本文根据医疗联合体成员之间的联接和组织方式将各地的实践分为三种主要类型，分别是契约式、托管式和兼并式医疗联合体，并通过操作性、稳固性、有效性三个维度对其进行分析比较(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 我国医疗联合体的主要组织模式 维度 契约式 托管式 兼并式 所有权 独立 独立 统一 管理权 独立 统一 统一 操作性 +++ ++ + 管理方式转变 + ++ +++ 操作实施成本 + ++ ++ 稳固性 + ++ ++ 资源调配效率 + ++ +++ 共同利益体现 + ++ ++ 有效性 ++ ++ ++ 公卫职能发挥 +++ ++ + 资源优化配置 + ++ +++ 注： “+”表示最弱，“+++”表示最强

表1 我国医疗联合体的主要组织模式

契约式医疗联合体主要是以技术支持为纽带，成员之间没有统一所有权和管理权，通过签订合作协议建立协同服务关系，这一模式也是当前国内大部分省市的操作方式。因为不受行政隶属、资产划归等管理体制和运行机制的限制，实施成本较小，同时因为社区卫生服务中心和医院独自管理不涉及管理方式的转变，因此可操作性最强。但因为整合程度较低，会导致成员对联合体内资源调配的效率低下，同时“各自为政”难以体现共同利益诉求，约束机制相对欠缺，如果不能建立有效的激励机制，这种契约式的合作关系最不稳定。对于契约式医疗联合体的开展效果，因为社区卫生服务中心仍然是公共卫生服务的提供和管理主体，因此公共卫生职能发挥的作用最为明显，但是因为资源共享和优化配置的作用最弱，所以实施效果有所降低。

托管式医疗联合体主要是政府通过托管等方式将社区卫生服务机构的行政、人事调配权和经营决策权委托给二、三级医疗机构，建立管理委员会或理事会整合区域医疗资源，联合体内成员之间产权、所有权独立，但是管理权实现统一。这一模式在武汉市汉阳区第五人民医院联合体^[9]、马鞍山市医疗集团^[10]以及上海市“瑞金—卢湾医疗联合体”^[11]等地正在试点实践。因为实现了联合体内部的统一管理，资源的调配效率会有显著提高，也可以协调产生更多的共同利益；但是因为要实施行政、人事、资金管理权的交接会提高操作成本，同时二、三级医院管理社区卫生服务中心也对其管理方式的转变提出了要求。就实施效果来看，虽然有利于优质医疗资源在联合体内部的优化配置，但是可能因为政府监管的薄弱使上级医院将发展社区卫生服务中心当作扩展市场的权宜策略，导致公共卫生服务职能的弱化。

兼并式医疗联合体主要是大医院通过兼并、购买或直接举办社区卫生服务中心的方式实现医疗联合体内部所有权和管理权的高度统一，形成具有独立法人地位的医疗集团。^[7]该模式国内实践较少，代表是江苏省镇江市康复医疗集团。^[12]该模式的协作关系最为稳定，但是因为社区卫生服务机构与公立医院管理与服务模式的不同，以及当前医疗卫生机构多头分级管理、行政化管理的现状，将会面对非常艰巨的实施挑战和阻力。与托管式医疗联合体一样，实施效果方面，在提高资源配置之余也要考虑到医院开展基本公共卫生服务等基层卫生服务的动力不足和能力欠缺。

通过对三种医疗联合体组织模式的分析，可以看出每种模式都是优势、劣势并存，但不论是哪一组织模式，医疗联合体的可持续运行，都需要明确医疗联合体内的组织架构、合作方式以及各成员之间的功能定位。如果不能理顺医疗联合体内部二、三级医院和社区卫生服务中心具体的组织架构和功能定位，将会导致医疗联合体在开展实际工作中出现分工不明、权责不清、互相推诿、服务真空的现象。^[5]

结合当前我国医疗卫生服务体系的实际，鉴于托管式和兼并式医疗联合体实施时间较短，仍需要试点以总结经验，因此实现大范围推广的难度较大。而契约式医疗联合体发展较为成熟，问题和困难也暴露的较为充分，各地也探索了相应的解决之道，因此契约式医疗联合体仍然是当前探索的主要模式，下文所述的利益平衡机制和协同服务内容等问题也都建立在契约式医疗联合体之上。

