过去几十年来，美国的卫生支出大幅攀升，从1960年的人均148美元增加到2011年的8 508美元，增幅达58倍；2010年美国的卫生支出为2.6万亿美元，占当年美国GDP的17.8%^{[ 5 ]}；根据2011年经济合作与发展组织(OECD)的资料，美国的年人均卫生支出是OECD国家的2.5倍^{[ 6 ]}。由于导致卫生费用上涨的各种因素继续存 在，人口老龄化的发展， 再加上奥巴马医改将3千多万无保险人群纳入政府医保，据预测在未来10年内美国的卫生支出还会继续上涨，年均增长率将达到6.7%，到2021年人均卫生支出将达到1.4万美元，为2011年的1.6倍。^{[ 4 ]}美国国会预算办公室预测，如果没有大幅改革，在未来10年内Medicare无法兑现的卫生支出赤字将达到30万亿美元，到2021年将破产，并导致美国政府陷入更深的预算赤字。^{[ 7 ]}

美国是世界发达国家中唯一没有实现全民医保覆盖的国家。除特殊人群外，其他所有人口都依赖从工作中得到的私人医疗保险，但并不稳定。穷人或低收入群体难以获得政府的保险。目前美国仍有4 860万人没有医疗保险，约占总人口的16%，其中9.4%儿童没有任何医保。^{[ 3 ]}而奥巴马医改只能把约一半的无保险人群纳入国家医保。同时，美国存在严重的过度医疗现象，这包括两个方面，即医疗保险过度和医疗服务利用过度。在拥有医保的人群中约20%以上的人群持有两份医疗保险，因而可以享受很多的医学服务甚至过度消费。

同时，现代医学技术过度滥用导致医疗费用不断上涨。美国使用MRI和CT检查的次数为OECD国家的2.1倍,非紧急选择性全膝盖置换手术和扁桃体切除手术分别是OECD国家的1.9倍和2倍，同时这些检查和手术治疗的费用要比其他国家高50%~200%。^{[ 4 ]}美国的医学服务是以疾病诊疗为中心的按项目收费模式，很多专科医学服 务以仪器检查和手术为主，而检查和手术本身是否真正让病人受益并不是唯一的考虑重点，保护自己并获得高额利润是其出发点之一。

表1

表1(Table 1)

表1 美国居民医疗保险体系的构成和特点 保险种类 保险来源 特点 覆盖人群 覆盖人群比例 (%) 月保险费用 (美元) 自付费用 (美元) 雇主型医疗保险 私人保险 个人保险费低，家属可享受 大中型私营公司、政府、学校等的工作人员 55.1 20~100 10~30 私人购买医疗保险 私人保险 保险费很高，服务有限 无工作保险福利的小公司，个体户 3.6 500~2000 10~100 Medicare 联邦 个人 65岁或以上的人群，残疾人 15.2 50~100 10~30 Medicaid 联邦，州政府 家属可享受 符合条件的部分穷人 16.5 0或很低 0~10 军人保险(VA,USFHP) 政府，国防部 基本免费，家属可享受 现役、退伍军人和退休军人 4.4 0~50 0~20 多保险人群 政府,私人 保险费低，家属可享受 同时有2~3种保险的人群 20.0 0~100 0~10 无保险人群 无 大部分为适龄工作的人 个体工商户及部分穷人 15.7 全部自费 全部自费 注： 根据多种资料整理，以可能优先使用的保险种类确定。因20%以上的人群同时拥有2种保险，因此覆盖人群构成比总和大于100%。无保险人群为不愿意自费或没有经济能力购买而缺乏保险的人群。

表1 美国居民医疗保险体系的构成和特点

2011年在OECD的34个国家中，尽管美国个人年均支出为8 508美元，高于任何其他国家，但居民人均期望寿命为78.7岁，位于倒数第九位；而日本的人均卫生支出为3 387美元，仅为美国的40%，但居民人均期望寿命达82.7岁；美国的妇女健康和儿童健康水平等多项指标也都落后于大多数发达国家。^{[ 6 ]}

在大多数医疗技术比较先进的国家，基层医疗机构的全科医生数量约占医生总数的50%以上。美国基层医疗机构全科医生占比1960年以前达到50%~80%，但随着专科医生和全科医生收入比例明显拉大，全科医生的数量在不断减少,目前约占30%，家庭医生降至12%。^{[ 8,9 ]}随着美国社会老龄化的不断加剧，如果这一发展趋势不能得到有效干预，2025年美国全科医生缺口将达到5.2万人(20%)，美国的医疗成本会继续上涨，进而影响卫生服务质量。^{[ 8 ]}

美国医疗保险和救助中心(CMS)没有建立起独立的定价体制和付费方法，把这一重要的功能转包给以专科医生组成的私人医学会(AMA),导致临床服务的价格体系严重偏向专科检查和手术，而对基层医疗卫生服务的重视不足。其他发达国家控制卫生服务成本的关键手段就是制定全国统一可控的基本医疗服务价格付费体系，在全国强制实施。

卫生服务支付方式不合理。在没有政府严格监管的环境下，卫生服务实行按项目付费，而与病人整体健康状况的改善没有关联，从而造成大量重复检查和手术或滥用高科技手段。据估计美国每年有7 500亿美元的卫生支出属于浪费性开支 (占卫生总支出的30%)，其中大量无效的昂贵检查和手术是主要来源。^{[ 15 ]}

政府现有的医疗保险制度间接鼓励拥有多种保险的病人滥用医疗服务。美国约有20%以上的居民同时拥有政府和私人医疗保险。^{[ 3 ]}按政策规定，政府的保险为第一保险，私人保险为补充保险。这间接地助长了大量昂贵的手术和检查的使用，推高联邦医疗保险的支出。

众多私人专科医学团体是美国建立全民医保的阻力之一，他们主张医生拥有提供医疗服务和收取医疗费用的绝对自由，不应受到政府的干预和限制。比较过去50年美国和OECD国家人均卫生支出的增长过程，只有两个短暂时期美国的增长幅度低于OECD(图1)。1965—1975年，美国政府为抑制专科医疗费用增长过快，建立了Medicare和Medicaid，起到了明显效果，卫生支出的5年增长幅度控制在1.7%左右，而同期OECD国家的增幅从1.7倍上升到1.95倍。之后，美国卫生支出上涨速度超过了OECD国家的年均增长率。20世纪90年代初，联邦政府为了再次控制医疗费用的过快上涨，引入了以资源为基础的相对价值体系(RBRVS-RVU)，实施初期取得了明显效果,但由于这一体系的最终定价权被AMA的专科医生控制，大幅提高专科检查和手术费用^{[ 16 ]}，导致这一时期美国的各种检查、手术费用基数已高出OECD国家近1倍^{[ 6 ]}。