1995年Weiss将改变理论描述为“项目干预活动如何发挥作用以及为什么发挥作用的理论”。^{[ 11 ]}2004年，有学者提出，改变理论是描述一系列假设的方法或途径，这些假设包括促成最终目标实现的每一个微小步骤，以及项目活动与效果之间的关系。^{[ 12 ]}2012年，著名的评估专家Rick Davies提出，改变理论是对导致特定效果的一系列活动或事件先后顺序的描述。^{[ 13 ]}与其他理论相比，改变理论更加关注项目实施过程中发生的各种变化，认为项目效果来源于特定背景下过程的变化，只有分析项目引起了哪些变化、变化的可能路径或假设是什么，才能获得产生效果的真正原因。构建一个项目的改变理论至少应包含项目背景、长期变化(指标)、变化过程、发生变化的假设和路线图等要素。^{[ 14,15 ]}其中，项目背景是指项目实施地区的各种相关因素，包括项目需要解决的问题，目前的社会、经济、政治、环境状况，以及其他可以影响项目变化的因素；长期变化主要指项目最终带来的结果或效益，包括可测量的指标；变化过程包含了项目活动、近期和中期结果；发生变化的假设和路线图则是将拟解决的问题、项目背景、项目活动及可能达到的中、长期结果联系起来，并以图的形式描述预定目标的实现路径和步骤、干预活动与结果之间的关系和项目假设。^{[ 16, 17 ]}项目路线图可以清晰地展示项目路径，有利于分析项目活动是否有意义、是否有助于实现目标，哪些产出通过单一活动就可以实现，哪些产出则需要联合其他活动；在项目实施阶段，路线图还有助于监测项目进展，并为项目评估奠定基础。^{[ 19 ]}路线图通常包括项目需要、干预策略、干预措施或活动、产出、结果等要素，其中“结果”要素又可进一步细化为“效果”和“影响”，“效果”指实施干预措施后个体或群体发生的知识、技能、行为、健康和生存状况等微观方面的具体变化，“影响”指机构、服务体系、规则、政策、筹资、政治意愿、公众意愿、合作伙伴关系等宏观方面的变化；按照结果出现时间，还可分为近期、中期和远期(最终)结果。^{[ 20 ]}

改变理论以结果为导向，基于该理论的项目设计遵循逆向的、由目标反推活动的思路^{[ 21 ]}，即项目的设计应始于目标，思维方式应从现在能做什么转变为想实现什么目标和如何实现，因此在项目设计初始阶段就要针对问题设定明确、具体的目标，分析体现目标实现的效果或影响，以及结果产生所需的活动。

儿童健康状况受到社会环境、健康服务、家庭以及生物遗传等众多因素的影响。基于怒江州儿童健康现状及可能的影响因素，本研究根据改变理论的基本思想和主要内容，构建了项目实施的逻辑框架(图1)。首先从目标出发，基于儿童健康现状和问题合理确定项目目标，其次在充分考虑和分析当地特殊的自然条件、社会环境、卫生发展以及文化传统等背景情况的基础上，从服务体系、健康行为、公众和政治意愿等方面设计一系列活动，包括能力建设、健康教育以及政策开发等，期望通过有针对性的、符合当地实际的系列活动的开展，能够在服务能力、健康行为、公众意愿、部门合作以及工作机制等方面带来一些变化，从而促进项目目标实现，改善当地儿童健康状况并产生持续影响。

图1(Figure 1)

图1 怒江州儿童健康综合干预项目逻辑框架

针对怒江州妇幼卫生人员整体的技术水平较低，项目设计了以基层为核心的供方服务能力建设，开展人员培训、进修、专家驻县帮扶和服务网络建设等。具体包括：

开发培训教材，建立逐级培训机制。针对当地7岁以下儿童面临的主要健康问题，以及妇幼保健工作的实际情况，与省内部署相协调，组织开发有针对性的、符合边疆少数民族文化和语言特点的培训教材。国家卫生计生委妇幼司组织国家级和省级专家开展州县级师资培训；州(县)级在国家级、省级专家现场指导下组织开展县(乡、村)级培训。

人员进修。结合怒江州妇幼保健工作的实际需求，每年选派妇幼卫生人员(乡、县、州)到上级妇幼保健机构、三级综合医院进修学习。其中，乡镇一级每年选派部分人员到州级进行学习至少一个月，州县一级每年至少选派10人到省级进修学习。进修学习费用由州级和省级卫生行政部门给予补助。

专家驻县帮扶。针对怒江州妇幼卫生服务机构儿科、产科和妇幼保健科建设滞后、基本妇幼保健服务尚未普及的问题，项目将协调云南省卫生厅每年安排省内5名妇幼专家到县级医疗机构蹲点帮扶，强化专家驻县帮扶工作，提高其对危重孕产妇和新生儿的救治能力，以及妇幼保健服务水平。

新生儿疾病筛查网络建设。怒江州是云南省少数几个尚未开展新生儿疾病筛查工作的州(市)。为普及这项有效的出生缺陷预防措施，项目将依据国家新生儿疾病筛查管理办法、技术规范和国家贫困联片地区新生儿筛查项目实施方案，推动怒江建立新生儿代谢性疾病筛查网络，向当地新生儿提供苯丙酮尿症、先天性甲低等代谢性疾病的筛查服务。

预期产出：有针对性的、符合边疆少数民族文化和语言特点的培训材料，90%的妇幼卫生人员接受过本项目专业培训或进修，25%的妇幼卫生人员到上级单位进修学习，至少20名省级妇幼专家到怒江驻县帮扶，开展新生儿代谢性疾病筛查服务。