近几年各地展开的对不同等级医疗机构之间区域性联合的探索研究虽然对建立有序、有效的医疗服务体系发挥了一些作用^{[1, 2]}，但因为没有构建长久有效的利益平衡机制，导致内在发展动力缺乏，医疗联合体发展减缓、自主性和创造力下降，改革创新积极性不高。也正是因为这一动力机制的缺失，导致医疗联合体所产生的效果微弱，联合服务优势作用的发挥陷入了瓶颈和僵局，对构建新型医疗服务体系的作用未能真正突显出来。

有些二、三级医院根据周边医疗资源的分布形势、基于自身业务发展的需要主动提出与社区卫生服务中心互动发展促成区域性医疗联合体的建立，希望通过合作协同能够深入社区居民，提高医院知名度。一般而言，这样自发形成的医疗联合体比较有活力，二、三级医院具有更多的积极性和主动性，但是这样的医疗联合体也有其形成的特殊性和偶然性，难以制度性复制。因此，如何在实践过程中探索构建一个协同服务的利益平衡机制非常重要，这是医疗联合体协同服务有效开展和可持续发展的重要保障。

构建协同服务利益平衡机制首先要理顺社区卫生服务中心和二、三级医院之间的关系，发现社区卫生服务中心和二、三级医院合作的利益诉求，寻求成员之间的共同利益以及利益平衡点，这是建立医疗联合体的利益平衡机制，也是协调联合体成员分工合作、良性竞争、长期发展的基础。

运用SWOT分析法对医疗联合体中二、三级医院以及社区卫生服务中心开展协同服务进行分析，主要从优势、劣势两方面来总结其内部因素，从机会和威胁两个方面总结外部环境的机遇与挑战(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 社区卫生服务中心和二、三级医院开展契约式协同服务的SWOT分析 医疗机构 二、三级医院 社区卫生服务中心 优势 医生技术高超, 设备先进齐全, 市场占有率高, 资金实力雄厚 基层关系良好, 服务网点众多, 家庭医生服务 劣势 病源结构失衡， 资源浪费严重， 重治疗轻预防， 服务感受不佳 技术水平偏低， 设备配置普通 机会 优化病源结构(大医院)， 扩大市场份额(小医院)， 打造公益形象 提升服务能级, 共享优质资源, 提高居民依从性 威胁 医保额度缩减, 工作压力增大, 管理运营成本 医保额度缩减, 约束机制缺失, 协同关系不稳固

表2 社区卫生服务中心和二、三级医院开展契约式协同服务的SWOT分析

对于二、三级医院，主要的优势是技术、设备、市场和资金方面，因为医生技术水平较高、配备的仪器设备较为先进齐全，具有技术优势和设备优势，因而市场占有率较高、病源较为充足，具有市场优势，同时大医院的资金实力一般较为雄厚，具有资金优势；而主要的劣势是接诊患者多是普通疾病，病源中常见病比例过高导致优质医疗资源的浪费，大医院人满为患医生疲于应付，重治疗而轻预防，进而导致患者的就诊感受不佳。

对于社区卫生服务中心，主要的优势是基层、网点和服务，社区卫生服务中心和街道、居委会等基层管理部门有良好的合作关系，拥有广泛的服务网点，社区基础较为牢固，同时社区卫生服务中心推行家庭医生服务模式，重视连续性、个性化以及防治结合的服务，有利于和居民建立长期稳定关系；主要的劣势则是社区卫生服务人员的技术水平偏低和仪器设备配置简单。

通过对社区和二、三级医院的内部优势、劣势的分析，可以发现成员之间的强项和短板可以形成很好的对接和补充，而对于外部环境的机会分析有助于寻找医疗联合体成员之间的利益诉求。对于社区卫生服务中心，通过医疗联合体的协同服务，有助于提升服务水平和服务能级，可以共享医院的优质资源，从而提高患者信任度、依赖度和依从性。二、三级医院开展医疗联合体协同服务，对于大医院而言有利于优化疾病和患者就诊结构，使有限的优质资源创造更高的经济价值，对于小医院而言，依托社区卫生服务中心有利于提高医院知名度、扩大市场份额、增加服务量，同时通过提供协同服务有利于二、三级医院打造公益性的社会形象，符合改革的政策导向。^[13]

