, 刘强, 芦炜
, LIU Qiang, LU Wei
随着我国医疗卫生事业的改革和发展，医疗联合体制度在实践中不断探索与改革，各时期医疗联合体制度的政策目标和作用不尽相同。自20世纪80年代开展以来，经历了以技术帮扶为目标的协作组织、以做大做强为目标的医疗集团等医疗联合体的组织模式。[1]随着疾病谱和医学模式的转变，20世纪90年代强调“做大做强、走向高精尖”的医院联盟已经不能适应社会对卫生资源需求的变化，同时由于没有构建有效的协同服务和利益导向机制，缺乏持久的发展动力，因而在行政外力减弱后，导致医院联盟走向松散，逐渐淡出。在新医改建立一个有序、有效的新型医疗服务体系，实现“定点医疗、社区首诊、双向转诊、分级就诊、防治结合”的政策导向下，需要对医疗联合体的内在协作机制进行新的探索。
国际经验表明，在医疗卫生体制改革中，一个完善的医疗制度的建立必然依赖于一个有序、有效的服务体系，“有序”即必须要实现社区首诊、分级医疗、逐级转诊，“有效”即要实现防治结合和费用控制。强调医疗服务的有序性可以减少无序就医所造成的过度医疗和资源浪费，提高有限医疗资源的配置绩效和使用效率。而面对疾病谱和医学模式的转变[2]，以及医疗费用的快速增长和医保支付压力增大的现实挑战，防治结合和费用控制也是两个重要的政策目标。
目前我国有序、有效的医疗服务体系尚未建立。有研究认为这种有序、有效的服务体系是存在的，其特征的典型表现就是过去的三级医疗网络。[3]但是，三级医疗网络并不是一种真正有序、有效的医疗服务体系，而是按照居民的身份属性强制性行政分配的一种不公平的医疗分配制度，即省级单位定点在省级医院、市级单位定点在市级医院、区级单位定点在区级医院。所以，随着医改的实施，更加强调社会公平和平等权利，很多地区实施了医保“一卡通”制度，患者可以随意选择医疗机构自由就医，以保障每一个参保居民获得自由选择的权利进而公平的享有医疗服务权益。但是这一改革的实行也使得过去尚未显露的有序、有效服务体系缺乏的问题逐渐显现。
这一问题的突显，导致了医疗资源利用效率低下。根据对上海市2家三级医院的9位专家访谈的结果，每位专家一天都要接诊百余位患者，甚至有专家日门诊量达到了近200人，其中很大一部分是看常见病和多发病。专家是一种稀缺资源，这种利用效率的低下导致专家服务大量是无效的。同时，因为专家门诊一号难求，患者花了大量的时间、精力甚至金钱前来就诊，即使疾病简单、病情轻微，也要进行检查和开药，导致了有限医疗资源的浪费。 新医改以来一直强调加强基层卫生体系建设，试图解决这一问题，但是没有取得明显效果。如表1所示，虽然基层医疗机构的诊疗人次数在逐年增长，但是二、三级医院的增长速度却更快。
 | 表1 2005—2012年不同级别医院诊疗人次数(亿人次) |
究其原因，由于当前有序、有效的服务体系没有建立起来，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率和浪费，导致“看病难、看病贵”问题日益严重，因此，建立一个有序、有效的医疗服务体系是当务之急。中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》也指出，要加快建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。在新医改背景下，明确构建有序、有效服务体系的目标理念、探索可行的实施路径成为一个重要问题。
建立一个有序、有效的服务体系有三条实施路径：一是依靠行政化手段强制规定和强制实施，二是依靠医保报销比例的累进政策实现利益性诱导，三是通过权益交换的方式自发形成。
基于中国现实，第一和第二种方法行不通。具体来看，在当前社会基础和接受条件尚未成熟的背景下，如果采取行政化强制手段，容易引发公众不满、影响社会稳定。有统计表明，上海推行医疗联合体之初近七成市民不赞成，其中有近五成市民认为医联体会使自己失去选择医院的自由。[4]而在社区卫生服务中心、二、三级医院实行医保报销比例累进增加，也很难起到激励效果。目前，我国职工医保的统筹基金报销比例为73％左右，大部分省市对于不同等级医院的医保报销比例都已设计了累进方法[5]，但此举未能很好的引导患者下沉社区。如果将该项政策效果不显著归因为当前设置的二、三级医院和社区卫生服务中心之间报销比例差别不大，那么基于福利刚性原则不可轻易降低二、三级医院的报销比例，而继续提高社区卫生服务中心保障水平的空间也有限，此政策也是难以发挥作用。
