目标群体是指受公共政策影响和制约的社会成员，因其利益被分配或调节、行为被规范或指导而对政策有所疑虑或抵触导致政策实施困难，对目标群体的政策障碍进行预测和研究是公共政策工作的重要内容。^[1]先看病后付费是一项惠民便民的公共政策，部分地区政策实施后出现患者欠费逃费情况加重、医患纠纷增加等问题^[2]，降低了实施地区的信心，增加了未实施或计划实施地区的疑虑或担心^[3]。山东省济宁市是最早实施 “先看病后付费”的地区之一，政策实施解决了老百姓看病“筹资难”的问题，让危急重病人得到及时救治。^[4,5]本研究以济宁市医疗机构为研究对象，借鉴复杂适应系统理论分析探讨政策目标群体的预期障碍及相互作用机制，提出克服障碍的策略和思路，为政策完善和推广提供参考。

1 资料与方法 1.1 定量资料

采用课题组编制的“先看病后付费”调查问卷，按照分层随机抽样原则抽取济宁市任城区、兖州市、曲阜市、汶上县3县(市)1区的30家医疗机构(乡镇卫生院或社区服务中心17家、二级医院9家、三级医院2家、民营医院2家)及居民进行问卷调查，收集目标群体对政策的支持、疑虑与担心情况。调查共发放各类问卷2 115份,回收有效问卷2 046份，有效率96.7%。 管理者按照每机构2~4名随机抽取，共发放问卷105份，回收有效问卷102份。医生与住院患者在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和民营医院采取整群抽取，在二级和三级医院随机抽取。其中，每家二级医院随机抽取医生30~40人、患者20~30人，每家三级医院随机抽取医生100~110人、患者50~60人。结果，医生共发放问卷750份，回收有效问卷724份，患者共发放问卷460份，回收有效问卷453份。在抽样的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)所辖村庄或社区进行居民调查问卷，每个乡镇随机抽取80~100名居民，每个城市社区随机抽取20~30名居民，共发放问卷800份，回收有效问卷775份。政策支持度、预期障碍项目克服信心采用Likert 5点计分法：1表示非常不支持(或没信心)，2表示较不支持(或没信心)，3表示一般，4表示较支持(或有信心)，5表示非常支持(或有信心)。

1.2 定性资料

根据研究目标设计了不同级别医院管理者、医生的访谈提纲，对样本地区医疗机构管理者、医生进行个人深入访谈，了解先看病后付费政策实施情况、存在的问题及对政策的感受或顾虑等。

1.3 分析方法

通过访谈和政策属性研究确定目标群体的预期政策障碍项目及相互关系；使用SPSS18.0进行定量资料分析，通过描述性分析、相关性分析、重要象限分析等方法进行目标群体政策支持度、预期障碍存在情况、重要性及克服信心的定量分析。

2010年12月“先看病后付费”诊疗模式率先在山东省济宁市兖州中医院试点，后逐渐推广至该市所有的乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及二级综合性医院。 2011年2月，济宁市3家三级医院正式实施，政策规定城镇居民医保、新农合病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情急重急需抢救的病人均可享受“先看病后付费”政策。患者需与医院签订《住院治疗费用结算协议书》，并将医保证或新农合医疗证原件及本人身份证(户口簿)复印件交医院保管，出院时支付医保或新农合报销后个人承担的部分即可。经济困难患者可与医院签订延期还款协议。^[4]截至2013年8月份调研时，“先看病后付费”政策已经在济宁市262家医疗机构实施。

本研究共抽取济宁市各级各类医疗机构30家，调查管理者102名、医生724名、住院患者445名。医疗机构管理者包括院长、副院长、办公室主任和政策执行负责人，其中男性77人，女性25人，平均年龄43.6岁，平均从事管理工作14年；医生均来自临床科室，其中男性430人，女性294人，平均年龄34.0岁；正在住院的患者平均年龄49.8岁。调查样本医疗机构所在社区居民775人，男性332人，女性 432人(存在缺失值)，平均年龄47.0岁，其中政策实施后有住院经历居民155人。

各目标群体均非常支持先看病后付费政策。其中政策直接受益群体住院患者和居民的支持度分别为4.53和4.49分；既是政策执行者又是政策调整对象的医疗机构管理者和医生支持度分别为4.15分和3.75分，略低于居民和住院患者(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 目标群体对先看病后付费政策支持情况 目标群体 N 极小值 极大值 支持度均值 标准差 医生 724 1.00 5.00 3.75 1.205 管理者 99 1.00 5.00 4.15 0.849 住院患者 430 1.00 5.00 4.53 0.653 居民 675 1.00 5.00 4.49 0.609

