, 蒋艳, 赵丽颖, 周宇琼, 房耘耘
, JIANG Yan, ZHAO Li-ying, ZHOU Yu-qiong, FANG Yun-yun
卫生总费用是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内(通常指一年)，全社会在医疗卫生服务上所消耗的资金总额。[1]卫生费用核算结果及其基础数据，不仅为政府调整和制定卫生经济政策提供宏观经济信息，同时也是评价社会对健康重视程度，分析卫生保健体制公平与效率的重要依据。[2]卫生总费用时间序列数据是各级政府制定科学有效、公平合理的卫生政策不可缺少的客观依据，而各项政策的执行都会对卫生总费用的筹资来源、机构流向和实际使用效果产生重要影响。卫生总费用的核算结果能够敏感地反映各项卫生政策的合理性和公平性。[3]
2009年，北京市政府根据国家医改方案着手制定相关医改政策。2010年，北京市医改相关工作全面推开。三年来，北京市医疗保障制度实现城乡居民全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全面推进，公共卫生服务体系进一步完善，基本公共卫生服务项目全部免费向城乡居民提供。[3]本研究分析了医改三年北京市卫生总费用的筹资水平、构成、变化趋势及总费用对北京市医改政策的反映情况等。
数据来源于北京市卫生总费用核算研究结果。卫生费用核算的原始数据主要依据现有卫生统计信息系统和社会经济统计资料，包括《卫生财务年报资料》、《卫生统计年报资料》、《社会经济统计年鉴》和《劳动统计年鉴》等。
利用筹资来源法核算卫生总费用，利用卫生费用评价方法进行数据分析，部分重点评价指标如下：
可比价格=卫生总费用当年价格/GDP价格指数
卫生消费弹性系数=卫生总费用增长速度/GDP增长速度
居民实际负担衡量指标：人均个人现金卫生支出/人均消费性支出(人均生活消费支出)
居民实际支付能力衡量指标：人均个人现金卫生支出/人均可支配收入(人均纯收入)
卫生总费用筹资总额反映了全社会卫生投入的水平，2009—2011年北京市卫生总费用筹资来源法总额从689.60亿元增长到977.26亿元，按可比价格计算年平均增长速度为12.42%(表1)。
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表1 2009—2011年北京市卫生总费用来源法总额及变化 |
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表2 2009—2011年北京市卫生筹资总额变化趋势对比(亿元) |
北京市卫生总费用筹资中，政府、社会、个人卫生支出的绝对值都呈上升趋势。2009—2011年，医改三年期间，政府卫生支出从201.14亿元增长到275.48亿元，社会卫生支出从296.25亿元增长到453.16亿元，个人卫生支出从192.21亿元增长到248.62亿元。按可比价格算，政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出年均增长速度分别为10.51%、16.79%和7.40%(表3)。
从政府、社会、个人卫生支出占总费用的构成来看，2010年个人现金卫生支出占总费用的比重降至最低值24.89%，政府卫生支出占总费用比重为三年最低值27.84%，同一年，社会卫生支出占卫生总费用的比重达到最高值47.27%。医改三年期间，社会卫生支出占比均超过40%，且增长明显，成为占比最高的筹资来源；政府卫生支出占总费用比重虽然变化幅度不大，但始终高于个人现金卫生支出，发挥了政府在卫生事业发展中的重要作用。个人现金卫生支出所占比重基本呈下降趋势，成为比重最低的筹资来源(表3)。总体来看，政府对卫生事业的投入呈上升趋势，社会保障力度逐步加强，北京市居民看病就医的个人自付比重逐步减少。
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表3 2009—2011年北京市卫生总费用筹资额及构成(亿元，%) |
北京市人均卫生总费用呈增长趋势，按可比价格，2009—2011年，年均增长速度为4.82%，其中人均政府卫生支出、人均社会卫生支出和人均个人现金卫生支出的年均增长速度分别为3.05%、8.90%和0.14%(表4)。
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表4 2009—2011年北京市人均卫生总费用(元) |