因此，探索建立有序、有效的医疗服务体系，必须依靠第三条路径，即通过权益交换的方式探索一种自发、可持续的实施路径。既称作权益交换，就是要予百姓实惠以换回他们手中的就诊自由选择权。这种权益交换的方式重点是，要建立一种患者“用脚投票”的自由选择机制，通过向居民提供有价值的服务，让患者享受到新型就医通路中的优质、便捷、个性化、针对性的医疗服务，变无序就医为下沉社区、逐级转诊，进而建立一个有序、有效的医疗服务体系。这种权益交换的方式没有剥夺患者的自由就诊权，而是基于提升服务价值的理念引导患者自发形成，因此是安全、可行、可持续的。
实现这种权益交换，关键是提供有价值的医疗服务。通过为社区居民固定的服务人群提供针对性、有效性和个性化的服务，可以提升服务的价值，这种服务价值和效用的提高会增强社区居民的依从性和依赖性，建立起长期稳定的医患关系，从而引导形成事实上的社区首诊、双向转诊和分级诊疗，进而实现定点医疗、有序就医。居民接受社区首诊和定点诊疗有助于社区卫生服务中心在基本医疗之外开展预防保健、慢病防治、康复护理等防治结合的健康管理工作，这种综合性、个性化的健康服务有助于改善居民的健康状况、提高健康水平。同时实现患者的有序就医可以减少高端医疗服务的过度消费，居民下沉社区后也可以降低医疗费用的支出。这种有利于居民健康水平提高、医疗费用降低的卫生服务，又会进一步提升服务价值，使这种有价值的医疗服务与建立有序、有效医疗服务体系的政策目标之间形成正向反馈和良性循环，促使更多居民选择交换手中的自由就医权，促进有序、有效医疗服务体系的建立(图1)。
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图1 通过有价值的服务实现政策目标的逻辑示意图 |
有价值的医疗服务能否提供、权益交换能否实现依赖于医疗联合体的实施。医疗联合体内部开展的协同服务主要包括双向转诊、资源共享、技术支持、人才培养等内容，协同服务的开展对于实现权益交换具有重要作用与意义(图2)。
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图2 开展医疗联合体协同服务对建立有序、有效医疗服务体系的作用 |
促进权益交换的有价值的医疗服务不是“为政府而做”的服务，而是以满足居民需求为出发点，“为居民而做”的服务。有价值服务对患者产生的吸引力可以分为两部分，一部分是来自于社区卫生服务中心所提供的推力，即家庭医生服务给患者带来的吸引力，从而将辖区居民圈在医疗联合体内部；另一部分是二、三级医院的高水平医务人员给患者带来的拉力，签约之后患者就有机会获得二三级医院提供的便捷、有效的服务，会对患者产生极大的拉力。
因此有价值的医疗服务主要包括两方面，一是由社区卫生服务中心家庭医生提供的包括居民的基本医疗、预防保健、慢病管理和康复护理等家庭医生签约服务，二是由医疗联合体提供的优质、便捷的双向转诊服务。
在当前医疗专业人员分配不均的情况下，居民总是会倾向于选择二、三级医院优质的医疗资源，只有建立医疗联合体内便捷、优质的双向转诊通道，才可以满足患者享受优质医疗资源服务的需求，真正成为有价值的服务。因此家庭医生通过和辖区内固定的服务人群签订服务协议，在医疗联合体内开展的双向转诊、分级诊疗服务是权益交换中有价值的医疗服务的一个重要组成部分。
有价值的医疗服务由家庭医生提供的推力作用通过近年来实施社区卫生服务改革得到了快速提升。随着社区卫生服务体系建设的深化，为应对医学模式转变和人口老龄化的挑战，以及满足居民的实际医疗需求，家庭责任医生的服务技能和核心由传统的专科服务向全科服务转变。家庭责任医生的职责主要在于为社区居民提供基本医疗、公共卫生以及与健康相关的预防保健、慢病管理和康复护理等健康管理服务，社区卫生服务的功能和家庭医生有价值服务的内容得到了确认和明晰。
