随着我国基本医疗保障的逐步完善以及人群疾病谱的改变，重大疾病的灾难性医疗支出仍然是导致因病致贫的重要原因。因此，完善重大疾病补偿机制是健全医疗保险体系、促进社会公平的重要举措。

从保障目标看，2003年WHO对 “灾难性卫生支出”标准的界定是在一定时期内(通常指一年)如果一个家庭发生的个人现金卫生支出达到或超过其可支配收入的40%，则可认为该家庭发生了灾难性卫生支出^{[ 1 ]} ；2005 年 WHO 研究发现，当自付费用占可支配收入的比值低于 15%时可认为家庭受重大疾病卫生费用支出的影响不大^{[ 2,3,4 ]}。从保障模式看，引入商业保险机制以完善大病补偿水平是研究的热点，如美国基于大病保障思想的商业保险扶持计划、荷兰健康保险制度改革^{[ 5 ]}、德国社会保险和商业保险的全面保障体系^{[ 6,7 ]}以及英国的重大疾病保险等是商业保险范围的重要内容。

目前江苏省大病保险运行过程中，主要有两种形式：一是从基本医保基金提取一定比例，采取与商业保险机构联合办公方式经办大病医疗保险，以淮安、太仓为代表；二是政府引导，基本医保参保者集体购买商保大病保险，以江阴为代表。

当前对商保经办大病保险的研究多数在制度介绍的层面，对如何引入商业保险的针对性研究较少，其是否具有推广性有待进一步探究。为此，本研究选取受关注较多的淮安市和太仓市作为样本地区，并选择相应的对照地区，比较大病补偿效果。从医保结余基金对大病保障的继续付费能力和其他社会制度条件等角度,分析商业保险经办大病保险的推广性，从而为完善大病保险体系提供参考。

首先，以保障水平为指标，分析商业保险机构经办大病保险的效果。对合理补偿比和实际补偿比的公式设计如下：

对公式2的解释是：(1)重大疾病合理补偿比是指在避免家庭灾难性卫生支出和患者道德风险的前提下，医保基金应该支付的补偿比。若补偿比设定过高，会导致个人承担的医疗费用过低，产生道德风险等问题；若补偿比过低，会加重个人就医负担，可能导致灾难性卫生支出。(2)个人自付卫生费用占个人收入比例的确定：当个人自付费用占个人收入高于40%时，家庭发生灾难性支出，因此以40%为上限；由于低于15%时家庭受重大疾病支出的影响不大，而当社会条件不变、总医疗支出和收入水平一定时，个人自付费用占收入比过低，意味着更低的自付比例，即应以15%设为个人自付占收入比例的下限。总的来说，个人自付费用占家庭可支配收入的 15%~40%为疾病个人负担的合理标准，据此推导合理补偿比。

其次，从结余基金和其他社会条件，如大病补偿政策、地方经济发展水平、稳定的筹资机制以及商保资质管理，包括成本控制、规范的考核机制、保本微利的盈亏指标等角度，结合以结余基金为基础的商保经办实践(以淮安、太仓为代表)，归纳商保经办的条件，探究商保经办大病保险的推广。其中，对医保结余基金继续付费能力的公式计算如下：

结余基金继续付费能力=医保基金结余率 1-实际补偿比 (公式3)

对公式3的解释是：(1)从支付主体看，医保基金结余率越高，对支付重大疾病费用的能力越强。(2)当医保基金结余率保持不变时，个人对重大疾病的实际自付比例越高，即“1－实际补偿比”的值越大，提高重大疾病保障水平的难度越高，基金支付压力越大。(3)公式3的比值越大，结余基金对继续承担当前重大疾病个人实际付费的空间越大，即医保基金对进一步支付大病费用的能力越强。因此，可根据其比值大小，对各市的医保基金充余程度进行排序，分析结余基金对提高重大疾病保障水平的影响。

1.2 样本来源及数据处理

以江苏省为例，选取无锡、淮安、南京、扬州、太仓五个典型城市。其中，无锡、太仓、南京南部属于苏南，扬州、南京北部属于苏中，淮安属于苏北；从商业保险运作的成熟性来看，淮安、太仓以结余基金为基础，由商业保险经办大病保险，南京、扬州、无锡尚未委托商业保险机构经办，仍然由基本医疗保险机构承办。因此样本市的选择具有一定的代表性。

