, 张光鹏2, 郭伟龙3, 王志锋1
2. 卫生部卫生发展研究中心 北京 100191;
3. 中国疾病预防控制中心 北京 102206
, ZHANG Guang-peng2, GUO Wei-long3, WANG Zhi-feng1
2. National Health Development Research Center, Beijing 100191, China;
3. Chinese Center For Disease Control And Prevention, Beijing 102206, China
卫生人力资源是保障人民健康、推动社会和经济发展最基本、最重要的资源[1]，对健康结果会产生直接影响[2]。乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的枢纽，是农村居民获得基本医疗与公共卫生服务的主要途径。如何充分发挥乡镇卫生院在不断提高农村居民健康水平方面的作用，卫生人员起到关键的支撑作用。《医药卫生中长期人才发展规划(2011—2020年)》中提出，“完善基层医疗卫生人员激励保障政策，鼓励和引导医药卫生人才向基层流动”。[3]本文通过分析我国乡镇卫生院2012年流出人员的特征和流动趋势，为稳定乡镇卫生院人才队伍和提高乡镇卫生院人力资源素质提供参考。根据流出人员流出方式不同可分为离退休人员和非离退休流出人员，考虑到离退休人员存在其自身的特殊性，本文仅针对非离退休流出人员进行研究。
资料来源于2013年对全国28个省(自治区、直辖市)的抽样调查。将各省所辖县级单位按照各省经济发展水平分为上、中、下三层，在保证样本代表性和实际可操作性的前提下，每层随机抽取20%作为样本县，对样本县内全部乡镇卫生院的人员流出情况进行调查。本次调查共抽取样本县386个，其中东、中、西部地区分别为123个、84个和179个。合计调查乡镇卫生院5 219家。
采用描述性统计分析和检验对流出人员的数量、结构和渠道进行分析。所用软件为EXCEL2010和SPSS18.0等。
非离退休流出人员是指以离退休之外的方式流出其原所在机构的人员。
平均非离退休流出人数=非离退休流出人员总数/样本乡镇卫生院总数
非离退休流出率=非离退休流出人员总数/样本乡镇卫生院当年在岗职工总数
共调查5 219家乡镇卫生院，其中1 135家2012年存在非离退休人员流出现象，共计流出2 918人。从表1可以看出，2012年我国中部地区乡镇卫生院平均非离退休流出人数明显高于东、西部地区；但从乡镇卫生院非离退休人员流出率来看，东部地区明显低于中、西部地区，且流出率呈现东、中、西部地区递增的趋势(χ2=131.202，P<0.001)。分省份来看，除个别省(自治区、直辖市)外，西部地区大部分省份乡镇卫生院非离退休人员流出率与东、中部地区相比处于较高水平(图1)。
 | 表1 2012年样本地区乡镇卫生院非离退休流出人员情况 |
| 图1 2012年各省乡镇卫生院非离退休人员流出率(%) |
2012年我国乡镇卫生院流出人员中女性相对较多，占58.2%，与《2012中国卫生统计年鉴》中乡镇卫生院人员性别总体构成(男性43.9%，女性56.1%)相比差异不大(表2)。
| 表2 2012年样本乡镇卫生院非离退休流出人员 基本特征构成(%) |
从乡镇卫生院流出人员年龄构成来看，25~34岁年龄组所占比例最高，为44.1%，且这一比例显著高于我国乡镇卫生院在职员工中同年龄组人员所占比例(35.3%)。分地区来看，东、西部地区乡镇卫生院流出人员中35岁以下人员所占比例显著高于中部地区，中部地区流出人员主要集中于35~44岁年龄组(占50.6%)(表2)。
从学历结构看，乡镇卫生院流出人员中以大、中专人员为主，分别占40.9%和34.4%，但值得关注的是，本科和研究生及以上学历者在流出人员中所占比例分别达17.0%和4.6%(表2)，二者均明显高于我国乡镇卫生院在职员工中拥有相应学历人员所占比例(5.9%和不足0.05%)。
从流出人员职称构成情况看，乡镇卫生院流出人员以初级职称为主，但中级及以上，特别是正高职称人员所占比例高于我国乡镇卫生院在岗职工中相应职称人员所占比例(《2012中国卫生统计年鉴》中我国乡镇卫生院中级及以上职称人员所占比例为14.4%，其中正高职称人员所占比例为0.1%)。从流出人员地区分布来看，东部地区正高职称人员所占比例显著高于中、西部地区，这可能是由于地区卫生人员本身职称结构差异所致，但中部地区中级职称人员流出比例较高，值得关注。
在工作年限构成方面，流出人员中工作年限为10~19年组的最多，占35.6%，其次为5年以下组，占28.0%。但各地区流出人员工作年限构成差异较大，西部地区流出人员中5年以下组所占比例最高，达36.2%，10年以下组所占比例超过50%；中部地区主要集中于10~19年组，占45.1%；而东部地区相比中、西部地区分布较为均衡。
从专业类别看，执业医师所占比例最高，为33.8%，管理人员所占比例最低，为1.6%，而根据《2012中国卫生统计年鉴》，我国乡镇卫生院在岗职工中执业医师所占比例为20.5%，管理人员所占比例为3.8%，流出人员中执业医师比例相对偏高(表3)。