但随着功能定位的进一步明确，家庭医生的“短板效应”也显现出来。但是因为我国全科医生培训体系的欠缺和家庭医生人才的短缺，家庭医生的能力是有限的[6]，实际产生的吸引作用还是相对薄弱的。同时，即便家庭医生的能力得到充分提升，也不可能囊括服务对象需要的多样化的医疗服务需求，家庭责任医生在具体服务过程中很可能会遇见超出其能力范围的情况，高精尖的专业医疗问题需要依托更专业化的医疗卫生机构来解决。[7]
如果家庭医生不能有效吸引患者，推力作用就会丧失效果，那么医疗联合体实施和发展的根基就难以维系，有序有效医疗服务体系的构建只会是一个体制的空壳，没有实际运转的生命力。因此，在当前家庭医生服务能力较为薄弱，难以真正提供有价值服务的情况下，需要围绕百姓切实需求建立一个相对紧密的一体化行动的医疗联合体。
通过医疗联合体协同服务的配合深化家庭医生教育和再培训机制，为家庭医生的能力短缺提供补充和支撑，从而在提升家庭医生的服务能级，巩固家庭医生的基础性作用之上促进家庭医生有价值服务的提供，增强社区居民对家庭医生的信任度和认可度，从而形成长期稳定的依赖关系，实现权益交换，推进家庭医生制度的改革和完善。
开展医疗联合体协同服务是建立有序、有效医疗服务体系的必经之路，通过建立医疗联合体还为探索医院集团化、推进公立医院改革和医保支付方式改革创造条件，在当前医疗卫生环境下具有重要意义。
国际经验表明，有序、有效的医疗服务体系以医疗集团化形式提供医疗服务供给是最有效率的，美国新医改中也提出了对服务提供系统(Delivery-System)进行改革，其中一个重要的组成部分就是构建“医疗责任组织”模式(Accountable Care Organization，ACO)。[8]医疗责任组织将患者整个的延续性治疗过程中的医疗服务提供机构结成联盟，使其动机和责任能够实现共享和互担，可以提高纵向资源整合以及资源的使用效率，控制成本、提高患者健康水平。[9]大量数据证明如果能够重视该项制度的建立，将会促进以更低成本提供更高质量的医疗服务。[10]
但是当前由于我国医疗机构内部已经形成行政化的权力分配和组织模式，要做到这样的医疗集团和医疗责任组织不太现实。因此，当前要在行政体制分割、产权人权难以界定的现实基础上探索构建医疗联合体协同服务机制，在为居民提供更加便捷、有效、优质的医疗服务的同时，还可以提高纵向资源整合以及资源使用效率，优化医疗卫生资源配置，发挥医疗服务体系整体效益，为建立高水平、高效率的医疗服务集团奠定基础。
《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中明确指出“推进公立医院改革”是新医改方案确定的五项重点改革内容之一[11]，公立医院作为医疗服务体系的主体，是改革的重中之重，其改革效果直接关乎医改成败。在探索“公立医院门诊药房改制为零售药店”等医药分开方式和“加快形成多元化办医格局”的有效途径的同时，探索建立公立医院和社区卫生服务中心之间的协同服务和畅通的转诊通道，促使公立医院回归公益性轨道，充分利用紧缺的公共医疗资源为百姓提供服务，缓解看病难看病贵问题，是推进公立医院改革的一个重要途径。《关于公立医院改革试点的指导意见》强调，建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》也将“优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制”列为改革的9项试点内容之首。[12]
通过探索建立区域医疗联合体，可以建立公立医院与基层医疗机构之间公益目标明确、布局合理、层次分明、功能完善、富有效率的分工协作机制，从而优化公立医院服务体系，促使公立医院形成科学规范的管理体制、运行机制和监管机制，切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，进而为全面推动公立医院改革奠定基础。
医保支付方式改革作为医疗保障体制改革的核心议题，国内外都已经开展了许多理论研究和实践工作，国际上通用的医保支付方式包括按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按人头付费以及混合支付方式等几种，医保支付方式改革研究也主要是围绕着如何完善及综合运用这几种支付方式展开的。[13]但是无论实施以上何种支付方式改革和探索，如果只是进行支付方式的调整而忽视了医疗服务体系的完善，即使能够取得短期成功，但最终将不可持续。
