运用路径依赖和制度变迁理论进行案例研究，以证实这两种理论的实用性。根据“分析性叙述法(analytical narratives)”，本文旨在基于已知的因变量价值进行案例选择，以说明一种理论分析的复杂性和实用性，并解释复杂因果过程的潜在价值。^{[ 5 ]}

本文的资料主要来源于期刊论文、报刊文章、政策报告以及各种书籍；同时，基于作者对国际卫生机构转变能力和政策结果的了解，本文选择世界卫生组织、全球基金、世界银行和联合国艾滋病规划署作为研究案例。这种针对因变量的选择旨在通过制度理论的应用提出新的问题并进行分析，同时对这些案例进行具体讨论。

针对国际卫生机构官僚体制和政策变革能力的研究通常关注这些机构为何无法实现变革。其中有研究关注的是如何对个人职业稳定造成威胁，从而导致员工对威胁自身职业的政策产生恐惧和抵抗。^{[ 6,7 ]}基于20世纪90年代世界卫生组织的表现，这一研究认为，裁员和问责制等变革措施，虽然可能会提高机构效率，但会遭到失业者的抵抗。^{[ 6,7,8,9 ]}此外，由此产生的恐惧感也会使员工与管理层之间产生摩擦，从而阻碍政策执行^{[ 8 ]}，而另一方面也会激励员工寻求更有安全感的工作岗位，导致机构的专业人才减少^{[ 7 ]}。

另有研究强调财政资源约束影响了国际卫生机构政策的执行力。当机构无法获取足够的资金支持时会出现以下几个后果：(1)机构没有能力为现有政策的推行或新政策的制定提供足够的资金支持^{[ 10,11 ]}；(2)机构通常会被迫采取不受欢迎的裁员等措施来平衡预算，从而导致大批员工离职^{[ 6,12 ]}，最终机构由于缺乏制定新政策的人才而不得不维持现状^{[ 13,14 ]}。

其他研究强调机构领导力的重要性。高效领导力(如世界卫生组织的总干事团队)对于机构实现其目标具有重要作用。^{[ 15,16 ]}其中，领导者设定政策议程并与他人合作执行该政策的能力是机构领导力比较重要的组成部分。因此，领导者必须要与其他人员密切合作，以确保他们能够参与整个决策过程，体现他们的利益并获得他们的支持。^{[ 9,15 ]}

然而,上述研究强调国际卫生机构改革过程中所遇到的阻力，忽视了制度理论分析的优势。 如路径依赖观点从历史发展的角度阐释国际卫生机构内部的决策者不能实现自身变革的原因^{[ 17,18,19,20 ]}，认为早期政策抉择时确立的制度或政策，会通过不同的政策进程得到补充和强化，这些进程包括个人的认知信仰和合法性，以及持续进行的资源投入与政策联盟^{[ 18,19,20 ]}。

与上述诸多理论相比，路径依赖领域的专家认为，决策者的认知信仰对于解释一个机构的改革不力至关重要。^{[ 19,20 ]}信仰是制度或政策选择的基本变量，个人认知的约束性很容易导致改革不力，而凭借对当前制度或政策合法性的信任，以及对知识和政策的继承，从而导致低效率制度和政策一直存在。^{[ 17, 18, 21 ]}

然而，决策的排序也至关重要。^{[ 19, 20, 22 ]}当制度成功面对首次危机并以政策成功执行作为应对时，这一制度具有显著的优越性。^{[ 20 ]}因此，当其他制度遇到类似情况时，初期的应对者不仅已经建立了支持性的政策联盟，而且拥有了更多的经验和专业知识。^{[ 20 ]}此外，初期的政策抉择会建立自我强化的支持性联盟，因而有助于巩固初期的政策；即使后期有看似更加高效的政策方案出现，这些联盟受益者也会加以抵抗，依然选择支持能够为他们带来利益的初期政策。^{[ 20 ]}因此，早期决策将一种政策“锁定”在了一个特定的路径上，因为这些政策所带来的利益会让其支持者受益，所以难以改变。^{[ 19,20 ]}

与上述几种研究相比，路径依赖之所以更具优势，一是路径依赖可以解释个人政策信仰和利益的起始和发展，这些一般由历史性政策经验和知识所形成。相比之下，上述研究似乎认为政策信仰和策略是在危机情况下产生的，没有对政策历史和扶持联盟作出分析。二是路径依赖可以更加全面的解释个人一再反对改革的原因。上述研究只是提供了一个静态解释――即时的决策和后果。三是路径依赖要求研究者将所有涉及改革过程的个人信仰、利益和反应考虑在内。相比之下，上述研究只重点考虑机构领导者的信仰和利益，未考虑普通员工。

