通过和区域内二级医疗机构以及上海市部分三级综合性医疗机构或其重点专科搭建联合服务平台，建立社区卫生服务中心与二、三级医院之间的协同服务体系，搭建便捷、有效的转诊平台，规范简化转诊流程，满足签约居民的医疗服务需求，实现患者诊疗服务与诊疗信息的全程性和连续性。

通过医疗联合体的纵向资源整合机制，二、三级医疗机构向社区卫生服务中心提供人才培养、技能培训的多项支持工作，有针对、有侧重的实施社区家庭医生人才培养计划，提升社区卫生的服务能级和社区人员的业务水平，为家庭医生保驾护航，成为家庭医生的有力支撑。

通过长宁区卫生局进一步完善辖区内医疗卫生服务体系，重新规划和部署体系内医疗卫生服务的人力资源和技术资源，强化区域内资源配置和协同共享。同时通过提高资源的配置效率，减少浪费，从而为提高医保绩效构筑基础。

“社区—二级医院”双向转诊模式，也称“3—2—1”双向转诊模式。自2005年起，长宁区一家区属二级医疗机构——同仁医院结合自身业务发展的需要和区域二级综合性医院的功能定位，同周边江苏、华阳、新华、遵义^①、周桥五家社区卫生服务 中心建立合 作关系，并依托上海交通大学附属仁济医院(三级医疗机构)建立长宁分院的友好关系，探索实践了“3—2—1”双向转诊协同服务模式。该模式强调二级医疗机构在双向转诊中所起到的区域医疗中心的作用，凸显层级属性与逐级转诊秩序。

① 遵义社区卫生服务中心于2008年分为天山和虹桥两家社区卫生服务中心。

“社区—三级医院”双向转诊模式。2006年起，复旦大学附属华东医院(三级医院)携手长宁区社区卫生服务中心，探索社区—三级医院双向转诊分级诊疗模式，以项目化运作的方式推进纵向医疗资源整合机制的构建。

“全科—全科”双向转诊模式。随着长宁区家庭医生制度试点工作的深入推进，2012年起，长宁区与复旦大学附属中山医院全科医学科搭建“全科—全科”的新型转诊平台，以新华、虹桥和周桥社区卫生服务中心为试点，在试点社区卫生服务中心家庭医生与中山医院全科医学科之间开展双向转诊工作。

为切实落实双向转诊协同服务，长宁区社区卫生服务中心和同仁医院、华东医院、中山医院之间建立双向转诊组织管理网络，确定职责、分工，有力、 有序推进双向转诊工作。长宁区社区卫生管理中心组织社区卫生服务中心和几家对口合作单位协商一致后签订相关合作协议，制定双向转诊工作实施方案，明确转诊指征与转诊流程，并建立一系列的配套保障措施，确定各方在双向转诊工作中的功能定位和具体分工，以保证双向转诊工作的分工与协作(图1)。

图1(Figure 1)

图1 长宁区双向转诊协同服务模式的组织架构

社区卫生服务中心内的转诊工作主要由中心领导和质控部门负责组织协调，同时承接二、三级医院反馈的接诊和下转信息，落实转诊患者的社区康复和慢病管理工作。

同仁医院组建了社区服务部，由医院分管领导直接负责指挥领导，并通过社区服务部安排院内转诊、下转社区以及联系仁济医院专家会诊疑难杂症和继续向上转诊的工作。同仁医院划拨了院内专属区域打造双向转诊平台，将医院原来的特需门诊楼 改建为社区专用门诊楼，专门接待社区转诊患者。

华东医院在医院门诊办公室下设立了社区双向转诊办公室，作为双向转诊的联络中心和转诊中心，并配备专职人员和专职医生负责接待社区转诊患者。同时由双向转诊办公室牵头，组织华东医院优势专科的医生组成专家团队，对接社区卫生服务中心的康复病床，落实社区下转康复工作。

中山医院和社区卫生服务中心进行对接的是中山医院全科医学科，这是全国唯一一个在三级医院成立的集医疗、教学、科研为一体的全科医学科。^[10]通过全科医学科的组织协调，完成双向转诊工作并对社区转诊的有效性进行评估考核，提升家庭医生的转诊水平。同时，对于全科医学科难以诊治的专科疑难问题联系相关专科科室实现院内转诊。