按照重大疾病的定义，本研究将各市自付住院费用占当地人均收入40%以上的城镇职工和居民基本医疗保险参保者的住院人次作为样本来源。据此，无锡、淮安、南京、扬州和太仓市依次选择次均自付费用为12 655元、6 564元、12 880元、9 512元和13 955元以上的住院患者为研究对象，并在此基础上随机抽取各地区2011年150住院人次作为数据来源。

其中，人均收入数据来自《2012年江苏省统计年鉴》，各市的患者住院费用、基本医保及补充医保支付金额、个人自付费用以及各市医保基金收支情况由江苏省医疗保险基金管理中心整理得到；重大疾病保障相关政策来自江苏省人力资源和社会保障网站。

从不同市的对比来看，商保经办的太仓、淮安大病合理补偿比分别为81%~93%和87%~95%(表1)，实际补偿比均达到76%(表2)；而社保经办的南京、无锡和扬州合理补偿比分别为87%~95%、82%~93%和88%~95%(表1)，其实际补偿比仅为64%、71%和64%(表2)。各市实际补偿比与合理补偿比均有一定差距，商保经办相比社保经办实际补偿比和合理补偿比(下限)的差距更小，保障水平表现出一定的效果。

表1

表1(Table 1)

表1 2011年江苏省商保和社保经办重大疾病实际补偿比与合理补偿比比较 类型 地区 人均可支配收入(元) 次均医疗费用(元) 合理补偿比范围(%) 商保经办 太仓 34 887 72 481 81~93 淮安 16 410 50 020 87~95 社保经办 南京 32 200 97 125 87~95 无锡 31 638 68 470 82~93 扬州 23 780 77 858 88~95

表1 2011年江苏省商保和社保经办重大疾病实际补偿比与合理补偿比比较

表2

表2(Table 2)

表2 2011年江苏省商保和社保经办大病医保费用比较 类型 地区 医疗总费用(元) 基本医保基金支付(元) 补充医保基金支付(元) 个人账户(元) 实际补偿比(%) 实际补偿比—合理补偿比下限(%) 商保经办 太仓 10 872 150 6 651 295 808 808 — 76 5 淮安 7 502 944 4 526 135 1 167 385 — 76 11 社保经办 南京 14 568 714 8 232 731 1 079 073 — 64 23 无锡 10 270 428 7 244 116 27 176 5 465 71 11 扬州 11 678 749 2 738 023 4 761 651 — 64 24

表2 2011年江苏省商保和社保经办大病医保费用比较

从自身比较分析，太仓市引入商业保险再保险支付前后，2010—2011年，实际补偿比由68.01%提高到76.29%，提高了8.28个百分点，与合理补偿比(下限)的差距由13%降至5%；淮安虽然经济水平不高，但商业保险经办大病保险后提高了基本医保的经办效能。与居民和职工普通住院的实际补偿比对比，2011年淮安普通住院实际补偿比为72%，低于由商保经办的大病保险实际补偿比。可见，商业保险机构经办大病保险表现出一定的效果。 2.2 商业保险机构经办大病保险的实施条件

基于商业保险经办大病保险的效果，以下将对淮安和太仓的实践进行具体分析。

太仓市大病保障以合同形式，利用基本医保基金购买大病商业保险。在参加基本医疗保险(含住院医疗)的每人每年50元，居民每人每年20元的筹资标准下，对重大疾病补偿额度上不封顶，2011年大病补充医疗保险仅动用全市基本医保基金累计结余的3%(表3)。^{[ 8 ]}

表3

表3(Table 3)

