对怒江州7岁以下儿童及其看护人进行定量调查，包括儿童健康状况基本指标测量、家庭收入、看护人文化水平及健康知识知晓情况等；通过个人深入访谈和焦点组访谈对相关机构主管领导、妇幼卫生服务机构医务人员、儿童家长/看护人等进行深入访谈，主要了解怒江州经济社会发展状况及相关政策、儿童保健服务基本情况、妇幼卫生机构及人员能力建设等。

本研究选取佝偻病患病率、生长迟缓率、低体重率等作为关键指标，根据两样本率间的比较(设：α=0.05(双侧)，检验效能(1-β)=0.8)来计算样本量。根据计算，所需7岁以下儿童的最大样本量是813人，考虑到无效问卷等情况的存在，最终确定样本量为880名7岁以下儿童，各个关键指标假定的基线水平与要达到的项目目标以及样本量计算结果见表1。

表1

表1(Table 1)

表1 样本量计算 指标 假定的基 线水平(%) 目标 需要的 样本量 设计 效应 假定应答 率(%) 调查样 本量 佝偻病 患病率 35 降低30% 296 2 90 658 生长迟 缓率 30 降低30% 366 2 90 813 低体重率 30 降低30% 366 2 90 813

表1 样本量计算

Dahlgren和Whitehead于1991年建立的健康社会影响因素分层模型把影响人群健康的社会因素分为三个层面^{[ 21 ]}，可大致归纳为宏观的社会政治经济环境(政治治理、社会政策和文化、社会规范和价值及卫生服务体系)、中观的日常生活环境(物质环境、社会支持、社会心理因素及行为因素和生物学因素)和微观的个体结构因素(教育、职业、收入、性别及民族)，从不同角度讨论如何利用健康的社会影响因素解决健康问题^{[ 22 ]}。

本研究选取5岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率、低出生体重率、生长发育迟缓率及中、重度营养不良患病率等指标衡量儿童健康状况，采用Epidata3.0建立数据库，利用SAS9.2统计分析软件，采用x²检验对受调儿童性别、民族、儿童家长/看护人文化水平和家庭收入、辅食添加时间及是否添加营养补充剂，营养状况指标(生长发育迟缓、佝偻病以及低体重患病率等)进行分析。对定性资料则应用 Nvivo 8.0软件进行编码处理，采用树状节点进行分析，并进行组合后确定最终模型输出。具体分析框架如图1所示。

抽样调查回收的869份有效问卷中男童445名(51.2%)，女童424名(48.8%)；白族349人(40.2%)，傈僳族425人(48.9%)，其它少数民族95人(10.9%)。

调查需方基本情况显示，2011年怒江州农民人均纯收入2 362.4元，全州贫困人口14.03万人，占全州人口的26.17%。此次调查中，95.84%的被调查儿童家长/看护人主要从事农林牧副渔水利业生产，并没有其它经济来源；受调儿童家庭收入水平整体偏低，2011年家庭年收入在6 000元及以下的家庭占72.93%。而家庭收入最主要用于购买食品(91.7%)和服装(73%)，46.7%的家庭有医疗保健支出，但仅有8.6%的家庭有教育文娱方面支出。与此同时，怒江州教育事业发展比较滞后，人均受教育年限仅7.35年，明显落后于云南省和全国水平。此次接受调查的儿童家长/看护人中，小学及以下文化程度者比重高达70%，初中文化程度比例为25.32%，高中程度者不足5%。

图1(Figure 1)

图1 怒江儿童健康影响因素分析框架

机构与人员能力建设方面，到2011年底，怒江州52个医疗卫生机构中，仅有4家设置了儿科；29个乡镇卫生院中，有儿科医生的仅有6家。同时乡镇卫生院和县妇幼保健院建设水平较低，开展儿科卫生服务所需的设施设备较为缺乏，成为制约妇幼卫生服务提供的一个显要瓶颈。怒江州29个乡镇卫生院具备医师资格的医生仅有58名，平均每个乡镇卫生院2名；580名村医中，具有专科学历者仅有2人，初高中学历高达72%，业务素质良莠不齐，服务能力难以满足儿童健康改善的需要。