在制定双向转诊方案，规范转诊流程方面，主要分为三个环节：上转、接诊和下转。

上转。首先，由家庭医生首诊，对患者进行分诊、筛诊，对符合指征的签约对象，通过转诊系统提交转诊申请(中山医院通过Email方式提交，同仁、华东通过电话、信息平台方式提交)。之后，和患者约定转诊时间，填写双向转诊单交给患者保管。

接诊。患者持书面转诊单，按约定时间到转诊医院挂号就诊。同仁医院和华东医院分别通过社区服务部和双向转诊办公室安排患者转诊到院内相关科室，中山医院由全科医学科安排高年资的全科医生接诊患者。对于需要住院治疗的签约患者，按三家医院的院内常规操作。此外，同仁医院对于疑难杂症可通过社区服务部协调继续转诊至仁济医院或其他合作的三级医院接受后续治疗，而中山医院全科对于需专科诊治的患者，由全科医学科分诊到院内专科，并跟进诊疗过程。

下转。患者诊疗结束后，由转诊平台(社区服务部、双向转诊办公室、全科医学科)汇总整理院内诊疗信息，通过信息平台或电子邮箱反馈给相应社区卫生服务中心以及区社区卫生管理中心。对于需要在社区进行疾病随访、社区康复、慢性病管理的患者，由相应的社区卫生服务中心予以安排落实，家庭医生开展下转回访和健康管理工作，同时更新相关数据，实现签约对象疾病管理与诊疗信息的连续性。具体流程如图2所示。

图2(Figure 2)

图2 长宁区双向转诊协同模式的转诊流程设计

原则上，家庭医生的签约患者在诊疗中出现以下情况，可实施转诊：疾病诊断不明，需要进一步明确诊断；疾病诊断需要做进一步检查，而检查项目超出社区卫生服务中心服务范畴；诊断明确，但病情反复、久治不愈，需要调整治疗方案；诊断明确，但有并发症或其他疾病发生，需要确定进一步治疗方案；诊断明确，但疾病加重，治疗无效，需要修正治疗方案。^[11]

通过明确转诊指征，有利于规范社区医生的转诊行为，避免无效、低效转诊，提高转诊效率和区域卫生资源的使用效率，加强社区医生巩固基层医疗的意识，引导患者进一步下沉社区。^[12]

为高效、便捷地运作分级诊疗、双向转诊和远程诊疗机制，长宁区非常重视医疗卫生领域的信息化建设。自2000年起，长宁区相继完成了医疗信息管理系统(HIS)、医疗检验化验信息系统(LIS)、医技辅助检查信息系统(RIS)等医疗信息系统的建设，并建立了以电子健康档案为核心的社区卫生服务综合管理系统(CHSS)。2012年，长宁区全面推进社区卫生信息化，推广使用面向社区居民的“医健通”平台，大大促进了健康档案和区域整合平台的数据利用率，规范医生诊疗流程。

长宁社区卫生信息化系统充分实现了患者健康信息的标准化、即时化和共享化，为进一步实现医疗机构间的信息互通和共享打下了良好基础，通过信息化手段支撑医疗协同服务体系之间的信息联动。目前，长宁区已实现社区卫生服务中心与区内二级医疗机构之间的网上预约转诊，相关医生可了解患者在区域内医疗机构的就医信息和就诊情况，为进一步诊疗提供参考和依据；二级医疗机构八大病种的出院病人信息会第一时间自动转发到病人所在的社区卫生服务中心，方便家庭医生及时回访，开展社区康复；借助于医疗信息化建设，临床检验与远程医疗得以实现，提高医疗资源的配置和使用效率。同时通过对电子健康档案系统的深入开放，二、三级医院依托社区健康档案和慢性病管理信息联动，开展了多项有关社区慢病防治和相关疾病的科学研究，促进了健康档案在区域整合平台内的使用。