| 表3 2012年样本乡镇卫生院非离退休流出人员 工作特征构成(%) |
分析乡镇卫生院流出人员的去向，以去往其他医疗卫生机构为主，所占比例为63.8%。在不同地区层面值得关注的是，东部地区流出人员升学/出国和转行所占比例(6.4%和8.0%)高于中(3.4%、3.2%)、西部(4.2%、5.2%)地区(表4)。进一步分析流出原因发现，研究生及以上学历人员流出原因以升学/出国为主，占65.4%。
| 表4 2012年样本乡镇卫生院非离退休流出人员 流出去向构成(%) |
分析乡镇卫生院流向其他医疗机构人员的具体去向，可以发现，以向上级流动和同级流动为主，分别占47.3%和46.0%；分地区来看，中、西部地区向上级流动人员所占比例高于东部地区。流向地区仍以省内流动为主，此外，中部地区约有8.7%的流出人员流向了东部地区(表5)。
| 表5 2012年样本乡镇卫生院流向其他医疗机构 人员具体去向构成(%) |
进一步分析比较去往同级医疗机构和上级医疗机构的流出人员结构可以发现，流向同级机构的人员中本科及以上学历人员所占比例为18.8%，而流向上级机构的人员中这一比例为24.9%；流向同级和上级医疗机构流出人员中中级及以上职称人员所占比例分别为20.7%和22.9%。在执业资格方面，流向同级和上级医疗机构人员中执业医师所占比例分别为28.8%和32.1%，注册护士所占比例分别为25.9%和36.9%(图2)。
| 图2 2012年我国乡镇卫生院不同流向流出人员学历、 职称和执业资格情况比较(%) |
卫生人员的素质是影响服务质量的关键[4]，学历、职称和执业资格是反映人员素质的关键指标。相关研究表明，乡镇卫生院高素质人才比例偏低或不足。[5,6,7]而根据上述分析结果，乡镇卫生院中，高学历、中高职称人员和执业医师流失比例相对偏高，这可能会影响乡镇卫生院人员素质结构的优化与水平的提高，使得乡镇卫生院难以满足农村居民日益增长的卫生服务需求，造成患者对其服务的信任程度下降[8]，进而可能导致大量患者越过乡镇卫生院到更高级别的医疗卫生机构寻求服务。这既造成了卫生资源的浪费，又使乡镇卫生院的发展进入一种恶性循环，对我国卫生体系的发展产生不利影响。
此外，流出乡镇卫生院的研究生及以上学历人员主要原因为升学/出国。此类人员在乡镇卫生院人员素质结构中处于最高层次，分析其原因可能是乡镇卫生院无法为高层次人才提供进一步学习与发展的机会。这一问题如果不能得到有效解决，乡镇卫生院高层次人才“留不住”的现象将无法得到有效解决。
乡镇卫生院流出人员以去往其他医疗卫生机构为主，其中去往上级医疗卫生机构人员占47.3%。进一步分析不同去向流出人员结构显示，流向上级机构的人员中高学历、高职称人员和执业医师所占比例均高于流向同级机构相应人员的比例。分析其原因主要在于乡镇卫生院除了在工资方面与上级医疗卫生机构存在明显差距外，住房、教育和奖金等福利更是存在较大差距。[9]此外，现有的收入分配制度缩小了业务骨干和普通员工的收入差距[10]，可能会对骨干人员的稳定性造成影响。如果不能针对高素质人才或业务骨干“上行”的原因采取有效措施，将不利于进一步提高乡镇卫生院服务提供能力，进而对农村三级医疗卫生保健网络的稳定产生一定的冲击。此外，乡镇卫生院流向上级机构的人员中注册护士所占比例较高，而乡镇卫生院护理人员本身处于短缺状态，医护比长期倒置，这就提示应进一步关注乡镇卫生院的护理人员，确保乡镇卫生院人员专业结构的合理与稳定。
东、中、西部地区乡镇卫生院卫生人员流出率与经济发展水平相反，西部地区人员流出率整体处于相对较高水平。这表明我国经济发展水平较低的地区乡镇卫生院人员稳定性相对较差，提示应进一步关注西部或欠发达地区人员的稳定性。在人员素质方面，西部地区乡镇卫生院流出人员中，高学历、高职称和执业医师所占比例均高于中部地区。而我国西部地区人力资源配置本身处于弱势地位，高素质人才比例较低，该地区乡镇卫生院较高的人才流失率和高素质人才流失不利于西部农村地区卫生人才队伍整体素质提升与结构优化，将会加剧卫生人力资源分布的不平衡，阻碍西部农村地区医疗卫生服务水平的提高，影响我国整体健康公平性的提高。
乡镇卫生院在吸引高素质人才方面与上级医疗卫生机构相比处于劣势地位，有研究表明，乡镇卫生院对高素质人才的吸引力较弱[11]，乡镇卫生院靠引进高层次人才来改变自身人员素质结构尚不现实[12]。因此，乡镇卫生院应以稳定现有高素质人才队伍为主，引进为辅。同时，在增大投入，缩小与上级机构待遇差距的基础上，更应注重探索适宜乡镇卫生院的激励政策，在制定分配制度时应向重点岗位、业务骨干与紧缺人才倾斜，以稳定人才队伍、提高人员积极性。此外，还应探索针对乡镇卫生院不同层次人才的分类培养或培训措施，以保证高层次人才能获得与自身水平相应的学习或培训机会，中低层次人才通过培训能够稳步提升自身素质。针对流出人员地区间不平衡的情况，在继续加强对乡镇卫生院，特别是欠发达或偏远地区乡镇卫生院人才和技术援助的基础上[13]，还可以探索县级以上机构与乡镇卫生院的不同分工协作形式，加强卫生资源的纵向整合。
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(编辑 薛 云)