表1 目标群体对先看病后付费政策支持情况

由表2可见，经政策属性及关系研究发现，医疗机构管理者预期政策障碍主要为政策资源条件、医疗机构运营、患者态度与行为三方面，分别对应医疗服务的基础质量、过程质量和终末质量。管理者的各障碍项目存在情况(存在率)不一，其中医生人力资源不足和管理工作压力两项存在率较高，分别为74.5%和78.0%，其次是周转金压力增大项(33.0%)，其它障碍项目存在率均较低；障碍克服信心较高，均值达到3.85分。

表2

表2(Table 2)

表2 先看病后付费政策医疗机构管理者预期障碍 障碍(质量) 类别 项目 重要性 (R) 克服 信心 存在率 (%) 政策资源 条件(基础质量) 信息建设不完善(n=99) 0.284** 3.70 6.1 与经办部门协调不好(n=94) 0.220* 4.18 0 专项资金抗风险作用不大 (n=55) 0.061 3.60 7.3 医保费用结算周期不合理 (n=88) 0.329** 3.71 4.5 增大周转金压力(n=97) 0.038 3.00 33.0 管理人力紧张工作压力增大(n=100) 0.260** 3.92 78.0 医生人力紧张工作压力增大(n=102) -0.426** 4.00 74.5 医疗机构 运营(过程质量) 就诊流程繁琐(n=101) 0.042 3.93 5.9 降低医疗工作规范性 (n=102) 0.487** 3.92 0 降低医生工作积极性 (n=102) 0.580** 3.83 0 患者态度 与行为(终末质量) 降低患者满意度 (n=101) 0.478** 4.16 2.0 患者欠费金额增加(n=100) -0.260** 4.29 6.0 注*P＜0.05，* * P＜0.01

表2 先看病后付费政策医疗机构管理者预期障碍

以障碍重要性为横坐标，有显著性障碍项目绝对值的均值 0.369 为纵分线；障碍克服信心为纵坐标，均值 3.97为横分线，得到管理者预期政策障碍重要性象限图(图1)。图中Ⅰ区项目重要性和克服信心均较高，主要是患者满意度情况，是政策实施的关键。Ⅱ区为重要性相对较低、克服信心相对较高区域，包括与政府经办部门协调和患者欠费金额两项。Ⅲ区项目重要性、克服信心均相对较低，包括卫生信息化平台建设、医保费用结算周期的合理性和管理工作量三项，主要为财政局、卫生局等政府相关机构负责项目。Ⅳ区为重要性高、克服信心较低的区域，包括医生诊疗行为规范性和工作积极性两项，是医疗机构内部管理内容，应作为优先而且必须克服的障碍。医生工作量压力处于Ⅰ和Ⅳ区的分界线上，即医生工作量压力的影响非常重要，克服信心总体一般，也应重点加以关注和解决。

图1(Figure 1)

图1 全民健康覆盖测量框架

医疗机构医生预期政策障碍类别与管理者一致，但障碍项目的存在率普遍高于管理者，存在率较高的项目包括患者欠费赔付(64.6%)与追讨(64.5%)、业务量增加工作压力大(58.5%)及欠费逃费发生频率高(31.7%)。医生克服障碍的信心较高(均值3.45分)，但低于管理者(均值3.85分)，其中患者欠费追讨的信心最低，仅为2.10分。说明目前医生对政策实施存在明显的疑虑和担心，是需要重点关注的目标群体(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 先看病后付费政策医生预期障碍 障碍(质量) 类别 项目 重要性 (R) 克服 信心 存在率 (%) 政策资源 条件(基础 质量) 信息平台制约逃费不力 (n=722) 0.259** 3.20 22.4 患者欠费赔付责任大 (n=724) 0.367** 3.05 64.6 住院量增加工作压力增大 (n=718) 0.286** 3.65 58.5 医疗机构运营 (过程质量) 诊疗行为透明性降低 (n=723) 0.341** 3.63 11.4 住院手续复杂(n=720) 0.234** 3.51 14.7 就诊流程复杂(n=722) 0.342** 3.50 14.0 诊疗行为规范性降低 (n=723) 0.333** 3.41 10.7 患者态度与行为 (终末质量) 患者欠费频率增加 (n=720) 0.359** 3.19 31.7 患者欠费追讨难度加大 (n=721) 0.073 2.10 64.5 医患纠纷增加(n=711) 0.357** 3.58 10.3 影响患者满意度(n=711) 0.392** 3.79 4.8 注*P＜0.05，* * P＜0.01

