泰国位于东南亚中南半岛中部，与缅甸、老挝、柬埔寨等国家相邻，国土面积513 120平方公里，全国共分为76个省级行政区。这76个省通常被划分为5个主要地区，包括北部、东北部、东部、中部与南部地区，以首都曼谷为代表的中部地区社会经济发展水平最高，其他区域则相对落后。在省以下，又有更小的次级行政区划，称为“区”(district)与“次区”(subdistrict)，根据2000年的统计，泰国全国共有795个区与81个次区。2010年，泰国总人口63 878 267人，其中67%为农村人口。泰国属于中等收入国家，2013年人均国内生产总值5 939美元。^[1]

泰国实行以国王为国家元首的君主立宪制，从20世纪50年代到1997年，在经济上取得了快速发展。1997年亚洲经济危机严重影响了泰国经济发展。2001年以后，泰国经济逐渐恢复，并稳步增长。2006年泰国军方发动军事政变，推翻他信政府的领导。近期，泰国政治局势持续紧张，对健康和卫生政策的影响仍有待观察。

WHO资料显示，2008年泰国人均期望寿命为70岁，5岁以下儿童死亡率为14‰,卫生总费用占GDP的比例为4%。^[1]泰国从国家层面上几乎实现了所有健康相关的千年发展目标,但是医疗服务差异和不平等仍旧存在， 某些地区的疾病发生率是曼谷的4~8倍。

目前，泰国面临着人口结构和疾病流行构成的双重转变。总和生育率由1990年的2.1下降至2012年的1.5。疾病负担前10位中有9种属于非传染性疾病。伤害，尤其是道路交通伤害，是最重要的死因之一，给这个国家带来了巨大的经济损失。艾滋病、结核病、疟疾和新出现的病原体导致的疾病等在流动人口和边界地区的人口中仍然流行。

表1

表1(Table 1)

表1 泰国概况[1] 指标 数值 总人口(人，2010) 63 878 267 15岁以下人口比例(%，2010) 19.37 城市人口比例(%，2008) 33 期望寿命(岁，2008) 70 5岁以下儿童死亡率(‰，2008) 14 围产期死亡比(/每10万活产儿，2008) 44 卫生总费用占GDP比例(%，2008) 4 人均国民收入 (美元，2008) 3 670

表1 2012年样本地区乡镇卫生院非离退休流出人员情况

泰国的卫生筹资主要依靠综合税收。据2008年国家卫生帐户提供的数据，卫生总投入中近65%来自中央政府，地方政府投入仅占4%，其余部分则来自个人、家庭和企业。

泰国卫生事业发展有着较长历史。1997年泰国宪法就明确规定：“人人有权接受标准的公共卫生服务，贫困人口有权免费享受政府公共医疗中心提供的诊疗服务；泰国政府有义务无偿保护公众健康，有效防治传染性疾病”。^[3]泰国政府于2001年推行全民健康覆盖措施之前，已建立了多种医疗保险计划^[4]，包括：

(1)医疗福利计划(Medical Welfare Scheme, MWS)。1975年建立的一项健康计划，以保障低收入家庭，后来扩展至60岁及以上的老年人、残疾人以及12岁以下的儿童。

(2)公务员医疗福利计划(Civil Servant Medical Benefit Scheme, CSMBS)。 1978年皇家法令颁布，由国家财政税收拨款，政府职员及其家属享受全额报销的免费医疗。

(3)自愿医疗计划(Voluntary Health Card Scheme, VHCS)。建立于1983年，参保家庭支付500泰铢购买医疗卡，家庭成员中4人可以获得所需的医疗和健康照护。政府对这一计划也提供财政投入。

(4)社会保障计划(Social Security Scheme, SSS)。1991年开始实施，对象包括正式就业的雇员，由政府、雇主和雇员平均承担费用。通过与医院签订医疗合同，实施按人头付费的支付方式。这项计划中雇员的家属不在保障范围内。