开展医疗联合体协同服务可以满足社区卫生服务中心和二、三级医院长远发展的要求，但机遇与挑战并存，对于其发展也同样具有一定的威胁。

首先，对于社区卫生服务中心和二、三级医院共同存在的一个威胁——随着病人的分流可能导致医保额度的缩减。当前我国很多地区已经开始试点医保支付方式改革，建立总额预算制为核心的医保预付制度。但尚属改革初期，预付制没有真正落实，作用效果尚未显现，实质上仍然是医保中心根据医院或社区卫生服务中心上年支出决定下年的医保总额^[14]，这种“历史参照法”容易导致医院增大业务量进而提高医保支付水平，也正是由于各级医院之间争抢患者资源的动机导致公立医院单体扩张与体系整体规模效益产生冲突^[7]。

此外，对于二、三级医院而言，开展双向转诊服务需要提供相应的保障措施，如开辟专属区域、预留专家门诊等，长期实行会增加医院的工作压力。同时，开展对社区卫生服务中心的技术支撑、人才培养等工作也会增加医院的管理运营成本。以上威胁和风险的存在，导致二、三级医院在平衡机会与威胁的关系之后，参与医疗联合体协同服务工作的积极性不高，利益平衡这一动力机制难以切实建立。

而对于社区卫生服务中心而言，由于二、三级医院参与协同的主动性、积极性不高，同时由于医疗联合体多为约束性不强的契约式合作关系，可能会导致医疗联合体关系不够稳定，开展协同服务陷入困境，社区卫生服务中心为了自身的发展不得不通过增加成本来寻求合作，在协同服务关系中陷入被动。

对医疗联合体成员开展协同服务的机会和威胁的分析发现，影响利益平衡机制有效构建的关键是如何充分利用协同服务的机会因素，同时尽可能地减少经济损失。因此，构建有效的医疗联合体协同服务的利益平衡机制，应当重点从几方面着手：

一是夯实协同服务的群众基础。深化医疗联合体与社区卫生服务的联动改革，探索建立家庭医生制度，在巩固社区卫生服务的基础性作用之上，依托医疗联合体优势资源真正落实家庭医生和社区居民的签约工作，通过服务模式的转变和服务价值的提升促使家庭医生和居民建立长期稳定的依赖关系，变“医患关系”为“朋友关系”，真正将社区居民围在区域医疗联合体内部，为社区卫生服务中心和二、三级医院的发展提供共同的保障和群众支持平台。

二是建立有效的补偿激励机制。探索医疗联合体协同服务不仅是一项极为重要的改革和创新，也是一项非常有价值的制度实验，为了确保这项改革的顺利开展，需要付出一定的改革成本。因此应加强政策引导和支持力度，对当前的补偿激励机制进行改革。充分发挥医保的主导性作用，实施支付方式改革，分步骤、分阶段、分区域探索实施以家庭医生为基础的医疗联合体内部的按人头预付，促进社区卫生服务中心和二级医院之间建立稳定的利益平衡机制和长期有效的补偿激励机制。英国的全科医生“守门人”模式也为我国医保支付方式改革提供了良好的制度范本。^[15]

三是建立科学的考核管理机制。借助高校等第三方平台，科学制定医疗联合体协同服务的考核评估指标体系，主要考核协同服务开展的数量和质量、社区居民和医务人员的满意度以及最终的健康管理效果、费用控制效果等指标，组织人员定期对医疗联合体服务平台与机制建设情况、联合体成员方的工作开展情况以及卫生、财政、医保等支持政策的落实情况展开综合考评，建立一个定期有效的考核机制，并结合考核结果指导医疗联合体改革。

双向转诊制度建立在社区首诊基础之上，其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医新格局。^[16]社区卫生服务机构主要的诊治重点放在常见病、多发病和慢性病的长期管理上，而对于疑、难、杂、重的疾病则转入二、三级医院进行更加专业化的对症治疗。小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，节省医疗费用开支，同时大医院由于康复期病人“压床” 造成的医疗资源紧缺也会得到缓解。双向转诊实质上是对城市医疗资源进行优化整合的一种机制方法，是建立有序有效的医疗服务体系必须具备的一个基础性条件。

