, 刘建春2, 薄涛3, 吴敬4, 徐敏4, 张振忠1, 刘志1, 徐龙彪2
2. 哈尔滨医科大学公共卫生学院 黑龙江哈尔滨 150086;
3. 青岛市卫生局 山东青岛 266071;
4. 国家卫生和计划生育委员会 北京 100044
, LIU Jian-chun2, BO Tao3, WU Jing4, XU Min4, ZHANG Zhen-zhong1, LIU Zhi1, XU Long-biao2
2. School of Public Health, Harbin Medical University，Harbin Heilongjiang 150086，China;
3. Qingdao Municipal Public Health Bureau, Shandong Qingdao 266071, China;
4. National Health and Family Planning Commission, Beijing 100044, China
近年来，突发公共卫生事件在全球各地频繁发生，建立健全突发公共事件的应急系统已成为一个世界性的课题，受到了各国政府的高度重视。[1]从SARS到禽流感以及近期的H7N9，我国在应对突发公共卫生事件的实践中，无论是 “一案三制”、技术规范、人员培训等软件能力建设，还是在基础设施、设备资源等硬件建设方面都取得了长足发展，但随着整个社会对突发公共卫生事件应急需求的提高，我国现有的监测预警系统暴露出许多规范性和适应性方面的问题。[2]因此，加强突发公共卫生事件监测预警研究工作，对完善公共卫生体系建设，建立合理有效的疾病流行早期控制机制和突发公共卫生事件应急机制具有重要意义。本文通过全国范围内横断面调查，了解我国突发公共卫生事件监测预警开展情况及其影响因素，分析我国监测预警系统存在的问题和原因，并针对这些问题提出一些政策建议。
本次调查采用横断面调查方法。研究样本的选取采用整群随机抽样的方法。在全国每个省(市、自治区)按照经济发展水平和地理位置分布，分别选择5个具有代表性的地市(包括1个省会城市或副省级城市)、每个地市选择5个县区作为调查单位(不够5个县区的地市调查所辖全部县区)，对各省、选定的市及县三级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督机构以及医疗机构等部门中承担突发公共卫生事件应急处置职责的工作人员进行调查。共计发放调查问卷6 018份，回收问卷5 920份，回收率98.37%，其中有效问卷5 646份，有效率95.37%。
运用Epidata3.1软件建立数据库，平行双录入问卷资料并进行逻辑审核。采用Spss17.0统计软件进行描述与分析，统计方法为卡方检验，检验标准为0.05。
本次研究在全国范围内调查不同机构、不同层级的卫生应急人员共计5 646人。其中按行政区域来划分，东部、中部、西部被调查者分别为1 960人(34.7%)、2 270人(40.2%)、1 416人(25.1%)；按所在单位的机构类别划分，卫生行政管理、疾控、监督、医疗机构人数分别为1 324人(23.4%)、1 713人(30.3%)、1 026人(18.2%)、1 530人(27.1%)；从调查对象所在单位级别来看，省、市、县各级公共卫生应急人数分别为433人(7.7%)、1 277人(22.6%)、3 785人(67.0%)(表1)。
 | 表1 调查对象基本情况(%) |
参与本次调查的人员对监测预警工作熟悉度较高，非常熟悉达到69.0%，一般熟悉的为27.6%，只有3.4%的应答人员不熟悉监测预警工作。总体上看，调查结果基本可以反映全国卫生应急人员总体水平，具有很好的代表性，对这些人员进行调查可以反映出目前监测预警的现状。
从我国各地已开展的监测工作情况来看，目前开展最多的两项突发公共卫生事件监测工作是传染病疫情信息直报和突发公共卫生事件报告工作，全国范围内开展比例分别达到95.8%和93.8%。其 中，传染病疫情信息直报，东、中、西部地区开展比例分别达到95.9%、95.2%、96.6%，地区间无差异(P>0.05)；突发公共卫生事件报告工作在东、中、西部地区开展的水平有差异(P<0.01)，东部(94.8%)开展水平略高于中部(92.4%)和西部(94.6%)。
