EB/OL].[2013-10-20]. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/en/index.html.
[19]《中国财政年鉴》编委会. 中国财政年鉴2011[Z]. 2011.
[20]王军: 3年财政新增11342亿投入医改 比预期多投2842亿[EB/OL].http://gb.cri.cn/27824/2011/03/09/145s3178812.htm.
[21]卫生部. 2010中国卫生统计年鉴[Z].北京: 中国协和医科大学出版社, 2010
[22]卫生部卫生信息统计中心. 2008年第四次国家卫生服务调查[R]. 北京, 2008.
[ 收稿日期：2013-4-4 修回日期： 2013-11-7]
(编辑  赵晓娟)