对儿童家长/看护人的问卷调查发现，仅有24.57%的儿童家长/看护人知道服用维生素D能够预防佝偻病；77.96%的家长/看护人认为孩子饮食或营养不好会引起疾病；受调者中能识别五种及以上需要及时送医院情况的比例仅为36.94%。

儿童家长/看护人对儿童营养性疾病的识别情况最差。对出现看不清东西和全身浮肿的症状识别率仅为6.15%和11.6%；认为孩子患有营养不良出现的症状选择五种及以上症状的受调者仅占15.19%。

受访儿童婴幼儿时期辅食添加时间多集中在6～9个月，而在六个月以内就有辅食添加意识的家长约34.5%， 3.7%的家长在婴幼儿一岁以后才开始添加辅食。仅有29.7%的受调儿童曾经补充过营养元素，超过七成的受调儿童从未补充过微量营养元素。

根据国家年报数据发现，2011年怒江州婴儿死亡率为13.14‰，5岁以下儿童死亡率为16.35‰，5岁以下儿童中、重度营养不良患病率为2.32%，低出生体重发生率为1.41%。^{[ 23 ]}此次现场调查儿童健康状况显示，869名受调儿童中，36.13%的儿童存在不同程度的生长发育迟缓，低体重发生率为25.81%，佝偻病患病率达20.98%。

以受调儿童至少患生长发育迟缓、佝偻病、低体重其中一种营养性疾病为因变量，将表2中各项指标(性别、民族、看护人文化程度、家庭年收入、是否补充营养元素及添加辅食时间)作为自变量进行单因素分析。分析结果显示：不同民族、家庭收入等对营养性疾病患病有一定程度的影响(P<0.05)。但尚不能确定受调儿童性别、看护人文化程度对患病率有影响(P>0.05)。

通过Nvivo8.0对卫生行政部门领导和妇幼卫生工作医务人员访谈内容逐项建立节点，之后把各类节点归纳总结，输出模型后发现，影响怒江州儿童健康状况的因素主要有以下几个方面：一是自然环境恶劣是影响怒江儿童健康的因素之一，其中交通不便成为患病儿童不能及时得到有效治疗的关键因 素；二是儿童健康投入不足，卫生服务机构不健全，基础设施缺乏，相关医务人员 严重缺乏并且能力偏 低等；三是缺乏健康教育的专门机构、宣教人员和必要的工作经费，同时开发的健康教育宣传材料不适合当地人阅读，部分内容与宗教信仰冲突；四是州内各个部门间缺乏沟通合作，信息流通不畅，同时存在领导不够重视儿童健康的现象；五是儿童家长/看护人保健意识薄弱，多属被动接受健康教育知识。同时该地区多信奉宗教，对部分儿童保健知识有抵触情绪(图2)。

图2(Figure 2)

图2 儿童健康影响因素分析

调查发现，2011年怒江州婴儿死亡率为13.14‰，分别是全国和云南省的1.1和1.15倍；5岁以下儿童死亡率为16.35‰，分别是全国和云南省的1.05和1.13倍，是世界发达国家的2.19倍^{[ 24 ]}；5岁以下儿童中、重度营养不良患病率为2.32%，是全国平均水平的1.54倍；低出生体重发生率为1.41%^{[ 25 ]}。虽然怒

江州2011年5岁以下儿童死亡率较2001年的下降了73.2%，但仍是东、西部地区和城市的1.99、1.11和2.3倍，婴儿死亡率较2001年下降了58.6%，是东、西部地区和城市地区的2.12、1.22和2.27倍。由此看出，怒江州儿童健康水平与东、中部地区和城市地区相比依然具有明显差距。从869名受调儿童营养健康状况来看，出生长发育迟缓、佝偻病、低体重等营养性疾病已经成为威胁怒江州儿童健康的主要问题。

