2003年改革之前，墨西哥卫生系统与大多数拉美国家一样，存在碎片化和不公平问题。1943年墨西哥成立卫生部，同年建立IMSS(the Mexican Institute for Social Security)，覆盖私立部门的正式雇员及家庭。IMSS(实际上并不是一种社会保险，更像是一种服务，兼顾提供和支付功能)作为垂直管理的联邦机构，筹资状况良好，是最大的卫生服务提供者。1959年，建立ISSSTE (the Institute for Social Security and Services for Civil Servants)，覆盖公共部门雇员及家庭，他们利用ISSTE运营的诊所得到服务。而大量自由执业者、失业人员及非正式雇佣人员无任何健康保障。

这种最初的制度设计将获取卫生保健的权利通过是否有正式工作和收入区分开来，造成了健康保障制度的分裂和碎片化。^{[ 6 ]}有正式工作的雇员及其家庭成员享有健康保障，通过雇主和雇员交纳的保费(payroll contributions)以及联邦政府补贴，能够从IMSS和ISSSTE免费得到卫生服务。而不被健康保障制度覆盖的穷人只能自费通过卫生部管理的服务提供系统(公共卫生机构，除少数专科医院由联邦政府管理外，一般由州政府管理)获得卫生服务^{[ 7 ]}；还有很多家庭利用管制较差、费用较高的私人服务^{[ 4 ]}。另外，由于有保障人群的筹资从联邦政府税收收入中获得大量补贴，而税收是对全民征收，因此也导致了不公平问题。^{[ 8 ]}

由于享有不同健康保障的人群只能利用各自系统内部的卫生服务资源，消费者没有机会进行选择，因此卫生服务提供机构之间没有竞争；而且公共部门的卫生机构占有垄断地位，没有动机关注消费者的需要和服务质量。另外，公共和私立卫生服务机构都没有进行严格认证，提供的服务也没有明确范围。

20世纪90年代初期有报告显示，墨西哥超过50%的卫生支出是患者自付，很多家庭尤其是贫困和没有保障的家庭会因为患病发生灾难性和致贫性卫生支出^{[ 9 ]}，并且即使是有保障的家庭自付比例也很高，家庭遭受致贫性卫生支出的风险很高^{[ 6 ]}。2000年，约一半的墨西哥家庭没有任何健康保障^{[ 10 ]}；而另一半有保障的家庭中，40%是由IMSS覆盖的私立部门正式雇员及家庭^{[ 11 ]}，7%是由ISSSTE覆盖的公共部门雇员及家庭，还有3%~4%的人员由私立健康保险覆盖。

无保障人群与有保障人群获得的公共筹资有明显差距，不公平程度较高^{[ 12 ]}，如2002年墨西哥无健康保障人群占55%，但仅得到34%的公共投入，有保障人群的人均投入是无保障人群的2.3倍。

墨西哥无保障的非正式就业人群(自我雇佣者、失业者)主要通过公共救助在各个州的卫生部门得到服务。由于没有保障，这些人群卫生保健服务的筹资不确定，服务也不全面，只能在接受服务时按项目付费，因此很多家庭面临致贫的风险。^{[ 13 ]}墨西哥健康基金会和卫生部的分析指出，每年有200万~400万家庭(多是贫穷和无保障家庭)遭受灾难性卫生支出(占家庭非食品支出的30%)和致贫性卫生支出(使家庭收入低于贫困线)。^{[ 14 ]}

联邦政府对各个州的人均卫生投入严重不均衡，投入最多与最少的州之间相差5倍之多。卫生部门的预算一般是在前几年预算的基础上经通胀率调整后计算得出，分配到各个州的资金与卫生机构和卫生人员的数量有关。因此，不管实际的卫生需要如何，拥 有更多卫生机构的州则会得到更多的联邦资金。^{[ 3 ]}另外，各个州政府的人均卫生投入差距更大，投入最多与最少的州之间的差距达115倍。^{[ 6, 15, 16, 17, 18 ]}

为了实现全民健康覆盖，墨西哥卫生部试图进行改革，建立覆盖非正式就业人群的健康保险—Seguro Popular，但改革遇到了很多阻力。IMSS认为Seguro Popular的建立会使IMSS的资源被转移，并使IMSS陷入困境；财政部也因为财政问题反对建立Seguro Popular。^{[ 19 ]}

尽管存在重重阻力，墨西哥的卫生改革还是得到了迅速推进。2001年墨西哥开始建立社会健康保障制度(System of Social Protection in Health，SSPH)，其中Seguro Popular于2002年在20个州试点；2003年建立SSPH法案，并于2004年1月开始执行。^{[ 20 ]}墨西哥改革的目的是实现宪法规定的所有居民均能享有健康保健服务的权利。

SSPH将没有保障的5 000多万人纳入保险体系，其改革包括五方面。一是Seguro Popular覆盖人员的筹资标准与正式就业人员相似；由于Seguro Popular覆盖人群主要依靠政府筹资，因此政府卫生支出需逐年增加。二是参保人员、卫生部门和纳税人明确个体健康服务包内容，这样便于参保人员充分利用卫生服务，也便于纳税人实施监督。三是参加Seguro Popular是自愿的，每次参保签约年限为一年。根据参保人员的数量，各个州从联邦政府获得保险基金。自愿参保有助于激励州政府改进服务质量、提高效率以鼓励更多人员参保，进而获得更多的联邦财政支持。四是联邦政府的投入分成个体服务和群体服务两部分，有助于保证公共卫生服务筹资不被忽略。五是联邦政府直接负责建立灾难性卫生支出基金，用于覆盖可能会导致灾难性卫生支出但不在基本服务包内的疾病。