表3 先看病后付费政策医生预期障碍

以障碍重要性为横坐标，均值0.327为纵分线；障碍克服信心为纵坐标，均值3.45为横分线，得到医生预期障碍重要性象限图(图2)。图中Ⅰ区包括诊疗流程、医患纠纷、诊疗行为与患者满意度四项，为重要性高、目前状况较好的关键项目，应继续保持和重点关注。Ⅱ区包括住院手续与住院工作量两项，属于重要性低、克服信心较高的项目。Ⅲ区主要包括信息平台建设，其重要性、信心均相对较低。IV 区包括诊疗行为规范性、患者欠费频率 与患者欠费后如何赔付三项，是优先而且必须克服的关键障碍。

2.4 居民与住院患者政策预期障碍 2.4.1 居民与住院患者障碍项目及存在情况

居民与住院患者是先看病后付费政策的终端，他们对政策的认同、信任和接纳的程度直接体现政策的效果和存在的问题。居民和住院患者对政策的疑虑或担心主要体现在医疗机构服务的规范性、医疗质量的高低和收费是否合理三方面，有过政策体验经历的居民障碍存在率有较大幅度降低。普通居民(政策实施后无住院经历)的政策预期障碍存在率总体相对较高，前3位分别是住院个人承担费用增加(48.6%)、报销手续繁琐(34.6%)、入院手续繁琐(33.2%)。其中入院手续繁琐、医护人员态度下降、个人承担费用增加的存在率明显高于住院患者和已出院患者，说明目前医疗机构在费用控制、服务态度、入院手续方面做得较好，可较大程度地消解患者的政策障碍，提高居民与患者对政策的认同与接纳程度。但出院患者(政策实施后)和正在住院患者担心医疗质量下降的障碍存在率有所增加，说明政策实施与障碍克服的难点在于提高医疗服务质量(表4)。

表4

表4(Table 4)

表4 先看病后付费政策居民和住院患者预期障碍存在情况 质量环节 障碍项目 普通居民(n=472) 出院居民(n=146) 住院患者(n=274) 存在率(%) 序次 存在率(%) 序次 存在率(%) 序次 过程质量 入院手续繁琐 33.2* 3 23.0 3.0 27.6 3 报销手续繁琐 34.6 2 31.0 2.0 33.6 1 医护人员态度下降 26.4* 5 18.3 5.0 12.8 7 终末质量 住院个人承担费用增加 48.6* 1 34.1 1.0 26.6 4 医疗质量下降 18.7 6 19.0 6.0 19.7 5 住院时间延长 29.6 4 25.4 4.0 32.5 2 其它 12.1 7 23.0 7.0 13.5 6 注：*P＜0.05

表4 先看病后付费政策居民和住院患者预期障碍存在情况

调查发现，普通居民中98.1%和政策实施后有住院经历居民中99.3%都认为此政策会长期实施下去；正在住院患者中76.6%认为此政策会长期实施下去，22.9%没有明确的判断，处于观望状态。这说明居民与住院患者对政府和医疗机构克服政策障碍的信心较高，认为政策会长期实施下去。

2.5 目标群体政策预期障碍关系分析 2.5.1 目标群体政策预期障碍比较分析

先看病后付费政策对目标群体均产生影响，其障碍均围绕医疗服务质量过程，但侧重点不同。管理者的预期障碍主要集中于基础环节，医生的预期障碍项目则比较均匀地分布于全过程，患者和居民主要关注终末质量与过程质量。过程质量中的工作规范性与手续繁琐是三方共同关注的障碍项目。但三方对终末质量中医疗费用和患者满意度的关注点不同：患者担心医疗费用增加引发个人负担加重，管理者关注患者负担加重后的欠费金额过大而影响组织运转，医生则更关注患者欠费逃费追讨与赔付。这说明各方行为应通过一定的方式进行协同，实现利益共赢。

先看病后付费政策是一个涉及政府多个部门、医疗机构、居民和患者等诸多行为主体、环节和因素的复杂适应系统(Complex Adaptive Systems，CAS)。任何行为主体都会根据自己的目的和其它主体的行为相应地调节自己的认知和行为(刺激—反应机理)，政策实施过程中行为主体相互学习、相互适应，继而影响整个政策系统的运行效果。

