, 武宁
, WU Ning
新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)运行十年，使我国农村居民的健康保障水平发生了根本性转变，对在全国范围内达到医疗保障全民覆盖的发展目标发挥了关键性作用。新农合对减轻农民疾病经济负担、促进农民健康水平的提高发挥了重要作用。[1, 5]
根据第四次国家卫生服务调查数据，2008年，参合人口中有80.2%的住院病人住院费用得到了补偿，住院费用的补偿比例为26.6%[6]，2012年住院费用的实际补偿比例达到55％[7]，新农合对缓解农村家庭“因病致贫、因病返贫”问题发挥了重要作用。
提高医疗服务利用水平是新农合提高农民健康水平的一个主要渠道。2003—2008年，调查地区农村居民住院率由3.4%增加到6.8%，提高了一倍，这表明参合农民的住院需求呈现强烈释放状态。同期，调查地区农村居民两周患病未就诊比例则由45.8%下降为37.8%，下降了8个百分点，表明农民门诊服务利用水平也有一定的提高。[6]有学者利用中国老年健康影响因素跟踪调查的最新数据对新农合绩效进行分析后认为，加入新农合后，参合农民患病后发生的医疗支出概率和得到医院救治的概率 分别提高了23%~26%和6%~8%，医疗服务利用率的提高成为新农合影响参合者健康水平的重要渠道，由此使得参合农民的健康水平提升了3%~5%。[8]
新农合不仅取得了显著的经济效应和健康效应，其更重要的意义在于，它是实践科学发展观、建设和谐社会和全面实现小康社会的重要推动力，彰显出积极的政治效应。
2003年以前，我国农村居民几乎没有任何医疗保险，看病就医主要是自费。城乡医疗保障水平存在显著差距，1998年和2003年城市居民医疗自费比例为44.1%和44.8%，而农村居民同期医疗自费比例为87.3%和79.0%，在广大农村，因病致贫和因病返贫的现象普遍存在，尤其是在边远和贫困地区。[6]城乡之间在医疗保障方面存在着严重的不公平。21世纪以来，中央政府以科学发展观为指导，以构建和谐社会为目标，注重保障和改善民生，政府开始致力于农村医疗保障体系的重建。2002年，中共中央、国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，拉开了加强农村卫生建设的序幕。2003年，政府再次制订了建立新农合制度的政策，当年新农合试点覆盖了333个县、1.07亿农业人口。在中央政府的大力推动下，新农合制度建设开始引起各级政府的高度重视，并得以快速推广，覆盖率逐年提高。2008年，新农合制度提前两年实现了全覆盖，当年参合率达到93.0%。新农合制度实现了“广覆盖”的阶段性目标，2012年，新农合参合率达98.3%。[1]
新型农村合作医疗制度体现了政府切实解决农民问题的决心，体现了政府对农民医疗保障的深切关注，政府财政补助逐年大幅提高。2012年新农合人均筹资标准达到308.5元，其中政府财政补助为240元，占77.80%。在这个基础上，2013年将补助标准提高到280元。截至2012年底，中央财政补助达到1 489.14亿元。[9]
随着筹资水平的提高，新农合报销范围也逐步扩大，既保大病也兼顾小病，受益面不断扩大，参合农民的受益程度不断提高，新农合当年补偿受益人次数由2011年的13.15亿人次提高到2012年的17.45亿人次。同时，实际补偿比不断提高，2012年，报销范围内住院报销比例达到75%左右，实际补偿比提高到55%左右(表1)。[7]新型农村合作医疗制度建设和各项管理工作在探索中规范性、科学性和有效性大大增强，使参合农民从新农合制度得到实惠，提升了广大农民对政府的信心。
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表1 新农合筹资水平与住院补偿比例 |
根据人力资本理论，人力资本对经济发展有较强的推动作用。经济学家将人力资本和技术进步相结合，将其视为经济发展的永动机。健康被看作是人力资本的组成部分，是经济发展的推动力量，实证研究也发现健康状况对经济发展具有促进作用。[10]特别是经济全球化背景下，劳动者的整体健康状况，不仅成为吸引物资资本投资的重要因素，还决定着国家和地区的竞争力。这一切，赋予健康投资更大的外部性，投资健康理论已深入人心。可以说，投资于健康不仅能够增强全体劳动者的基本能力从而减少贫困，还因人力资源的普遍发展而带来经济的持续增长。新农合制度能够释放农村居民对于健康的需求，在一定程度上促进农村居民健康状况，增加劳动能力，进而促进农村经济的发展。
新农合的覆盖面不断扩大，保障能力不断增强，越来越多的农民受益，农村卫生改革发展得到全面推进的实践，证明了“新农合制度符合我国国情，符合农村经济发展水平，是利国利民的制度”。[11]
社会主义新农村建设对于发展农村、繁荣农业、幸福农民具有重要的战略意义。新农村建设包括方方面面，其中社会建设主要指在加大公共财政对农村公共事业投入的基础上，进一步发展农村的义务教育和职业教育，加强农村医疗卫生体系建设，建立和完善农村社会保障制度，以期实现农村幼有所教、老有所养、病有所医的愿望。在我国城乡、区域间经济发展不平衡的社会现实下，国家改善农村地区和
贫困地区的医疗保障水平，可以缩小城乡、地区间国家福利差距，可以强化扶贫开发效果。这正如1993年世界发展报告《投资于健康》提出的观点“投资于穷人的健康，是一种既有经济效益，又在政治上可行的战略”。[12]可以说，新农合制度投资于健康，实为推动社会主义新农村建设。
