从预防性卫生服务到治疗性卫生服务，从初级卫生保健到二、三级医疗机构提供的卫生服务，甚至环境卫生、污染治理、安全饮用水，都是人们需要的卫生服务。但是任何国家或保障制度，都不能实现为所有居民利用所有卫生服务提供百分之百的成本分摊，因此任何国家都需要确定重点覆盖的人群和卫生服务类型，即哪些是解决本国健康问题优先需要实现全民覆盖的卫生服务，哪些是有成本效果的卫生服务。事实上，千年发展目标所涉及的健康问题，包括妇幼健康、艾滋病、结核病、疟疾、慢性病，是全球面临的最主要健康挑战，因此与之相关的卫生服务无疑是优先需要实现全民覆盖的服务类型。但各国在设计各自推进全民覆盖的服务或干预时，又会根据本国居民的健康问题和经济能力进行考量，例如，泰国从2001年开始推动全民健康覆盖，为了选择和推广有成本效果的卫生服务和技术，成立了卫生干预和技术评价项目，该项目通过原始研究和系统综述产出政策建议。为了设计一种有成本效果的宫颈癌筛选策略，该项目对比了巴氏涂片检查、醋酸肉眼检测、宫颈癌疫苗以及巴氏涂片联合醋酸肉眼检测这四类筛选方式的成本效果；其成本的计算包括了卫生服务提供方的成本、参与筛选妇女的成本以及治疗宫颈癌的成本，其效果测算指标主要是宫颈癌患病人数和对质量调整生命年的影响。该研究发现最有成本效果的筛选方法是对30~45岁妇女每隔5年进行一次醋酸肉眼检测，对50~60岁妇女每5年进行一次巴氏涂片检查。^[3]

全民健康覆盖，要实现人群在获得所需要的高质量卫生服务的同时不会因为利用服务而面临贫穷或破产等经济风险这一目标，普遍的策略是设计和推行医疗保障制度，通过预付制和风险分担来降低居民的直接付费水平。这类卫生体系层面的政策推行，很难通过预实验等研究方式来为制度设计提供证据，也较难利用已实施国家的评价研究证据，因为卫生体系干预效果受背景因素影响较大，因此更现实的做法是“边做边学”^[1]，按照评价实施效果、发现问题、完善政策、再评价的过程循环进行实施。作为实施全民健康覆盖策略的典型国家墨西哥，其关键政策社会医疗保险“Seguro Popular”的实施就是一个研究证据推动政策完善实施的过程。从墨西哥卫生筹资改革的起步阶段，研究就起到了推动作用，20世纪90年代不断有研究指出墨西哥卫生费用中超过一半来自居民的个人付费，卫生筹资存在效率低、不公平、灾难性卫生支出比例高等问题。^[4]2003年Seguro Popular全面推开，3年后(2006年)Lancet发表一系列文章对其进行了评价^{[5 --------- 11]}，评价发现实现了低收入人群医疗保险的全民覆盖，并且有保险覆盖的人群，其自付费用和灾难性卫生支出都明显低于未被保险覆盖人群；但研究也分析3年改革存在的问题和教训；之后Seguro Popular继续在推进全民健康覆盖上实现突破性进展，包括扩展覆盖人群和服务类型。例如，2006年10月推开的MING项目，是Seguro Popular和墨西哥灾难性卫生支出保护基金的补充，将覆盖的服务项目扩展到针对新生儿和5岁以下儿童的110项卫生服务，这个项目将Seguro Popular覆盖到近600万的儿童及其家庭。另外，2010年前以家庭为参保补贴单位；但研究发现由于中央财政会根据参保家庭数量对地方财政转移补贴，这客观上对地方政府分解参保家庭有激励作用，造成的结果是18岁以上 的参保个人和小规模家庭比预期多，这必然威胁到Seguro Popular资金的可持续性^[4]；此研究结果推 动了2010年的政策改进——将参保补贴单位从家庭转化为个人。可以说，墨西哥推动全民健康覆盖的过程是一个循证决策的典范。