医疗卫生制度包括两个方面，一是医疗保障体系，二是医疗卫生服务体系，而医保制度改革的成功一定是建立在有序、有效的医疗服务体系的基础之上。医保制度改革与养老保障制度改革同样重要，但不是同样简单。从公共政策的视角来看，养老保障的根本问题在科学、合理地测算养老保障金的金额，并及时、准确的发放到养老对象手中；而医疗保障的问题则远比养老保障复杂，并不是简单的“花钱”问题，因为其不仅要管好基金，还要明确购买什么服务、如何购买以及谁来提供服务的问题。因此构建有序、有效的医疗服务体系，围绕患者需求提供切实有价值的医疗服务，才能够真正做到提高医保基金的使用和配置绩效，将有限的医疗保障资源真正用到“刀刃”上，使得医保支付方式改革实现收益最大化，并真正实现可持续发展。
| [1] | 梁鸿, 芦炜, 姜宁, 等. 推进全科医师家庭责任制的医疗联合体协同服务机制案例分析[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6(2): 19-25. |
| [2] | 杜治政. 生物—心理—社会医学模式的实践与医学整合[J]. 医学与哲学:人文社会医学版, 2009(9): 1-5. |
| [3] | 李玲, 徐扬, 陈秋霖. 整合医疗:中国医改的战略选择[J]. 中国卫生政策研究, 2012, 5(9): 10-15. |
| [4] | 蔡江南.医联体缘何不叫座[J]. 中国社会保障, 2011(9): 82-83. |
| [5] | 王东进. 若干热门话题尚须深究细酌(下)[J]. 中国医疗保险, 2011(4): 9-11. |
| [6] | 丁静, 黄凯. 全科医生人才培养中的问题及对策研究[J]. 全科医学教育研究, 2013, 16(4A): 1140-1141. |
| [7] | 贺小林, 梁鸿. 推进家庭责任医生制度改革的理论探讨与政策建议[J]. 中国卫生政策研究, 2012, 5(6): 3-8. |
| [8] | Rittenhouse D R, Shortell S M, Fisher E S. Primary Care and Accountable Care—Two Essential Elements of Delivery-system Reform[J]. New England Journal of Medicine, 2009, 361(24): 2301-2303. |
| [9] | Melvin J L, Worsowicz G. What Are the Implications of Accountable Care Organizations for Physical Medicine and Rehabilitation Practices?[J]. PM&R, 2011, 3(11): 1068-1071. |
| [10] | Fisher E, Stagier D O, Gottlieb D J. Creating Accountable Care Organizations: the Extended Hospital Medical Staff[J]. Health Affairs, 2007, 26(1): 44-57. |
| [11] | 国务院. 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-08)[2013-08-15]. http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280057.html |
| [12] | 关于公立医院改革试点的指导意见[M]. 北京: 中国法制出版社, 2010. |
| [13] | 谢春艳, 胡善联, 孙国桢, 等. 我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J]. 中国卫生经济, 2010, 29(5): 27-29. |
(编辑 薛 云)