除此之外，还有小部分居民参加了商业医疗保险。这些碎片化的保险计划相互割裂，有些相互重复，但人群的覆盖率并不高(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 1991—2001年泰国各种健康保险计划的覆盖率(%) 健康保险计划 1991年 1996年 2001年 医疗福利计划 12.7 12.6 32.4 公务员医疗福利计划 15.3 10.2 8.5 社会保障计划 — 5.6 7.2 自愿医疗计划 1.4 15.3 20.8 商业医疗保险 4.0 1.8 2.1 合计 33.4 45.5 71.0

表2 1991—2001年泰国各种健康保险计划的覆盖率(%)

尽管上述健康保险计划扩大了医疗保障的覆盖面，但至2001年，泰国仍有29%的人口没有医疗保险，他们在看病时必须自费支付所有医疗费用。^[5,6,7,8]2001年泰爱泰党(Thai Rak Thai Party)在竞选中提出“30泰铢治疗所有疾病”，即患者每次看病只需支付30泰铢(约合人民币6元)，其他医疗费用由政府承担。这为他们2001年大选取得胜利起到了重要作用。大选胜利后，执政党有强烈的政治意愿兑现竞选承诺。卫生部官员抓住这一机遇，与执政党及部分学者结成联盟，成功地推动了这次全民健康覆盖改革。“30泰铢计划”试点工作2001年4月，就已经开始在泰国6个省实施，覆盖当时没有任何健康保险福利的人群。2001年7月该项目迅速扩展至21个省，到2001年10月实现了全民健康覆盖的目标，所有省(首都曼谷除外)都加入了这一计划。泰国在如此短的时间里迅速实现了这一保障计划的全人口覆盖。2006年10月新政府上台后，30泰铢的共付费用也被取消了。全民健康覆盖计划的服务内容包括门诊和住院，也包含公共卫生、急诊、康复等服务。全民健康覆盖的服务包内容不断扩展，比如后来增加了艾滋病抗病毒治疗以及肾透析治疗等项目。^{[2, 9]}全民健康覆盖计划也采用了基本药物目录。

全民健康覆盖计划取代了原先的医疗福利计划和自愿保险计划，因此，到2002年实现全民健康覆盖后，泰国共有三个并行的医疗保障制度，其目标人群和覆盖率如表3 所示。^{[4, 7,10]}

表3

表3(Table 3)

表3 2002年泰国各项健康保险计划及其覆盖率[4] 健康保险计划 目标人群 人群覆盖率(%) 资金来源 支付方式 公务员医疗福利计划 政府雇员、退休人员及其家属 10 综合税收；个人不需缴费 按项目付费 社会保障计划 私立部门雇员 13 政府、雇主和雇员三方共同缴费 按人头付费(包括门诊和住院) 全民健康覆盖计划 其他所有人群 74 综合税收；个人不需缴费 门诊按人头付费；住院按总额预付和DRG

表3 2002年泰国各项健康保险计划及其覆盖率[4]

泰国的全民健康覆盖计划不仅是一项单纯的医疗保险制度，而是对整个卫生体系的一次深层次改革。全民健康覆盖计划有以下几个显著特征，可以为其他发展中国家开展类似改革提供重要的经验。^{[4, 5,11]}

泰国全民健康覆盖政策在不到一年的时间内将医疗保障的人群覆盖率从71%提高到97%，实现了人口的全覆盖。^[12,14]当然，由于泰国有三个医疗保障制度，每个保障制度所覆盖的人群构成有所差异。有证据显示，全民健康覆盖计划所覆盖的人群中，50%属于贫困人口，而公务员医疗福利计划和社会保障计划所覆盖的人群中分别有52%和49%属于最富裕的人口。^[15]

由于人群的全覆盖以及基层医疗卫生服务的强化，泰国居民，尤其是农村居民对服务的可及性明显改善。^{[13, 14, 16]} 有研究显示，2010年应就诊而未就诊以及应住院而未住院的比例都处于非常低的水平，分别为1.4%和0.4%。而且这些卫生服务需求未被满足的主要原因是地理位置限制，而不是医疗费用问题。这一比例和发达国家基本相同。^[17]相比之下，中国2008年的国家卫生服务调查显示，应就诊而未就诊以及应住院而未住院的比例分别为37.6%和25.1%，远远高于泰国的水平。^[18]