我国新型农村合作医疗的推广是实现医疗保障制度全民覆盖的关键政策，也是我国推进全民健康覆盖的重要策略。新农合推行过程中不断有研究对其在提高农村居民卫生服务可及性的效果上进行评价。有研究在2008年对我国中西部地区新农合评价发现参加新农合使农村居民门诊就诊的概率提高70%；该研究还分析了不同新农合方案的设计会对服务可及性和利用产生不同影响：家庭账户和高起付线的住院统筹结合方案设计对提高服务利用几乎没有影响，而门诊住院零起付线的方案设计对提高服务利用有明显影响。^[13]还有研究对我国12个省的数据进行分析，发现新农合实施后，低收入人群的住院服务可及性和利用没有明显提高，而高收入人群的住院服务利用明显增加；作者分析的原因是新农合并没有消除低收入人群服务可及性的所有障碍，如医疗机构地理上的可及性以及新农合方案中共付费用部分造成的经济负担。^[14]

墨西哥实现全民健康覆盖的关键策略Seguro Popular保险，在其执行过程亦有不少研究评价。King的评价在Seguro Popular扩展报销药品目录全面实施之前，发现参加保险明显降低了居民门诊和住院服务中的自付费用，但是没有降低他们对药品的自付水平^[15]；Galarrage的研究在药品目录扩展实施后进行，评价结果显示Seguro Popular明显降低了参保人群在门诊、住院和药品上的自付水平^[16]。格鲁吉亚医疗保险方案的评价也有类似发现^[17]：保险的实施降低了居民个人支付的住院服务费用，但是没有减少门诊服务费用；作者分析原因是保险覆盖的服务包不包括门诊的药品费用，并提出有限的服务包是进一步降低居民医疗费用负担的主要障碍。对我国新农合在经济风险保护上的效果评价也有比较一致的结论^[13,14,18]：新农合并没有降低居民的自付水平和灾难性卫生支出发生率，原因之一是新农合方案中共付费较高并且报销比例较低；另一个关键原因是新农合对医疗服务提供机构的支付以按服务项目支付为主，这会激励医疗机构和医生使用更多、更昂贵的诊断治疗方式，从而抵消了新农合报销所降低的个人付费水平。这些研究结果表明，医疗保障制度的方案设计会影响其对降低疾病经济风险的效果。

相对于以上两个结果，全民健康覆盖策略对健康状况的影响较少被评价。一是由于全民健康覆盖策略并不会直接作用于健康状况，而往往是通过提高服务可及、提供经济风险保护和提高服务质量来间接影响健康；二是健康决定因素复杂，方法学上很难控制混杂因素来提取出全民健康覆盖策略的作用。但是仍有研究在此方面做了努力。一项研究试图评价菲律宾健康保险政策是否改善了肺炎和痢疾出院儿童的健康状况，结果显示保险覆盖后，出院儿童感染的机率降低了4%~9%，这个降低并不是发生在出院时而是出院数周后，因此这项研究分析这个效果并不是由于服务质量的改善，而是由于保险提供了更好的经济保护(出院儿童家庭不会因为住院费用而有重大经济损失，因而有更大经济能力支付出院后的食品、医疗和其它照护成本)。^[19]相对于筹资或保障制度，改善卫生服务提供的策略会对健康状况产生更直接影响。阿根廷的Plan Nacer项目为孕产妇和6岁以下儿童提供和改善卫生服务覆盖，具体措施包括增加投入和推行按绩效支付；Gertler的评价研究显示项目实施后婴儿出生体重提高了2%、低出生体重婴儿概率降低了26%、并明显提高新生儿健康状况，此结果主要归因于该项目增加了孕产妇和儿童的服务利用、提高了服务质量。^[20]当然，也有研究对全民健康覆盖策略在健康状况上的效果无法得出明确结论，其中有以上提到的方法学原因：健康指标、尤其是儿童或孕产妇死亡率这类指标，受太多全民健康覆盖策略之外因素的影响；但亦有全民健康覆盖策略设计和实施方面的原因，例如20世纪90年代孟加拉Grameen银行推行的社区互助型医疗保险并没有对覆盖妇女的健康状况产生影响，其原因是此保险计划有较高的共付费率，阻碍了参保妇女获得正规和高质量的卫生服务。^[21]

以上研究结果和结论，无疑对各国全民健康覆盖策略的改革和完善有借鉴意义，但这些研究结果是否转化为政策、各地医疗保障制度等全民健康覆盖策略的改革或完善多大程度上是基于研究结果做出，我们无法获得可靠的佐证。