不明原因肺炎监测工作开展比例在全国范围内为66.2%，其中，东部(73.2%)高于西部(64.9%)和中部(60.8%)地区(P<0.001)。值班或咨询电话方式在全国开展比例达到56.1%，地区分布上，同样是东部(59.2%)开展情况比西部(54.1%)和中部(54.6%)稍好(P<0.001)。临床异常症状监测这一主动监测工作已经在我国42.2%的地区开展，且东(47.2%)、中(37.6%)、西(42.4%)部开展比例之间存在一定的差异(P<0.001)。12320电话热线国开展比例仅为19.2%，其中、东、中、西部分别为25.3%、16.3%、15.4%，有显著性差异(P<0.001)。
此外，群众举报工作开展比例为43.6%，舆情监测为27.2%，其他规定但未纳入法定报告系统的网络、非卫生部门通报及国际组织、其他国家/地区的通报这三项监测工作开展率均小于20%(表2)。
| 表2 不同地区监测工作开展的情况(%) |
传染病疫情信息直报和突发公共卫生事件报告这两项法定的监测工作开展情况远好于其他项监测工作，在省、市、县三级机构间开展率均超过90%，实施的情况差距不大(P>0.05)。
不明原因肺炎监测工作在省、市、县三级开展率分别是65.5%、70.5%和64.8%，不同层级间开展的情况存在差异(P<0.05)，且市级开展比例最高。值班或咨询电话的工作开展情况省级(63.2%)要明显高于市级(59.2%)和县级(54.8%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。临床异常症状监测和群众举报在省、市、县三级开展情况大致相当(P>0.05)，均略高于40%。12320热线在我国省(36.8%)、市(26.8%)、县(14.9%)三级开展情况存在差异，省级明显高于市、县两级(P<0.001)。
同样，舆情监测(省、市、县开展比例分别为36.1%、32.1%和24.5%)以及其他形式的监测方式在省、市、县三级开展情况也是省级高于市、县两级(P<0.001)，具体见表3。
| 表3 不同行政级别机构监测工作开展情况(%) |
从调查结果来看，应急人员对于预警内容的认知情况在省、市、县间存在明显差异。认为健康提示属于预警内容的人员比例在省、市、县分别为60.4%、64.0%及50.5%，三者有统计学差异(P<0.001)；对于发布事件处置信息这种形式，省(58.5%)、市(59.0%)、县(50.5%)级认知比例也存在差异(P<0.001)，省、市级高于县级。
从预警发布主体方面来看，认为预警是由卫生行政部门发布预警级别的方式在省级机构的比例为57.4%，明显高于市(55.0%)、县(47.2%)两级，差异有统计学意义(P<0.001)；认为预警是由专业机构发布事件预防和处置等相关信息在省、市、县比例分别为56.7%、57.2%及53.0%，县级明显低于省、市级，差异有统计学意义(P<0.05)。从对预警执行的认知来看，认可预警是由相关部门采取预警措施的比例分别为54.3%、50.2%及48.6%，差异无统计学意义(表4)。
| 表4 不同级别机构应急人员对预警工作的认知情况(%) |
开展突发公共卫生事件监测，根据监测数据的异常变化、结合疾病和突发公共卫生事件的特点和趋势进行及时分析[3]，能够及早发现突发公共卫生事件苗头及事态，评估可能的危害并提出相应的应对建议。同时，一个结构完善、功能完备的监测体系是公共卫生体系建设不可或缺的组成部分，是制定科学、合理卫生政策的基础，也是预防突发公共卫生事件发生的基础。[4]
本次调查表明，我国目前突发公共卫生事件监测信息来源较为丰富，但从各地开展实际来看，法定监测工作完成较好，主动监测能力尚待加强。如近年来开始对传染病疫情进行临床症状监测，但各地开展率仍不足50%，这可能与目前投入不足、主动监测技术尚不成熟等多种因素有关。主动监测具有完整率、符合率和报告率较高，漏报率较低等优点，补充了被动监测的不足。因此在实际工作中可以针对传染性强的疾病进行主动监测，对传染性弱且发病率低的疾病进行被动监测[5]，来推进相关工作的开展。而且，主动监测是公共卫生危机管理的核心内容之一，能够为及时发现公共卫生突发事件、启动成本效益合理的应急反应提供重要依据。比如北京SARS流行期间对120电话记录的监测，为医疗资源合理配置提供了依据。[6]实践证明，媒体获得信息的速度经常会略早于职能部门，通过舆情监测可以及早发现可能的事件苗头，但目前舆情监测开展的比例仍处在很低的水平；再如12320热线电话咨询方式也是卫生部多次强调并当成卫生行业政府工作热线主推的工作，但截至2007年底，全国仅有9省30个地级以上城市开通了12320热线，此项工作在各地开展的仍然较差。因此，在强化被动监测的同时，必须大力加强我国公共卫生突发事件主动监测系统的研究和投入，有针对性的进行主动监测，提高监测效果。