表3 太仓大病商保模式运作条件归纳 商保模式流程 具体措施 条件归纳 确定筹资标准 根据历年基金运行情况、财政可承受能力和个人承受能力确保筹资的可持续性，预付95%给商保机构，其余5%作为年度考核暂留款 历年基金运行情况、财政可承受能力、市场成熟度、医保覆盖率 确定自付费用 实际需要补偿的每段自负费用＝每段实际自负费用－每段的发生人数×起付标准－每段一定比例人次数×起付标准－每段再保险免赔自费费用 — 设计结报比例 有效竞标的条件为各阶段实际补偿额/实际需要补偿的总自负费用×100%＜平均结报比 — 核定经办成本 根据重大疾病医疗保险要求商保所用的人数、完成的任务、其它成本等，结合地方经济发展水平，综合确定商保经办成本额度 地方经济发展水平、有资质的商保机构、服务网络优势、动态筹资稳定性 建立考核机制 通过绩效考核与5%暂留款挂钩，促进商保机构认真履职 医疗考核监督、招标与投标管理 明确盈亏指标 按照“微利封顶、出险止损”的原则，设定盈利与风险比例(1∶2)，并以标的额为基数，确定不超过3%~5%的微利 —

表3 太仓大病商保模式运作条件归纳

为提高城镇职工大病保险的市场化运作水平，降低大病保险基金的风险，淮安以合署办公的形式，将职工大病保险委托给商业保险公司进行经办管理，通过合作监管，促进患者与医疗机构相互监督，实现自我控费，从而在医保服务深入与基金风险控制等方面取得一定成效(表4)。

表4

表4(Table 4)

表4 淮安大病社商合署办公运作条件归纳 合署办公内容 具体措施 条件归纳 社商合作协议 社保为参加职工大病医疗保险的人员统一办理团体投保手续 — 社会保险调度管理 社保免费提供合署办公场所，先行支付医疗费用，提供汇总结算表 以社保为主导 商保介入健康服务 商保对大病基金单独立账，自负盈亏，风险自担 专业化的商保机构、结余基金管理 商保补偿支付 向社会医疗保险基金管理中心收取大病医疗保险费，按收取大病保险费的90%预付大病报销 —

表4 淮安大病社商合署办公运作条件归纳

可以看到，太仓和淮安的实践均基于对结余基金的有效利用和管理。其中，太仓更多地从合理利用结余基金的角度考虑；而淮安通过合署办公，以社保为主导，强调商保的监管职能，提高基金的使用效率。其 他条件，如地方经济发展水平、医保覆盖率、成熟的市场以及对医保机构的资质管理，包括规范的考核机制、保本微利的盈亏指标、服务网络优势、招标与投标管理均可纳入商保经办大病保险的综合考虑条件。

2.3 商业保险机构经办大病保险的推广条件

从基金结余考虑，对商保经办和社保经办的各市医保结余率进行分析(表5)，并对医保基金付费能力进行进一步排序(表6)。可以看到，太仓、淮安、扬州、无锡市医保基金结余相对充足，继续付费能力强；南京市基金利用率最高(排第5)，其主要原因为结余基金不够充足，限制了大病补偿实际补偿比的提高。

表5

表5(Table 5)

表5 2011年江苏省商保和社保经办基金收入、支出及结余情况 类型 地区 基金当年收入(元) 基金当年支出(元) 医保基金累计结余(元) 医保基金结余率(%) 商保经办 太仓 473 890 000 415 350 000 540 640 000 114.1 淮安 219 977 307 152 326 704 223 415 512 101.6 社保经办 南京 308 799 769 234 427 290 79 939 580 25.9 无锡 37 2 261 051 389 047 265 281 547 048 75.6 扬州 145 997 552 71 062 371 197 923 399 135.6 数据来源：据江苏省各地医疗保险基金管理中心数据整理得到

表5 2011年江苏省商保和社保经办基金收入、支出及结余情况

表6

表6(Table 6)

表6 2011年江苏省商保和社保经办个人付费率与医保结余率的比值测算 类型 地区 实际补偿比(%) 医保基金结余率(%) 医保结余基金续费能力 结余基金续费能力排序 商保经办 太仓 76 114.1 4.75 1 淮安 76 101.6 4.23 2 社保经办 南京 64 25.9 0.72 5 无锡 71 75.6 2.61 4 扬州 64 135.6 3.77 3