首先，云南省及怒江州政府虽然已经制定了《怒江州儿童发展计划纲要(2001-2010)》及《 “降消”项目工作方案》等相关政策性文件，但从整体和长远角度出发，当地政策开发进程稍显滞后，同时政策执行力度不够，地方财政能力有限，投入不足，不能满足怒江地区儿童健康发展的基本需求，在一定程度 上制约了怒江当地儿童健康状况的改善。其次，当地自然地理环境较为恶劣，物质条件较为匮乏。当地农作物品种单一，造成食物供应无法满足儿童生长发育的需要，在很大程度上限制了儿童必须营养素的摄取，致使少数民族儿童先天或后天营养性疾病多发。最后，怒江州沿边涉藏，文化背景较为独特。州内22个少数民族人口占州总人口的92%，且宗教信仰比较普遍，一些宗教教义与医学常识不协调，因此在一定程度上为改善当地儿童健康状况增加了阻力。

首先，怒江州虽初步形成了以村卫生室为基础、乡镇卫生院为枢纽、县妇幼保健机构为技术指导中心的农村三级妇幼保健服务网络，但是由于投入相对有限，机构建设水平参差不齐，部分机构甚至缺乏量床、体重秤等一些儿童保健基本设备，测量结果存在较大误差，影响常规儿童保健服务的规范性和服务质量。与此同时，人才“造血功能”和“输血机制”均不完善，梯队参差不齐致使基层医疗卫生机构服务能力不足，机构人员学历和职称普遍偏低、知识结构老化，知识面狭窄，缺乏科学思维能力，这些都很大程度上限制了保健服务的有效开展，难以满足当地居民的健康需求。

其次，当地健康教育资源严重匮乏，已实施的健康教育活动效果尚不明显。一是由于没有建立可持续的健康教育工作机制，缺少专门从事健康教育的机构和人员，基本上依靠基层医务人员开展宣教活动，但基层医务人员能力有限，很难保证宣传效果；二是健康教育材料开发脱离当地实际、健康教育方法和形式单一、老化，基本上停留在发放宣传材料、张贴海报上；三是由于现有健康教育材料均以汉语文字为主，而绝大多数少数民族群众文化程度偏低，仅能识别少数民族文字，宣传材料基本不能发挥传播健康知识的作用；四是由于当地可利用的传播媒介较少，广播基本不用，电视普及率不高且有线电视信号尚未覆盖到每个村庄，同时存在语言障碍，使健康知识传播范围极大受限。

首先，家庭收入是影响儿童健康的重要因素，其可影响家长/看护人对于儿童健康的投资及儿童医疗保险需求^{[ 26 ]}。怒江州居民主要以农林牧副渔业为生活来源，收入水平偏低，很大程度上限制了其在儿童健康方面的支出，包括无力购买相应食物进行营养物质的补充。但结果显示，怒江州存在家庭收入高，三病患病率同高的现象，分析原因可能是由于受调儿童家长中存在一定比例的外出务工人员，收入较当地务农人员收入偏高，但同时也形成一定数量的留守儿童，由于多数祖父母年龄较大，受教育水平不高、自身健康状况较差等，导致隔代看护对儿童健康成长造成一定影响^{[ 27.28 ]}，而与亲生父母一起生活则能得到更好的照护^{[ 29 ]}。