2009—2011年，按当年价格，北京市人均卫生总费用水平高于上海、天津和全国；其年均增速为11.00%，高于上海(7.68%)和天津(8.70%)，但低于全国水平(17.26%)。北京市人均卫生费用增长速度低于卫生总费用增长速度，表明人口增长较快[5]，拉低了人均卫生总费用的增长速度(表5)。
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表5 2009—2011年北京市与全国和部分地区人均卫生总费用比较(元) |
2009—2011年，北京市卫生总费用占GDP的比重稳步上升，从5.67%增至6.01%。医改三年，北京市卫生总费用占GDP的比重均高于全国的平均水平，也高于天津和上海的水平(表6)。
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表6 2009—2011年北京市卫生总费用占GDP的比重变化趋势对比(%) |
医改三年，北京市和全国的卫生消费弹性系数波动都较大。2010年和2011年北京市卫生消费弹性系数分别为1.19和1.56，均大于1，表明这两年北京市卫生总费用增长速度快于GDP增长速度，而2009年卫生总费用增长要慢于GDP的增长；全国则是2009年和2011年卫生总费用的增长要快于GDP的增长，而2010年全国卫生总费用增长要慢于GDP的增长(表7)。
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表7 2009—2011年北京市卫生消费弹性系数比较 |
总体来看，2009—2011年，北京市城乡居民个人现金卫生支出占可支配收入(纯收入)与占消费性支出的比重变化比较一致，均呈下降趋势。四个指标均在2010年达到最低值，但在2011年受医保实时结算等医改惠民政策刺激，医疗消费需求增大的影响，略有回升，但仍低于2009年水平，总体而言，北京市城乡居民的实际就医负担呈下降趋势，但农村居民就医负担高于城镇居民(表8)。
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表8 2009—2011年人均个人现金卫生支出占人均可支配收入和人均消费性支出比重(%) |
2009—2011年，北京市政府卫生支出占地方公共财政预算支出的百分比、政府卫生支出占卫生总费用的百分比以及政府卫生支出占GDP的百分比三个评价政府卫生支出的指标变化趋势基本一致，2010年相比2009年有所下降，2011年逐步回升。其中，2011年政府卫生支出占地方公共财政预算支出的百分比、政府卫生支出占GDP的百分比两个指标均比2009年有所提高，仅政府卫生支出占卫生总费用的百分比略有下降。2011年，政府卫生投入增长幅度超过地方公共财政预算支出增长幅度，财政的支持力度加大(表9)。
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表9 2009—2011年北京市卫生总费用政府卫生支出 |
2009—2011年，北京市社会医疗保障经费年均增长速度为19.36%，其中城乡医疗救助经费的增长速度最快，达38.12%，其次为城镇职工基本医疗保险经费，年均增长速度为26.11%。2011年与2009年相比，社会医疗保障经费占卫生总费用比重增长5.44个百分点。从构成来看，城镇职工基本医疗保险经费所占比重最大，且增长较快，是对社会医疗保障筹资增长的主要贡献(表10)。
新医改政策要求逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生支出负担有效减轻，逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，政府投入重点用于支持基本医疗保障制度建设。[6]
医改三年，北京市政府卫生支出和社会卫生支出都有较大幅度的增长，年均增长速度分别为10.51%和16.79%，而个人现金卫生支出增长缓慢，使得个人现金卫生支出所占比重下降了2.43个百分点。总体来看，医改三年，北京市卫生总费用总量持续增长，政府对卫生事业的投入呈增加的趋势，社会保障力度逐步加强，北京市居民看病就医的个人自付比重逐步减少。个人现金卫生支出占比在2011年有小幅回升，提示北京“无假日门诊”、“预约挂号”、“医保实时报销”等医改惠民政策[7]，在一定程度上刺激了居民医疗服务需求的释放。
