20世纪的社会主义运动席卷近半个世界，关注这些国家转型后如何应对社会问题，本身是世界范围内福利研究的大事。目前，国际学术界对转型国家的关注越来越多，尤其是对中国。随着中国经济实力的增强，全世界都在关注其如何应对社会问题，包括为13亿民众提供医疗保障。^[1,2]另一研究的焦点集中在对波兰、匈牙利、捷克等国的研究。^[3,4,5] 这些国家脱离前社会主义阵营后迅速转型，成功地构建起了社会保护机制，其制度设计明显地表达了西欧主流社会的价值。^[3]

要真正看到转型的难处，只看小国不够，要着眼于大国。做大国研究只看中国也不行，中国未必能完整代表转型模式。所以，要更好地认识转型社会福利制度变迁，有效的方法是做转型大国的比较研究。因此，本文选择中国和俄罗斯来分析。两国情况的可比性由以下两点可见：

第一，两国转型时点和初始条件近似。中国1978年开始改革开放，真正确立市场经济体制是在1992年，所以大规模社会转型是20世纪90年代初。俄罗斯类似，虽然在前苏联时期已有改革动向，但大规模社会改革仍是1991年苏联解体之后。转型前，两国都曾受社会主义思潮强烈影响，行政管控和计划经济都表现得很突出。20世纪90年代，两国医疗体制都受到市场化浪潮冲击，国家再无力提供全面保障，所以走上了改革道路。

第二，除了面积大、人口多之外，中俄两国之所以被称为“大国”，还在于二者所带有的强烈东方主义强国色彩。俄罗斯虽然在地理划分上属于西方，文化发源也在欧洲，但在历史上俄罗斯曾几度受东方民族统治，文化上具有较强的东方性。^[6,7]尽管俄罗斯著名思想家利哈乔夫一度认为“俄罗斯从来不属于东方”^[8]，其说辞也只是为了推动俄罗斯进一步欧化，没能从根本上否定俄罗斯的东方性。国家是一个权力场，所谓东方强国，意味着中俄两国在渗入社会、调节社会关系、提取资源以及以特定方式配置或者运用资源这四种能力上都比较强。^[9]

通过比较中俄两国医疗保险的一些具体内容(包括缴费、筹资、服务购买等)，本文试图将“转型”以更立体的形式呈现出来。事实上，世界对医疗保险制度的探索从未止步，目前没有一个国家能给出可供别国套用的标准模式，制度设计都在探索中前进。对于转型国家的比较研究，自然也不能期待得出孰优孰劣的评价。本文的意义在于，通过制度比较，更深刻地认识“转型”给医疗体制带来的复杂性。

转型前，中俄两国的卫生体制都是在高度集权化背景下建立的。不同之处在于，在转型前，中国就已经有明显的城乡差异，城市里单位对其职工及家庭成员的医疗保障负责，农村则采用合作医疗(旧农合)。俄罗斯转型前医疗体制的差异性主要体现在权贵阶层和普通民众的区别上，整个普通社会层面并没有制度性分裂。

转型中，俄罗斯通过强制医疗保险来保障公民的一般性医疗需求。^[10]中国的医疗保险则是路径依赖，建立在城乡二元基础上。两国医疗保险设计都试图避开与社会主义旧体制过分相似的贝弗里奇模式，同时也对美国式商业保险敬而远之，所以选择了较为折衷的社会保险模式。同时，由于法团主义社会背景与两国公民社会发展实际并不匹配，中俄两国也并非德国式社会保险的简单复制，而有其自身的创新和对其他制度的借鉴。

通过比较来了解中俄两国医疗保险，如下三点值得深入探讨：第一，两国在医疗保险上如何处理国家与市场的关系；第二，医疗保险如何解决筹资问题，这能充分反映两国在国家与公民医疗责任分担上的特征；第三，除了筹资，两国的医疗保险体制设计如何实现风险共担，医疗服务由谁购买，以及这些保险能够购买到哪些服务。

中俄两国医疗保险制度的共性在于以社会保险为主，商业保险发展缓慢。从社会保险的形式上看，俄罗斯的医疗保险形式比中国更为统一、简单。中国的三类基本医疗保险在未来必定会面临整合问题，尤其是城乡保险体系的整合。两国同属转型国家，面临的国际国内环境都较为相似，但从上文来看，两国构建“全民医保”的形式有明显差异。如何评价这两种转型当中构建起来的大同小异的“全民医保”呢？^[27]

医疗服务涉及一种获得健康的机会，获得高质量医疗服务是国民的一项基本权利，医疗保险要保障这种机会和权利不因身份、物质条件而被剥夺。所以，评价中俄医疗保险建构的第一条标准可以看中俄的医疗保险在实现公民权上有何异同。总体来说，俄罗斯的强制性医疗保险体系更统一，只要是当地公民就可以享受保险，中国的医疗保险则在城乡之间、在职者与非在职者之间筑成差异，公务员与非公务员之间区别更大。俄罗斯虽然也存在对公务员的特殊待遇，但在医疗保险上将其和弱势群体归为一类。因此，从公民权上说，俄罗斯是较为普遍的公民权，中国则是差异化的公民权。

公民权是马歇尔提出的概念，埃斯平·安德森在公民权概念基础上进一步引入去商品化分析^[28]，指一种服务不通过市场购买就能获得的可能性。对中俄两国，非市场性是两国医疗体制改革前的常态(虽然这并不意味着公平)，市场性则是改革之后试图着力引入的。所以，分析转型国家，去商品化实际和开放市场的潮流是相逆的。但是，公平获得医疗服务是一项福利权利，所以转型国家在医疗体制上体现的“国家性”并不是一种保守表现。