其次，婴儿期是生长发育过程中的关键时期，科学喂养是保证和促进儿童健康成长、降低营养不良率的关键要素。不及时或不合理添加辅食可导致婴幼儿营养不良，从而对儿童的健康产生近期或远期的影响^{[ 30 ]}。世界卫生组织在2003 年喂养指导原则建议，纯母乳喂养应持续6个月，从6个月后开始，在继续母乳喂养的基础上逐渐添加各种辅食，既不能过早也不能过晚^{[ 31 ]}。怒江州6个月以内辅食添加组三病患病率高于6~9个月组，可能与辅食添加过早，不能保证6个月的纯母乳喂养有关。同时，9个月以后添加辅食的儿童三病患病率要远远高于6~9个月组，由此可以看出，辅食添加时间及时合理与否，是影响儿童是否患病的一个关键因素。同时大量研究证明，婴幼儿童时期是微量营养素缺乏的高发期，营养补充剂对于保障婴幼儿童生长发育促进健康发挥着重要作用^{[ 32 ]}。怒江州超过三分之二的儿童家长/看护人基本没有给孩子添加过任何形式的营养补充剂，一日三餐是其营养元素的主要来源，这可能是这部分儿童三病患病率高于补充过营养素的儿童的重要原因之一。怒江儿童家长/看护人基本不能掌握儿童常见疾病的症状识别、儿童营养与辅食添加、儿童定期体检等知识，保健意识薄弱，严重影响儿童保健服务的利用，迫切需要加强需方健康教育，提高主动寻求服务的比例。

一个民族的教育水平，特别是母亲的文化程度，与儿童死亡率的高低有着直接关系。^{[ 33 ]}怒江州人均受教育年限仅为7.35年，明显落后于云南省和全国平均水平，各族群众对健康问题重视程度不够，大部分儿童家长/看护人健康保健意识比较薄弱，较少主动寻求儿童保健服务，甚至还有些家长/看护人对儿童保健知识和服务存在严重抵触情绪。特别值得一提的是，怒江地处中缅交界地带，不少妇女从缅甸非法入境来到怒江，受教育程度低，保健意识差，加上语言文化等方面的原因，卫生服务可及性较低，难以得到相应的健康指导。

一是要重视政策开发，强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责，激发社会活力，增加健康服务供给，提高服务质量和效率。把儿童保健工作纳入政府工作议事日程，并给予一定的政策倾斜，加大政府对网底的投入。

二是相关部门需调整发展思路，把地方经济工作重点转移到村、乡、镇经济的发展上。营造良好的投资环境，通过各种途径努力发展地方经济，培育新的地方经济增长点，同时还需做好扶贫项目开发工作等。加强地方特色文化建设，巩固继承和发扬优良传统文化，对历史、大众和外来文化做出科学判断并进行有效吸收整合。

三是要加强怒江州地区农村扶贫工作，改变农村卫生条件，努力拓宽农民增收途径，充分利用怒江州现有条件，改善当地耕作方式，丰富作物品种，及时推广综合的扶贫项目，改善农民生活支出的尴尬局面。

要增加必要的基础设施设备，切实做到相关人、财、物的配套落实。各级政府要逐步加大基层妇幼卫生基础设施投入，逐步改善乡镇卫生院工作硬件设施和仪器设备配置，特别是必备设备的购置与更新。要加快推进怒江州儿童卫生专业人才队伍建设步伐。加大培训力度，尽快解决农村儿童卫生专业人员不足和人才匮乏的实际困难，如落实人才引进机制、开展对口支援、完善卫生技术人员进修、培训等培养机制，组织开发有针对性、符合边疆少数民族文化习俗及语言特点的培训教材并开展相应培训，提升专业人员健康教育业务素质。采取学历教育和继续教育等多种途径和方式，提高农村儿童保健技术人员和管理人员业务素质。

需结合怒江州健康教育资源匮乏的工作现状、民族文化和语言特点，积极开发有针对性的、符合边疆少数民族文化和语言特点的健康传播材料，如宣传海报、健康知识手册、宣传活页、当地民谣或曲艺作品及音像材料等，实现健康教育知识和材料本土化；利用社区资源，采取综合适宜的健康教育方式，开展多种形式的具有文化敏感性的健康传播活动，如以机构为基础开展健康教育活动，依托教会活动开展健康知识宣传，以社区为基础开展健康知识的传播等，从而增强儿童家长/看护人的保健意识，逐渐改变不利于儿童健康成长的抚养习惯。