国际卫生机构最终还是热衷于改革。上述研究的焦点通常是分析组织引进卫生政策的有利条件：管理者不断动员职工进行改革或基于政策变革相关的“社会动力(social dynamics)”。^{[ 23,24 ]}同时，也有研究认为领导者的视角和管理义务对于改革十分必要。^{[ 25 ]}

然而，上述研究没有意识到，对制度变迁过程的讨论可能会有助于更好地理解这些变革。世界银行和联合国艾滋病规划署的案例说明，制度变迁理论存在一些分析优势。首先，制度变迁理论的应用揭示了官僚体制和政策改革并不完全是一个内在过程。相反，外在条件和内在变化同样重要，而这一过程通常通过国际卫生机构与其他国际卫生参与者的相互作用展开。其次，制度变迁理论的应用强调变迁过程的特定参与者以及他们如何与不断变化的国际环境和利益群体相互博弈。

然而，这并不能说明其他学者没有解决这一问题。Burci的著作强调了国际压力的重要性，以及领导者如何在不必正式改变其体制的情况下实现改革。^{[ 26 ]}Chorev阐释了世界银行如何向世界卫生组织施压推出新的处罚措施以增强组织效率，而布伦特兰总干事(Gro Brundtland)如何尝试吸收其中的一些措施。^{[ 23 ]}

然而，这些研究并没有说明机构内部个人如何利用外界压力辅助自己事业的发展，也没有对机构转变过程中涉及的所有参与者进行分析，而他们往往是改革的主要支持者。^{[ 27 ]}

因此，本文采用制度变迁理论来分析和阐释这一过程。举例来说，如制度“转换(conversion)”和“置换(displacement)”理论认为，机构内部的中层员工，会逐步建立自己在机构外部的联盟，以增强自己在改革过程中的合法性和影响力。^{[ 27 ]}这一现象在国际层面上尤其突出，由于国际卫生参与者会对卫生政策改革者施加压力和影响^{[ 28 ]},因此，机构改革者需要相当数量的机构和人员来增强自己的影响力。

路径依赖的几个概念可用来解释为何某些制度和政策无法产生更高效率。这些概念包括合法性(legitimacy)和学习(learning)、收益递增(increasing returns)、权力(power)和协调性(co-ordination)。

制度变迁理论包括以下几个过程：转换(conversion)、置换(displacement)、分层(layering)和去合法性(de-legitimization)。由于篇幅有限，本文仅就制度“转换”和“置换”进行案例研究。

制度“转换”发生在当改革者为重复利用现有官僚制度规则而排斥新政策之时。为了应对外部压力，制度内边缘化的人群开始寻求改革，并质疑追求低效率政策的动机。在这种情况下，改革者与支持自己的外部人员共同协作，增强了新政策的合法性，不仅控制了机构，也实现了新政策目标。^{[ 22 ]}

有关制度“转换”，世界银行的逐步转变就是一个很好的例子。20世纪50年代，联合国内部的共识依然是强调解决日益严重的贫困、福利和不平等问题。世界卫生组织与联合国教科文组织向世界银行施压，强迫其对这些问题做出反应。^{[ 50,51 ]}尽管世界银行董事会对此排斥，认为这些内容并不属于银行最初目标，但银行内部人员有着不同看法。国际开发协会(International Development Association， IDA)(一家由世界银行管理的基金机构，主要面对低收入国家)^{[ 52 ]}的内部员工将卫生和教育筹资项目看作是消灭贫穷和发展经济的重要手段^{[ 50 ]}。在向董事会施压对这些项目进行投资的过程中，国际开发协会的人员开始意识到，与世界卫生组织和联合国教科文组织建立联盟与开展合作的时机已经到来。^{[ 50 ]}通过与这些机构协作，国际开发协会的改革者们借助世界卫生组织和联合国教科文组织的影响力，成功将协会的政策理念合法化并增强了自己的影响力。^{[ 52 ]}此外，通过将联合国所重视的行动付诸实践，国际开发协会员工使世界银行不再单纯关注经济领域。20世纪60年代初，研究人员发现国际开发协会成功实现了自己的目标，即逐步将世界银行的关注重点从经济重建转变到将经济重建与解决贫困问题和实现社会福利相结合。^{[ 52 ]}世界银行的这种转变先于银行主席意识到贫困和社会福利政策的必要性。因此，学者们将世界银行的这种成功转变归因于国际开发协会及其改革战略。^{[ 50,52 ]}