为降低儿童营养性疾病患病率，增强当地群众的儿童健康意识，提高对妇幼卫生服务的利用程度，项目拟开展多种形式的健康教育活动，向孕产妇及儿童看护人宣传儿童常见疾病防治知识、基本妇幼卫生服务和科学喂养方法。主要包括：

开发具有文化敏感性的健康传播材料。国家级健康教育专家、当地妇幼卫生人员共同开发有针对性的、符合边疆少数民族文化和语言特点的健康传播材料，如宣传海报、健康知识手册、宣传活页、当地民谣或曲艺作品及音像材料等，实现健康教育知识和材料本土化。

开展具有文化敏感性的多种形式的健康传播活动。一是以机构为基础开展健康教育活动，如各级妇幼保健院、基层卫生机构设置健康宣传栏、尝试开设孕妇学校或母亲学校，鼓励医务人员利用常规门诊向家长发放宣传材料。二是依托教会开展健康教育活动，在重点乡镇动员教主、教会小组长参与，依托基督教、天主教等教会活动和场所，组织目标人群开展健康知识宣讲、参与性健康教育培训、健康技能示范、讨论会等活动，提高服务对象健康知识和技能。三是以社区为基础的健康教育活动，由县级妇幼保健机构与当地政府在2个试点乡镇(每个乡镇5个行政村)选择10名(每村1名)具有一定文化水平、威信和沟通能力并热心健康教育活动的村民(如教会小组召集人、计生、妇联、村干事、村医)作为健康教育骨干，采取入户和参与性小组培训等方式对孕产妇、7岁以下儿童的家庭进行健康方面的评估及现场指导和帮扶；每年对健康教育骨干进行1次儿童健康知识培训。

预期产出：有针对性的、符合边疆少数民族文化和语言特点(傈僳语)的健康传播材料；孕产期及儿童保健知识知晓率明显提高，至少60%的孕产妇能够识别5种孕期危险征象，至少50%的儿童看护人能够识别5种新生儿危险征象，至少50%的儿童看护人能够识别3种儿童营养性疾病的危险征象，至少50%的儿童看护人知晓儿童科学喂养方法。

由于当地土地资源缺乏、水土流失严重、耕作方式落后、农作物品种单一等物质条件的不足限制了儿童必须营养素的摄取，同时由于社会经济发展滞后，家庭收入水平低，限制了营养食物的购买等原因，造成食物供应无法满足儿童生长发育的需要。因此，本项目将补充营养素作为改善当地儿童营养状况的主要干预措施之一。

项目将为6~36月龄农村儿童免费发放外源性的营养包，科学适量地补充维生素A、钙、铁、蛋白质等营养物质。发放标准为每人一天一包。为保证儿童能真正获得营养素的补充，在营养包发放中建立分工合作机制，即各级妇幼保健机构具体负责当地营养包发放的组织、督导、管理等工作；各乡镇卫生院负责将营养包按月送到村卫生室；村卫生室负责将营养包分发到儿童家庭，并做好相关信息登记和上报工作。

预期产出：免费营养包覆盖当地所有6~36月龄农村儿童。

由于项目由国家、省、州三方合作开展，参与人员包括行政管理人员、医务人员、专家等多个群体，干预活动涉及儿童保健、健康教育、营养、妇幼政策等多个领域，要想保证项目顺利实施，需建立互动合作的协调机制，探讨有效的项目工作模式和机制。为此，项目将建立由国家卫生计生委妇幼司、云南省卫生厅、怒江州人民政府有关领导组成的项目领导小组，统筹协调、决定项目重要事项，明确各级行政机构在项目实施过程中的职责。同时成立国家级专家技术指导组，具体负责协调各项活动。在国家级专家技术指导组的协调下，项目将定期召开领导小组会议、开展专题调研活动，及时向领导小组成员报告项目进展情况、协调解决项目中存在的问题。此外，项目将通过召开经验交流会、专家研讨会，结合监测与评估结果，系统总结当地儿童健康综合干预经验和效果，探讨儿童健康综合干预工作策略与方法，形成具有推广价值的儿童健康综合干预模式与机制，供其他西部贫困地区、民族地区借鉴。

政策对于儿童健康促进工作具有长期影响，而不仅仅局限于本项目周期。因此，项目将以各种活动为契机、开发当地领导层，结合怒江州妇幼卫生发展需要和项目实施过程中发现的关键问题，依据国家有关政策文件，协助当地开发制定符合实际条件的妇幼卫生相关政策、规范和指南等。

预期产出：协作机制的建立和妇幼卫生相关政策文件的开发，包括儿童健康相关规划、财政投入政策、人才引进和培养政策等。

项目监测与评估的目的一方面是跟踪项目进展情况、发现问题、分析原因，及时调整项目实施策略，保障既定目标的实现；另一方面则是客观评价项目效果，总结经验。

为此，项目将首先开展基线调查，了解当地社会经济、文化、环境等基本情况，儿童营养与健康现况，家长喂养行为和健康知识知晓情况，妇幼卫生人员数量、结构等供方情况，儿童卫生服务提供和儿童健康相关政策措施等项目背景。在基线调查基础上，项目将每年开展一次监测，并在中期和终期分别开展一次评估活动。中期评估主要观察项目实施的初步效果，及时发现项目实施中的问题，完善项目活动方案。终期评估重点是对项目效果的评价和对项目经验的总结。构建评估框架时，将以改善儿童健康状况为中心、项目理论为基础、当地环境为背景，遵循“前后对比”的基本思路，并以与怒江州比邻的迪庆州作为对照，观察比较部分关键指标的差异，着重分析项目在怒江这一特定背景下产生效果的机制，明确项目综合干预活动与项目效果之间的联系，为探索西部贫困和少数民族地区儿童健康综合干预模式和工作机制、推动西部地区儿童卫生工作提供科学依据。