长宁区自2007年底开始，探索将临床检验项目外包给上海兰卫临床检验公司(以下简称“兰卫公司”)，以集约化服务方式开展医疗检验工作。长宁区社区卫生管理中心与兰卫公司签署委托协议，双方以固定的服务收费模式进行经费结算，兰卫公司按照协议落实各项服务工作，并协助安排社区卫生服务中心检验人员、配置检验设施设备、实现检验信息共享。区属10家社区卫生服务中心与兰卫公司展开全面合作，除三大常规外的其他临床检验项目全面委托给兰卫公司管理与实施，形成集约化的临床检验协同服务模式。兰卫公司获得相关实验室资质认定，并通过统一配备同一国际品牌仪器、创新标本实时监控技术等措施，保障集约化服务质量。

同时，长宁区联合上海交通大学医学院附属仁济医院、附属第九人民医院，建设了覆盖全区医疗机构的远程心电图诊断中心、创面修复专科远程医疗中心。在远程诊疗初步实现应用常态化、实时化的基础上，联合上海交通大学医学院医学信息远程监护中心，拓展远程医疗合作项目，已建立了与上海交通大学附属第六人民医院合作的远程超声诊断中心、与长宁区中心医院合作的远程放射诊断中心。通过远程诊断治疗中心的建设，长宁区基本实现了超声影像、放射影像、创面修复、常规和动态心电的远程化，远程诊疗覆盖长宁区社区卫生服务全部常规诊断项目，初步形成了远程医疗对社区卫生服务中心的诊疗协同服务模式。

2012年以来，长宁区卫生局适应家庭医生制度的改革推进，在社区卫生服务中心探索建立家庭医生制联动病房。家庭医生制联动病房是以中心病房为主要服务场所，家庭医生为服务主体，全科团队为依托，以四医联动、慢性病、老干部、归侨等重点服务人群为对象，以区域医疗卫生协同服务体系为支撑，为社区需要住院治疗的患者提供服务。^[13]家庭医生制联动病房充实了家庭医生制工作的服务内容，拓宽了家庭医生开展服务的途径，家庭医生签约患者同等条件下可以优先享受到社区康复病床的服务，可以切实提高社区居民对家庭医生的信任度和依赖度，是家庭医生制工作不可或缺的重要组成部分。

以江苏社区卫生服务中心为例，中心有开放床位40张，除综合康复病床13张床位外，病房主管负责7张普通床位，其余20张平均分配给4个团队中的家庭医生。每团队中一名家庭医生每三个月轮值分管床位，轮值医生的先后顺序由团队长负责安排，并报质控科备案，家庭医生享有床位病人收治自主权。家庭医生制联动病房实行病房主管负责制，由病房主管负责日常行政工作、二级查房、病史质量考核、突发事件的应急处置等工作，病房住院医师负责病房的日常医疗工作，轮值家庭医生负责对所辖病人每日查房以及大病史、查房记录、出院小结、转院小结等医疗文书书写以及和双向转诊平台的沟通联系工作。

同时，依托与华东医院之间开展的纵向医疗资源协同服务，探索在家庭医生制联动病房的基础之上开展双向转诊联动病房合作，促进社区卫生服务中心家庭医生及医护人员业务水准的提升，进一步完善落实双向转诊中的下转工作。以江苏社区卫生服务中心为例，根据与华东医院签订的合作协议，江苏中心根据实际需求和中心的发展从原有的家庭医生制联动病床中选出8~15张床位作为双向转诊联动病床，设施配置符合国家有关要求，并备有必要的抢救设备。华东医院骨科、神经内科、呼吸科、内分泌科等科室在取得患者同意的情况下，将处于康复期、生命体征平稳、一般情况良好的病人转入双向转诊联动病房。社区卫生服务中心全面负责康复病房的日常医疗、护理以及医疗质量和安全管理工作。华东医院组织相关科室主治以上医师，每周到联动病房查房一次，指导社区诊治，当康复病房的患者病情反复或加重，需急诊或住院时，华东医院负责提供“绿色通道”。开展双向转诊联动病房使三级医院的优质资源进一步与社区病房作无缝对接，同时，通过专家指导对社区卫生服务中心家庭医生的业务能力培养也起到了积极的作用。