实施全民健康覆盖政策之后，医疗费用的增长得到有效控制。^{[12,13 14]}泰国居民由于医疗费用而发生灾难性支出和导致贫困的比例明显降低。灾难性卫生支出的比例由2000年的5.4%下降到2004年的2.8%。同期，因病致贫的比例则由2.1%下降到0.5%。^[4]

实施全民健康覆盖政策后，区域医疗联合体是基层医疗卫生服务的主要提供者。基层医疗卫生服务的利用明显增长，而省级医疗卫生服务利用则有所下降(表4)。这说明，卫生资源的利用效率在实施全民健康覆盖政策后明显增长。^[4]

表4

表4(Table 4)

表4 泰国门诊和住院卫生服务利用的效率变化 机构 门诊人次数(百万) 住院人次数(百万) 2000 2003 2004 2000 2003 2004 卫生院 29.7 43.7 63.8 — — — 区医院 19.0 16.7 46.2 1.1 2.1 2.2 省级医院 24.5 14.8 20.1 2.1 1.4 1.8 注：卫生院不提供住院服务。

表4 泰国门诊和住院卫生服务利用的效率变化

发展中国家卫生改革的特点之一是将众多改革措施在较短时间内实现，泰国的全民健康覆盖政策也不例外。在不到一年的时间内，泰国同时开展了成立国家医保局、建立区域医疗联合体、30泰铢计划、支付方式改革等多项重要的改革措施。同样的改革措施(如购买者和提供者分离的政策)在英国则经历了几十年的时间才逐渐成熟。^{[5, 10]}

改革步伐过快的局限性之一是利益相关者对某些改革措施的抵制难以在短时间有效化解。比如，改革措施中按人头支付的的预期目标是改善资源(包括财力和人力资源)的配置，即通过经济杠杆的作用吸引卫生技术人员到农村和偏远地区提供卫生服务，但是大医院和卫生技术人员对该政策的抵制使得这一预期目标没有实现。

卫生人力资源在地区间的分布不平衡是全球许多国家面临的共同问题。泰国政府为此采取了许多政策，包括扩大医学院的培养规模、强制医学毕业生到农村服务等措施。尽管如此，中部发达地区仍然比其他地区拥有更多高素质的卫生技术人员。农村和基层缺少卫生技术人员，影响了当地居民获取高质量的医疗卫生服务。而且，随着私立医疗机构规模不断膨胀，有越来越多的卫生人员离开公立医疗机构，到私立医疗机构就业，造成公立医院卫生人员短缺。^[10]

尽管泰国已经实现了全民健康覆盖，但目前仍由三种不同的医疗保障制度。这三种制度覆盖不同的人群，有不同的医疗服务包设计。其中公务员医疗福利计划作为一种费用最高、效率最低的健康保险方式，与全民健康覆盖系统平行运行。这项福利计划为泰国约300万公务员和400万公务员家属提供医疗保健福利，其人均医疗费用几乎是全民健康覆盖计划人均医疗费用的3倍。^[19]

实现全面健康覆盖绝不是卫生部门单独能够完成的任务，必须有政府长期的政治承诺以及多部门的紧密合作。泰国作为一个发展中国家，能够率先实现全民健康覆盖，在很大程度上取决于政府长期致力于消除贫困和帮扶农村的健康政策。尽管近些年来泰国政局频繁发生变动，但是对全民健康覆盖的承诺始终没有变化。

泰国全民健康覆盖政策的一个显著特点就是强调基层医疗卫生服务。通过建立区域医疗联合体，并且由区域医疗联合体代表居民购买医疗服务，通过资金分配吸引财政和人力资源向基层和农村倾斜，大大加强了基层医疗卫生服务体系的发展，提高了卫生服务的公平和效率。

卫生服务体系的每一个部分相互联系，相互影响。任何一项单独的改革措施都难以有效实现其改革目标，必须有综合配套的改革方案。泰国实现全民覆盖的改革是一个典型案例，值得认真研究和借鉴。建立区域医疗联合体、守门人制度、按人头支付等多项措施无不紧密配合，形成一个运行良好的整体。