制度“置换”则是用新的官僚体制和政策程序取代旧的官僚体制和政策程序。这是一个循序渐进的过程，但改革者们往往力求速战速决。新的官僚体制和政策体现的是新的政策视角,一般来讲，这个过程发生在个人大胆寻求改革且试图改变政治环境(如政府职能转变)或国内外团体已经怀疑现有制度之时。^{[ 21,27 ]}联合国艾滋病规划署自2005年以来的转变正是政策“置换”过程的最好例证。这次改革规划署官员采用新的制度和政策取代了旧的官僚体制和政策。研究认为，联合国艾滋病规划署的转变正是国际环境发展的产物，而不是财政资源和领导力转变的结果：国际制度正趋于路径依赖，并且只有外部诱因才可能鼓励他们选择改革。^{[ 3 ]}

自1994年成立以来，国际捐款方、非政府组织和各国政府普遍认为联合国艾滋病规划署无力对逐渐恶化的艾滋病状况做出反应，其原因包括构建坚固的合作伙伴关系的能力缺乏、人力资源能力低下、优先政策与目标之间存在差异、管理队伍间不信任以及缺乏筹资能力和透明度。^{[ 3 ]}面对国际压力和前联合国秘书长科菲·安南推行行政改革的强制指令以及增强联合国机构间团结合作的众多协议，联合国艾滋病规划署秘书处在上述条件基础上利用自身优势成功推进了改革。2005年以来，联合国艾滋病规划署推出了多项新官僚规则和政策，以实现规划署彻底转变的全面治理。引进以绩效为基础的管理和筹资工具、建立新的指导委员会增强机构间合作、政策执行时明确的职责分工以及力求实现财政和政策决策透明化是改革的重点内容。尽管这些改革措施有助于提高联合国艾滋病规划署的效率，但机构间的竞争性仍然存在，上述新程序的完全制度化还需要一定的时间。^{[ 3 ]}

本文提供的案例研究旨在说明路径依赖和制度变迁在阐释国际卫生机构应对卫生挑战和各国需求时的作用。与其他强调个人职业稳定性、财政资源约束和机构领导力的理论研究相比，路径依赖可以更深入的阐释某些机构为何无法推进改革。

尽管有证据支持以上三种理论研究，但从本质上讲，它们都属于静态解释，强调的是即时政策选择及其结果，却未能讨论所涉及的个人行为。此外，目前尚没有证据揭示个人信仰的历史政策起源和政策偏好，以及这二者如何持续影响个人反对改革；相反， 路径依赖就“收益递增”、“学习”和“合法性”的讨论能够解释这一问题，同时还全面深入的分析了机构领导者和员工为何会反对改革。

在阐释国际卫生机构为何以及如何向更高效率方向转变的过程中，世界银行和联合国艾滋病规划署的案例说明制度变迁理论既强调了改革的外在资源，也强调了内在资源。上述研究所强调的技术能力、资源以及机构领导力不足都不能充分阐释机构的转变能力。相反，制度“转换”和“置换”理论揭示工作人员寻求国际联盟的支持通常是其成功的战略，如世界银行的国际开发协会与世界卫生组织和联合国教科文组织的共同协作，利用这些联盟影响力和国际压力迫使机构利用现有筹资为新政策服务，如世界银行强调社会福利；联合国艾滋病规划署寻求新的官僚体制和政策。

然而，本文并没有解决如何将路径依赖和制度变迁理论相结合来阐释制度转变。正如“合法性”的认知机制会阻碍改革一样，“去合法性”可能会实现制度变迁。^{[ 27 ]}学者们需要检验机构内部改革者利用国际环境转变去除低效政策合法性并实现改革的条件。同样未来的研究也需要重点关注促使领导者突然转变推进改革的条件。

探索制度理论的实用性以阐释国际卫生机构的行为，目前还属于新的研究领域。由于这些机构正经历持续性的全球经济衰退、组织挑战以及联合抵抗疾病，政治学者与卫生政策共同体团结协作、共同探索能够增强组织机构方法的时机已经到来。