科学发展观，第一要义是发展，核心是以人为本。新农合制度以保障农民健康权力为核心，致力于推动农村社会全面发展。新农合制度的建立与完善过程中，遵循农村医疗卫生发展规律，努力提高新农合补偿水平和服务水平，并始终以农民的根本利益为出发点和落脚点，达到了保障和改善民生的目标，实践了以人为本的理念。
进入21世纪后，国内外社会环境的深刻变化，促使我国开启了新的发展模式，强调构建和谐社会。《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》指出，加大财政公共卫生投入，完善公共卫生基础建设，增强公共卫生服务能力，提高人民健康水平，是构建社会主义和谐社会的一项重要内容。[16]十六届六中全会明确提出了大力发展医疗卫生事业，保障公共卫生安全，不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高全民族的健康水平，是中国政府构建社会主义和谐社会的重要任务。中共十七大提出了“病有所医”的民生建设发展方向，十八大提出健康是人的全面发展的必然要求。这都说明，改善农村的公共服务符合建设和谐社会的目标。
新农合制度的实施对于基层稳定有突出作用。一是有利于密切干群关系。新农合工作得到了各级政府高度重视，乡村干部深入农民家中，帮助和引导农民了解和参加新农合。大多数被访问者认为新农合是一个好的制度安排，一定程度上减少了农民的就医障碍，提高了农民的医疗服务可及性。[17]二是消除了一些不稳定因素。新农合提高了农民健康，解决了农民的后顾之忧，将很多可能由就医或疾病引起的矛盾化解在了萌芽状态。稳定的环境是经济发 展、社会进步的基本前提，新农合制度扎根农村基层，有力地推动了农村地区社会主义和谐社会的构建。
新农合这种公共产品或公共服务的提供，既依赖于一个国家或地区的经济能力，又取决于特定社会的文化传统和决策集团的政治意愿。政府致力于新农合制度的发展和完善，既克服了公共物品或准公共物品市场失灵问题，又表达了政府保障和改善民生的政治意愿，体现了政府良治。这种政府良治，体现在新农合制度的顶层设计、新农合制度的不断创新、新农合工作中的执行能力上 ，并最终使新农合制度具有可持续发展的制度基础。
有研究表明，在筹资的累进性方面，社会保障制度国家的卫生系统筹资略呈累退性，而税收体制国家的卫生系统筹资略呈累进性。[18]新农合制度属于社会保障制度模式，且其筹资采用定额筹资方法，具有明显的累退性，理论上而言，其筹资公平性较差。但新农合制度个人缴纳参合费用水平较低，特别是2010年后超过80%的筹资金额是由各级政府分担，个人缴纳占农民人均纯收入比例非常低，近年来均维持在0.5%的水平(表2)，因此对参合公平性的影响很微弱。此外，我国大部分地区实现了医疗救助制度和新农合制度的有效衔接，医疗救助制度为弱势群体交纳参合费用，降低了弱势群体参合的经济负担。五保户和贫困户的参合率接近于全体参合人群的参合率，体现了弱势群体在新农合筹资方面具有公平性。
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表2 2004—2011年全国新农合基金支出相关指标(%) |
阶梯式的渐进制度变迁模型认为，我国的制度改革是在中央政府、地方政府和微观主体之间的三方博弈中渐进过渡，三个主体在供给主导型、中间扩散型和需求诱致型的制度变迁阶段分别扮演着不同的角色，从而使制度变迁呈现阶梯式渐进过渡特征。[19]新农合制度建设体现出了这种阶段性演进。如图1所示，假设理想的制度变迁是一条平滑的直线，新农合制度建设将呈现阶梯式曲线发展轨迹。
| 图1 新农合阶梯式的渐进制度变迁模型示意图 |
在供给主导型制度变迁阶段，中央政府为了避免不确定性风险，委托和授权地方政府进行新农合试点改革。此阶段，知识积累加快，新农合制度建设进程加速并在此阶段最后时期完成一次小幅度跳跃，试点经验得以推广，新农合在全国范围内建立起来。2002—2008年，新农合制度处于供给主导型制度变迁阶段。但由于地方政府和微观主体的制度创新能力受到约束，知识积累速度较理想制度变迁情况慢，制度变迁阻力重重。地方政府出于对政绩的考虑，会自主地推行制度创新，制度建设内容得以丰富，加速了中央政府对新农合认知的积累，制度建设速度达到极限，并将在此阶段最后时期完成第二次跳跃，新农合制度得到巩固完善。新农合制度建设最终将进入需求诱致型制度变迁阶段，微观主体的分散特性及其对集体行为代言人的期望，促使微观主体和地方政府之间进行合作博弈。地方政府成为他们集体行动的代言人后，就使微观主体有了反映其制度创新需求的渠道，影响到中央政府的制度供给意愿和能力，从而弱化了制度创新的约束条件，制度变迁保持连续性，并具有帕累托改进效率。目前，新农合制度处于由中间扩散型阶段向需求诱致型阶段过渡时期。
根据制度变迁理论，制度变迁分为强制性制度变迁和诱致性制度变迁。新农合制度在建立初期，制度变迁属于强制性制度变迁，政府主导新农合制度建设方向。随着新农合不断完善，制度变迁将过渡为诱致性制度变迁，新农合制度变迁将由农民的需求引致，可以保证制度持续性发展。
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(编辑 薛 云)