卫生改革以来，墨西哥的全民健康覆盖取得很大进展。2012年三大健康保障制度覆盖1.1亿人口，覆盖率达98%^{[ 21 ]}，其中IMSS 覆盖4 200万人口，ISSSTE覆盖600万人口，Seguro Popular 覆盖人群达到5 260万。Seguro Popular覆盖人群大多数是贫穷人口，35%居于农村社区，9%居于贫穷社区^{[ 22 ]}，许多参保家庭户主为妇女^{[ 23 ]}。卫生总费用占GDP的比例从2000年的5.1%增长至2011年的6.2%。各个州之间以及不同保障制度之间的差异也有所减少。与未参保人群相比，Seguro Popular增加了参保人群的卫生服务利用，减少了个人自付费用和灾难性卫生支出。^{[ 3，14 ]}

墨西哥三大健康保障制度(IMSS，ISSSTE，Seguro Popular)的保险费用均由三部分构成(表1)。一是社会税款(social contribution)由联邦政府承担，所有家庭标准相同，根据通胀率定期调整，有助于保证三大健康保障制度覆盖人群的一致性(solidarity)。2004年社会税款为最低工资(mandatory minimum wage)的15%，相当于每个家庭每年230美元。^{[ 24 ]}二是共同责任保险费用(co-responsible contribution)，其中IMSS和ISSSTE的筹资来源于雇主；由于参加Seguro Popular的是非正式就业人群，这部分筹资被称为一致性保险费(solidarity contribution)，主要来自于联邦和州政府，其中联邦政府承担费用相当于1.5倍社会税款，州政府承担约一半社会税款。另外，根据不同州的发展水平，联邦政府补助的一致性保险费存在地区差异，贫穷地区得到的多，富裕地区得到的少。三是家庭保险费(family contribution)，采取累进制方式征收，有助于重新分配家庭收入。其中，IMSS和ISSSTE这部分费用从工资扣除；Seguro Popular这部分费用的额度根据家庭支付能力确定，按照可支配收入的一定比例缴纳，但不超过5%。在申请参保时，每个家庭要接受社会经济状况调查，用于估计每个家庭应该缴纳的保险费。^{[ 14 ]}将家庭按收入排序后分成十等份，每个十分位的家庭采用一个缴费比例^{[ 3 ]}，对低收入人群(最穷的20%人口)和部分有孕妇和儿童的家庭进行费用减免。如按收入从低到高排序后，在第三个十分位的家庭保险费为60美元，而最富的十分之一家庭每年的保险费为950美元。^{[ 25 ]}但是，截至2011年底，缴费的家庭不到1%。^{[ 4 ]}

表1

表1(Table 1)

表1 墨西哥健康保障制度筹资构成 类型 社会税款 共同责任保险费 家庭保险费 IMSS 联邦政府 私人雇主 雇员 ISSSTE 联邦政府 公共部门雇主 雇员 Seguro Popular 联邦政府 一致性保险费：联邦和州政府 家庭

表1 墨西哥健康保障制度筹资构成

Seguro Popular在联邦水平还有三个子基金，分别是灾难性支出基金(8%)、用于贫穷地区基础设施投资的基金(2%)和用于应对需求波动和各个州之间交叉利用服务的临时支付基金(1%)，主要是从联邦政府的社会税款和一致性保险费中按一定比例抽取，有助于分担疾病风险。

除三个子基金外，剩余的社会税款和一致性保险费从联邦政府分配到各个州，而家庭缴纳的保险费留在各个州。联邦政府的社会税款每个家庭是相同的，只需根据参保家庭数量拨付。而联邦政府的一致性保险费在不同的州有所不同，通过公式计算分配到各个州的份额。公式中包括每个家庭的固定部分、根据健康需要调整的部分、促进州政府增加补助的部分以及基于卫生系统绩效的部分。采用这一公式分配资金以纠正长期以来资源分配不均衡和不公平现象，应对人群的不同需要，提供激励改进绩效吸引参保，促进一致性和公平性。在实施初期，这一公式对于参保指标设定的权重很高，以引导州政府吸引更多家庭参保，迅速增加覆盖面。目前，公式的权重和指标每年都进行调整。^{[ 26 ]}

Seguro Popular由卫生部下属的机构健康保障国家委员会(National Commission for the Social Protection in Health)及其在各个州的下属机构负责管理。国家委员会主要有以下职能：一是计算每个州的Seguro Popular基金并将基金转移到各个州；二是直接向灾难性卫生基金覆盖项目的提供者付费；三是与卫生部的其他项目协调。^{[ 14 ]}

改革后，筹资模式发生了根本性转变，从供方主导转为需方主导，州政府获得的资金主要与参保人数有关，因此能激励各个州增加参保人数，也能够保证更有效的利用卫生资源。^{[ 3，24 ]}