调查结果提示，由于缺乏专门的刚性制度文件对预警工作进行指导和规范，目前不同地区与不同级别机构间对于监测和预警工作执行情况不一，预警工作的开展率普遍较低，仅维持在50%左右，难以满足卫生应急的需求。我国已出台的相关法律法规等文件，在卫生应急相关的法律法规及规范性文件中对预警多为原则性和较笼统的规定，大多只是强调了要建立健全监测预警制度，可操作性较差。此外，对相关概念的界定上尚不十分清晰，标准在不同文件中也有一定的差异，本次调查结果也显示，应急工作人员对于预警的认知各不相同，对于预警的概念、具体内容、发布主体的认知存在明显的差异，这些模糊认识均会对突发公共卫生事件的预警工作产生制约。
另外，因为突发公共卫生事件本身的特殊性，作出预警可能会对社会公众产生较大影响甚至引发不安定情绪，更需要在制度文件中进一步细化流程和职责，使得预警建议与预警发布过程更加规范、谨慎、透明[7]，这样才会更有利于突发公共卫生事件的控制与应急处置。因此，制定针对性强的具有可操作性的突发公共卫生事件监测预警制度是十分必需的，这既是现实工作的实际所需，更是进一步完善我国卫生应急制度体系建设的必要补充。
近年来，我国政府对公共卫生建设的重视程度越来越高，财政投入不断加大，但鉴于我国公共卫生事业近些年才逐渐发展起来，与实际需求相比在该领域的投入仍是捉襟见肘。
调查中发现，除了特定的几项监测工作外，省级监测机构开展的监测工作整体上普遍要比市、县级机构做的范围更广一些，究其原因，主要是省一级机构在技术、人员素质和投入上均要好于市、县两级。基层机构，尤其是县级机构，由于这种资源的限制，监测预警工作开展比例极为不足。值得思考的是，突发事件90%以上的发生都是以县域为单位且最早发现[8]，作为突发公共卫生事件发生与防控的第一线，如何能够及时掌握一线的信息，发挥出一线的监测效能对于突发公共卫生事件的防控显得尤为重要。但目前的调查结果显示，我国突发公共卫生事件的监测工作开展情况呈现出倒金字塔的形状。因此，加大政府对各级，尤其是市、县级突发公共卫生事件监测工作的投入，提高整个监测体系效能显得十分迫切和重要。
第一，以能力建设为主，健全中、西部地区县级机构的监测工作。从本次调查结果来看，东、中、西部地区的监测工作开展不平衡，东部地区开展情况普遍稍好于中部和西部地区；县级卫生应急机构，在工作开展方面明显弱于省、市两级，预警能力缺乏。进一步均衡不同地区不同级别机构开展监测预警工作的水平，拉近彼此之间的能力差距，逐步提升整体的工作开展水平迫在眉睫。因此，应进一步加强县级等基层机构的能力建设，提升基层人员的实战能力，强化人员培训演练，提高卫生应急人员素质，从而推动监测工作的全面开展。
第二，以制度建设为主，提高应急人员监测预警认知水平，推动全国监测预警工作的开展。调查发现，各级工作人员对于监测与预警工作的认知上存在较大差异，尤其是对于预警工作的认识更是极不统一，这也提示我们亟需制定与开发统一规范的实用性技术手册；另外，非法定的监测工作在各地开展情况也是参差不一，而随着社会的不断发展，非法定监测工作对于全面及时掌握突发公共卫生事件发展态势正发挥着越来越重要的作用，已成为监测系统建设不可或缺的重要组成部分。下一步，既要加大投入和技术指导，更要不断深入探索相关技术的利用，建立规范性制度和技术文件，规范和引导监测工作短板的提升，这样，才能更好的完善监测预警机制建设，提升整个行业的突发公共卫生事件应对与处置能力。
| [1] | 李金兵, 韩玉启, 罗建强, 等. 基于Web的突发公共卫生事件预警系统研究[J]. 自动化技术与应用, 2010, 29(1): 71-74. |
| [2] | 舒彬, 廖巧红. 我国突发公共卫生事件预警机制建设现状[J]. 疾病控制杂志, 2005, 9(6): 623-626. |
| [3] | 中国疾病预防控制中心. 突发公共卫生事件风险评估技术方案[Z]. 2012. |
| [4] | 刘丽群, 赵琦, 赵根明, 等. 我国突发公共卫生事件应急预警体系的现状[J]. 中国血吸虫病防治杂志, 2006, 18(3): 211-213. |
| [5] | 王晓霞. 医院疫情主动监测与被动监测的利与弊[J]. 调查研究, 2011, 18(23): 162-163. |
| [6] | 曹广文. 大力加强我国公共卫生突发事件主动监测系统的研究[J]. 第二军医大学学报, 2004, 25(3): 233-235. |
| [7] | 杨维中, 祖荣强. 突发公共卫生事件预警[J]. 中华预防医学杂志, 2005, 39(6): 427-429. |
| [8] | 薄涛. 疾病预防控制机构突发公共卫生事件应急能力理论与评价研究[D]. 济南: 山东大学博士学位论文, 2009. |
(编辑 薛 云)