为了重构医疗服务秩序，双向转诊机制在很多年前就已经提出并作为考核指标下达，但是因为医保额度的限制等问题，很多医院在具体的实施过程中缺乏主动性和创造性，多流于程序、浮于形式，没有建立完整有效的转诊机制和具体的操作实施办法，因而只是为了完成硬性的考核指标，难以真正有效地开展实施并发挥双向转诊机制本身的作用。

实施医疗联合体的目的就是为了重塑一个合理、高效、优质的患者就诊流程，便捷有效的双向转诊机制的建立正是通过向居民提供优质的服务来赢得信任、增强依赖，促使新型就医模式的形成。同时，在当前社会接受程度较低的情况下，社区首诊、双向转诊等工作的开展对于患者来说都是“软性”的，患者的自由就诊权不能受到损害和剥夺，仍可以自行前往期望的医院就诊。这对建立切实有效、有吸引力的双向转诊机制提出了更高的要求和挑战。因此，为了切实构建这一就诊流程，应当建立一个“门对门，面对面”的绿色转诊新模式，重塑便捷有效的双向转诊机制，在医疗联合体内搭建转诊绿色通道，调整转诊活动中挂号收费等流程的顺序安排，保证签约患者能够及时、便捷的得到专家医师的接诊。具体就是实现预约门诊直接对接、一对一引导式服务、先诊疗后结算、全程服务一次结算的优质转诊服务。

当前我国全科医学教育上处于起步阶段、较为薄弱，真正意义上的家庭医生十分匮乏^[17]，如果不能提高家庭医生的自身医技和服务素质，则难以与患者建立信任关系，难以建立有序有效的服务体系。因此医疗联合体内的二、三级医疗机构需要向社区卫生服务中心提供人才培养、技能培训等多项支持工作，有针对、有侧重的实施社区家庭医生人才培养计划。^[18]根据医生的不同需求以及学科的自身特点，通过来院进修、专家结对师带徒、学术讲座和交流、专题培训、专家指导以及基本功考试等方式予以实施，通过医疗联合体内部搭建的培训平台实现对家庭医生的培养、再培训和认证考核工作。

首先，医疗联合体内部可以建立家庭医生培训中心，按照国家和卫生部门相关规定，规范化培养全科专业人才，弥补全科教育的不足，输送大批规范化、专业化培养的家庭医生。其次，根据社区家庭医生的现状和存在的问题，按照家庭医生的不同需求以及学科特点，组织家庭医生到联合体内的二、三级医院进行全科知识的再培训，增强理论功底和临床实践，提高现有家庭医生的服务水平和服务质量。同时，医疗联合体内的二、三级医院可以依托自身的专业技术优势建立家庭医生的评定考核办法，实现对家庭医生的认证和相关考核工作。针对家庭医生的转诊有效性进行评估和辅导，提高其业务水平以及对常见病、多发病、慢性病的有效分类和诊断水平。

一是搭建信息化共享平台。医疗联合体的建立是重塑和优化医疗卫生服务体系的一个过程，运用现代信息技术有助于提高医疗联合体的资源整合和共享，进而提高体系内的工作效率和服务水平。^[19]因此，应当大力进行信息一体化建设，链接社区卫生服务中心和二、三级医院的信息系统，搭建畅通一体的信息平台，实现信息共享，拓宽医疗服务信息化合作平台，将区域信息化平台建设纳入政府重点项目并匹配专项经费，为医疗协同服务的开展创造良好的平台支持和基础条件。

二是搭建检验共享平台。通过构建区域检验中心和影像中心实现检验共享，可以形成医疗资源的有效配置整合，同时缓解社区诊断技术相对落后的问题，为患者提供有效、便捷的医疗服务奠定了技术基础。而检验互认措施则是快速、及时对患者进行诊断的一项保障手段，通过检验互认，转入患者的基础化验检查等项目可以得到二级医院的承认，没有特殊要求可以不必再进行相关的检验检查，为患者节省就诊时间。

三是搭建人员共享平台。针对当前社区卫生服务中心家庭医生人员配置不足和技术水平欠缺的现状，有条件的医疗联合体内的二、三级医院可以配置一定数量的医生下社区，编入家庭医生服务团队与社区实现对接，在为家庭医生提供技术支撑，实现专科、全科对接的同时满足社区对家庭医生数量的需求。同时，需要探索医师多点执业的实施方法和制度安排。