由政府提供的政策条件如信息化建设、启动资金医保费用结算、患者欠费风险等，任何一方面存在问题，都会引发医疗机构运营压力增加从而增大管理者的工作量，因此，管理者可能会采取更加灵活的方式来执行政策，降低医疗活动监管力度，进而导致医疗服务质量下降、住院时间和患者住院费用增加等问题。而费用增加和质量的降低可能会诱发居民和患者满意度下降甚至出现医患纠纷和欠费逃费，最终可能导致政策支持度降低，政策效果不理想，甚至政策失效。医务人员对政策实施的行为反应主要取决于政府提供的条件、管理者的行为和患者的行为；而住院患者对政策的反应主要取决于管理者对制度的执行和医生的行为，任何一环最终都会引发患者欠费逃费增加、政策失效问题。这也是社会各界对先看病后付费政策的预期障碍。^[3]

公共政策是对各方利益和行为的再调整，只有达到利益共赢公共政策才能得到顺利推行。研究发现先看病后付费目标群体的政策预期障碍均与利益有关，管理者与医生的工作压力、工作积极性是政策的关键障碍。在保障居民和患者受益的前提上，保证医疗机构有效执行政策、为居民提供高水平医疗服务的同时也必须保证其收益，这是政策有效运行的基础。建议政府及其相关机构在先看病后付费政策的设计与调整时树立共赢理念，统筹考虑各方利益得失，达到患者、医疗机构和政府的利益共赢。

先看病后付费政策是一个复杂适应系统，政府提供的政策资源条件是否具备是目标群体政策预期障碍的起始端，会引发各目标群体一系列反应，各方、各项障碍相互影响，出现患者欠费逃费问题进而引发政策失效。完备政策资源条件是卫生、民政、人社、公安等政府机关的职责，通过完善和实施相应的配套政策和管理规定解决医疗机构在信息建设、经办部门协调、专项风险金划拨、医保费用结算机制、周转金压力等方面的障碍，使医疗机构能够专心从事医疗服务的提供与管理，严格、准确地执行政策；通过增加综合性医疗机构人员编制及配置标准，加强基层医疗机构业务技术培训，提升医疗机构服务能力，提升医疗服务质量。

有效监管及反馈调节是保证政策准确、有效执行的必需条件，也是消除患者与医疗机构政策障碍的有效途径。政府各部门及经办机构要加强监管监督，并根据政策执行中反应出的问题对政策进行完善调整。反馈信息的来源应包括监管方的政策执行监测情况、目标群体的顾虑与要求和第三方机构的监测评估报告。

3.2 医疗机构方面 3.2.1 医疗过程及质量是预期障碍的核心和克服难点所在

医疗机构是政策运行的中间环节，是政策主要目标群体，既是政策执行者又是被调整对象。医疗机构是矛盾和压力的聚集点，应严格执行政策相关规定，满足患者正当利益诉求，其行为(医疗过程及质量)决定政策的执行效果。研究发现，过程质量中的工作规范性与手续，终末质量中的医疗费用和患者满意度是三方共同关注的障碍项目，也是政策实施的核心所在。建议医疗机构强化内部管理，提高医疗服务水平和能力，确保医疗质量和医疗安全，解决医疗服务质量下降、医疗费用负担增加引发的医患纠纷及患者欠费逃费问题；同时优化医疗服务流程设计，消除各方政策障碍。

研究发现，医生对政策支持度、障碍克服信心在目标群体中最低。医生是先看病后付费政策的核心主体，其行为直接决定政策实施的最终结果。医疗服务量增加、医疗机构的管理制度尤其是患者欠费追讨赔付制度、管理者的监督和患者的逃费与欠费行为，均会增加医生的工作压力，从而出现工作规范性差、卫生服务积极性及医疗质量降低，最终导致政策失效。因此，医生应是重点关注的目标群体。建议医疗机构合理进行人力资源配置，调整和完善患者欠费后的追讨与赔付制度以保障医生收益和工作积极性，确保医疗活动及先看病后付费政策的正常运行。

3.3 居民与患者方面

患者是政策执行的终端，其对政策的认知与接纳程度决定了政策能否顺利实施。医疗机构与患者之间政策障碍可相互诱发或消解。建议提高居民和患者对政策的认知、认同和接纳程度；通过政府与社会各界的支持与监督，利用教育、法律、经济等手段，培养居民与患者诚实守信的意识和行为，营造良好的政策运行环境。