表6 2011年江苏省商保和社保经办个人付费率与医保结余率的比值测算

表7

表7(Table 7)

表7 商业保险经办大病保险的推广条件 条件 无锡 扬州 南京 淮安 太仓 基金结余(主要条件) ++ ++ + +++ +++ 地方经济发展水平 (以人均GDP计) +++(131 274) ++(58 510) +++(100 160) +(33 333) +++(120 787) 医保覆盖率 +++(99%) ++(95%) +++(99%) ++(95%) +++(99%) 市场成熟度 +++ ++ +++ ++ +++ 服务网络优势 √ √ √ √ √ 有资质的商保机构 √ √ √ √ √ 医疗考核监督 √ √ √ √ √ 招标与投标管理 √ √ √ √ √ 注：√代表具备该条件；+代表满足条件的程度：+++最高，++次之，+最低

表7 商业保险经办大病保险的推广条件

本文以江苏省为例，分析了商业保险机构经办大病保险的效果、条件与推广。商保经办对提高大病保障水平表现出一定的效果，其中基金续费能力是商保经办大病保险的一个重要条件，地方经济发展水平、市场成熟度、对医保机构的资质管理等可作为各地建立适宜的商保管理机制的参考。 3.1 商保经办大病保险的核心条件

基金结余是商保经办大病保险的基础。从商业保险与社会保险的互动来看，商业保险机构经办大病保险主要通过提高社保结余基金的使用和管理效率来提高大病的实际补偿比。由于委托代理理论和政府的内部性，重大疾病社会保险的单一模式会造成基金的管理风险，存在基金利用率低、流失大的问题。商业保险的介入，能提高结余基金的使用效率。因此，结余基金是商业保险发挥作用的主要条件。

从国际经验来看，不同国家依据经济发展水平和风险状况，在商业保险经办大病保险的实践上，都保证了基金的平稳运行。如荷兰在“有管理的市场竞争”下，建立风险平衡基金平衡商业保险公司的财务风险^{[ 5,6 ]}；德国有数目众多的医疗保险基金支持强大的再保险，商保公司依靠从基金收入中提取管理费维持运转^{[ 7 ]}；英国提供更广的大病保障范围，基金管理责任由政府承担，保险公司从节省的基金中提取一定比例作为管理收入^{[ 9 ]}；美国的医疗照顾优选计划，商保公司自行承担基金管理风险^{[ 10 ]}。因此提高结余基金使用和管理效率是我国商保经办大病保险的核心条件。

3.2 商保经办大病保险的推广建议

从江苏省来看，无锡可借鉴太仓的经验，通过商业保险提高结余基金的利用率，对重大疾病进行再保险；扬州可参考淮安，在基金结余允许的情况下，进一步活跃大病保障的商业保险市场，加强社保和商保在服务监管方面的联合；南京应保证政府作为重大疾病保障实施的主体责任，加大大病保障的财政支持力度。完善医保基金的动态筹资机制，创新筹集方式、形成多元的筹资渠道，扩大筹资范围，解决大病保障的基金负担问题。

从全国性的推广来看，我国2011年基本医保累计基金结余为6 180.0亿元，累计结余率111.6%，个人现金卫生支出占卫生总费用比例为34.9%(以个人现金卫生支出占比代替1-实际补偿比，但个人现金卫生支出占比的计算包括了重大疾病医疗费用以外的其他卫生支出，与真实值有一定偏差)，可估算全国平均基金续费能力值为1.71。同时，2011年我国人均GDP达到35 083元。大病保障政策在国家层面推开，各地政府都在通过创新医疗保险管理机制，积极探索建立适宜自身发展水平的大病保险办法。可见，商业保险机构经办大病保险具有一定的推广性，但要以保证社保基金安全性为前提^{[ 11,12 ]}，加强风险控制^{[ 13 ]}。

建议将结余基金作为商保经办的基础，将地方经济发展水平、市场成熟度等作为具体实践的参考。具体来说，太仓利用结余基金再保险的形式更适合于医保基金充足的经济发达地区，淮安商保对大病保险的经办实践对经济发展水平要求相对不高，更倾向于社保机构监管相对薄弱的地区。 参考文献