北京市政府卫生支出年均增速快于地方公共财政预算支出和GDP的年均增速，占地方公共财政预算支出和GDP的比重也呈上升趋势，说明政府对卫生的投入力度加大，承担了更多责任。
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表10 2009—2011年北京市社会医疗保障经费及构成 |
社会医疗保障经费体现了社会医疗保障对卫生的投入力度。[8]医改三年，北京市社会医疗保障范围不断扩大，实现了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助体系的全面覆盖。[9]2009—2011年，北京市社会医疗保障经费从294.40亿元增长至470.31亿元，年均增长速度为19.36%，社会医疗保障经费占卫生总费用比重也呈上升趋势。
医改三年，北京市人均个人现金卫生支出年均增长0.14%，远低于人均政府卫生支出(3.05%)和社会卫生支出(8.90%)；个人现金卫生支出占卫生总费用的比重由27.87%降至25.44%，下降2.43个百分点；城(乡)居民人均个人现金卫生支出占人均可支配收入(人均纯收入)的比重和人均个人现金卫生支出占人均消费性支出(人均生活消费支出)的比重是评价城乡居民个人实际就医负担的指标。[10]城乡居民个人现金卫生支出占可支配收入(纯收入)、以及占消费性支出的比重均呈下降趋势。以上指标的变化提示，北京市卫生筹资越来越少依靠居民个人现金支付，城乡居民的实际就医负担下降，但值得注意的是农村居民的个人就医负担要高于城镇居民就医负担，城乡居民就医负担差异较明显。
随着北京市医改政策的实施，距离全民医保的目标越来越近，北京市卫生筹资中社会保障收入部分在经历高速发展期之后，即将步入稳定增长期，并且还将可能因参保人群老龄化而增加筹资的难度[11]，北京市卫生筹资总额的增长将更多依赖于政府卫生投入的增长。同时，随着医改工作中各项便民措施的推出，可能有更多的潜在就医需求被激发出来，个人现金卫生支出还将可能出现持续性的政策性增长，若想保持个人现金卫生支出所占比重的下降趋势，政府卫生支出和社会卫生支出两部分必须保持更快的增长势头。因此，政府应扩大卫生筹资的渠道，在满足居民医疗需求的同时减轻财政负担，同时，还应提高筹资和保障水平，促进基层首诊、推进分级医疗，加强对医药费用的监测控制。
鉴于北京市城乡居民就医负担差距明显，且逐年加大，建议深入开展调查研究，深度挖掘北京市农村居民就医负担较重的原因，找出问题，提出相应的政策建议。
致谢
感谢北京市卫生局财务处对“北京市卫生总费用研究”工作的大力支持，感谢北京市卫生总费用核算协作组各单位相关人员对研究工作的参与和配合，感谢卫生部卫生发展研究中心卫生费用核算与政策研究室的专家对本研究工作的指导和帮助。
| [1] | 程晓明, 罗五金, 刘国祥. 卫生经济学[M].北京: 人民卫生出版社, 2012. |
| [2] | 于德志. 我国卫生总费用变化趋势与深化医改政策建议[J]. 卫生经济研究, 2009(8): 5-8. |
| [3] | 赵郁馨, 谢小平, 翟铁民, 等. 2008 年中国卫生总费用与卫生筹资战略[J]. 中国卫生经济, 2010, 29(3): 18-22. |
| [4] | 北京市卫生局. 北京市卫生系统医改总结和下一步思路工作[Z]. 北京, 2012. |
| [5] | 北京市统计局 国家统计局北京调查总队.2012北京统计年鉴[Z]. 北京, 2012. |
| [6] | 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z]. 2009. |
| [7] | 珠林, 张海鸥. 北京医改又一波——北京医改吹响攻坚集结号[J]. 中国卫生, 2012 (7): 70-72. |
| [8] | 卫生部卫生发展研究中心. 中国卫生总费用研究报告[R]. 北京, 2012. |
| [9] | 代丽丽. 北京医保实现全覆盖 失业人员7月起纳入医保[ EB/OL].(2011-07-13)[2013-10-11]. http://www.Chinanews.com/jk/2011/07-13/3179469.Shtml |
| [10] | 江启成, 李亚青, 汤质如. 安徽省卫生总费用筹资来源测算结果分析[J]. 中国卫生经济, 2001, 10(20): 13-17. |
| [11] | 徐丽. 老龄化趋势给医保基金带来的挑战及对策分析[J]. 经济问题探索, 2005(12): 56-60. |
(编辑 赵晓娟)