除从个体权利的角度来探讨外，还可以讨论医疗保险体系在促成什么样的社会分层。伴随着社会转型，中俄两国国内新的社会分层体系逐渐建立并趋于固化。医疗体制不仅是一项福利提供体系，同时也内嵌在社会分层当中，并且可能结构化地塑造新的社会分层。

转型后，俄罗斯社会贫富差距迅速拉大，改革前的权贵阶层在改革中攫取了国家资产，摇身一变成了新权贵。俄罗斯的医疗保险是全民性的，服务受众理论上也是全民性的，所以医疗保险体系的设计直观上对贫富差距没有影响，仅仅是附着在当前社会分层体系之上。但是，从更偏实践的层次上讲，俄罗斯的医疗体系中医生收红包的现象较为普遍，所以个体的医疗支付仍旧很高，降低了很多民众享受免费医疗的积极性，甚至没有能力消费这种付“小费”的免费医疗。^[29]所以，这一体系更利于富人，他们更多地占用了强制性保险基金的资源。

中国的医疗保险也存在“劫贫济富”的情况，有关新农合的相关调查指出了这个问题。^[30,31]与俄罗斯不同的是，中国的分散医疗保险体系在塑造社会分层中也起了作用，即它在制造一个独特的“夹心”群体。这个群体当前主要是部分城镇职工，它游离在社会保险和市场之外，不能被社会保险囊括进去，同时也无力在市场上满足自身的需求。^[32]产生医疗夹心层的原因在于国家对企业支付保险费的强制性不够，企业拒绝为员工支付保费，所以这部分人不能被城镇职工基本医疗保险覆盖；同时由于是城镇户口，他们不能加入新型农村合作医疗；不是国家公务人员，所以不属于公费医疗范畴；有固定的工作和就业单位，所以也不符合加入城镇居民基本医疗保险的条件。夹心层唯一能加入的保险是商业保险，但是费用较高。他们是游离在社会保障边缘的人群，所以多半收入不高。一旦生病，尤其是大病，这一夹心层就可能迅速转为城市新贫困者。

所以，中俄两国的医疗保险体系都根植于分层社会中，维持了既有分层体系并且极大可能强化这种分层。

俄罗斯民调显示，即便是最为支持改革的人，社会主义普遍可得和平等的观念仍旧存在。^[25]所以，在医疗服务可及性、公平、质量和效率的平衡当中，俄罗斯的社会和政治保持了前苏联系统遗留下来的诸多传统。^[33]在中国，虽然没有出现类似民调，但根深蒂固的国家父权主义观念以及“位高权重”的儒学政治都影响着决策者努力以国家主义模式构建基本社会安全网。在市场冲击下，中俄两国社会领域逐渐具备了对市场的开放性，但仍旧是一种为“国家”所用的状态，并非国家的真正退出。就医疗保险体系构建而言，两国都偏向于政府设计、民众参与的社会保险机制，商业保险发展困难重重。

基本医疗保险力争全覆盖，从某种程度上是中俄两国将医疗服务看成是给公民礼物的一种表现。但事实上任何来自国家的“礼物”都需要计算成本，民众实际上还需要支付一定费用，不管是贝弗里奇式税收，还是俾斯麦式社会保险。^[34]中俄的医疗保险形式更接近社会保险，国家投入的部分资金又主要来源税收，代表了转型国家对医疗保险的混合探索。

社会保险的天然特点是个人缴费，并且保险额度和风险水平之间会存在不匹配性，这主要取决于一国如何来设计缴费制度。医疗问题是世界性难题，各国都在探索不同模式，但始终没有可复制的理想型。有的社会保险在设计当中会给出不同层次的缴费水平，由缴费来定报销水平，比如中国的新农合。从理性选择角度看，公民能够自行匹配保险额度和风险水平，选择符合自己情况的缴费。但事实上这受限于很多因素，比如民众对未来风险的预期、风险厌恶程度、缴费能力等。有的社会保险在设计中不论风险大小，而主要看重支付者的收入水平，比如职工保险当中个人缴费是按工资比例。收入水平和社会基尼系数又是挂钩的，所以在不平等性较高的社会中，高收入者的缴费会冲淡低收入者缴费所能获取的服务。同时，富人和穷人的医疗保障水平也不同，所以社会保险服务包的内容也应该面对贫富人群有差异，但事实上这样细致的设计很难。

公平获得医疗服务是社会正义的一种表现，在正义层面，中俄两个转型大国更多该考虑的也许不是如何维持国家权威或者如何推进市场，而是在国家—市场框架之外，关注这个社会在发生什么样的变化，然后以最适当的方式回应这种变化。“转型”虽然意味着要从计划走向市场，但不是说在实现社会正义层面也要如此。

不只是转型国家，整个右转的世界福利体系都应该从社会正义层面重新反思。不同之处在于，在右转的英国、加拿大等社会结构基本已经定型，国家可以根据当前稳定的社会结构来设置社会保险，而中俄两国社会仍旧处在变动当中，医疗保险的设计也可能是引发社会结构进一步变化的原因。如何在定型不完备的社会中设计一套较为稳定且能体现社会正义的医疗保险体系，这是“转型”留给两国的问题。