中国卫生政策研究  2014, Vol. 7 Issue (3): 49-57   PDF (1506KB)    
台湾地区全民健康保险总额预算制度:运行机制及启示
王超群1, 顾雪非1,2
1. 中国人民大学公共管理学院社会保障研究所 北京 100872;
2. 卫生部卫生发展研究中心 北京 100191
摘要:总额预算制度日益成为大陆控制医疗保险基金收支平衡的重要制度安排,但少有文献介绍海外总额预算制度。文章分析评价了台湾全民健康保险总额预算制度的实施背景、预算确定方式和监管制度。同时,对比了台湾和大陆政治、经济、社会及医疗卫生体制的异同,认为大陆在当前制度环境下,不宜全面推广总额预算制度,而应在建立健全总额预算的制度与组织架构以及总结应对医疗机构道德风险的有效措施两方面加强试点,为未来实施总额预算制度奠定基础。
关键词全民健康保险     总额预算制度     运行机制     启示    
National health insurance global budget system in Taiwan, China:Operating mechanism and implications
WANG Chao-qun1, GU Xue-fei1,2
1. Institute of Social Security at School of Public Administration and Policy, Renmin University of China, Beijing 100872, China;
2. National Health Development Research Center, Beijing 100191, China
Abstract: The global budget system (GBS) is becoming an important part of controlling medical insurance expenditure on the Chinese mainland. However, there is little literature introducing the overseas GBS. This paper discusses the background, approaches and regulatory system of the GBS of the national health insurance system in Taiwan. This paper compares similarities and differences in terms of the political, economic, social and healthcare system of the Chinese mainland and Taiwan. We suggest that China should not implement GBS as fast as it could in the current institutional environment. We should experiment on two aspects to prepare for the implementation of GBS in the future: establishing a sound system and organizational structure of the GBS and summarizing effective measures to deal with moral hazard of the medical institutions.
Key words: National health insurance     Global budget system     Operating mechanism     Implication    

新医改以来,随着我国医疗保险覆盖面和保障水平迅速提高、高端医疗设备大量购置、基层医疗服务机构普遍建立和公共卫生服务体系的健全,医疗费用快速增长,医疗保险基金收不抵支现象日益严峻。[ 1 ]据调查,2010年257个地区的城镇职工医疗保险基金当期收不抵支,12个地区累计收不抵支。[ 2 ]为维持基金收支平衡,总额预算制度被提上日程。

总额预算制度被认为具有良好的医疗费用控制效果。据调查,17个OECD国家实施了总额预算制度。[ 3 ]然而,OECD国家政治、经济、社会及医疗卫生体制均与中国存在较大差异,相比较而言,台湾与大陆具有较多相似性,其实施总额预算制度已达15年之久,可资借鉴。

目前国内对总额预算制度的研究集中于北京[ 4 ]、上海[ 5 ]、四川[ 6 ]、江苏[ 7 ]等各地试点政策介绍、效果评价以及对总额预算制度预期效果的定性分析[ 8,9,10 ],少有文献介绍海外经验教训。台湾全民健康保险制度方面,近些年相关研究逐渐丰富,如全民健康保险制度变迁[ 11,12 ]、组织体制的变迁[ 13 ]、财务危机[ 14 ]、制度公平性[ 15 ]、现状及问题等[ 16 ]。仅有少量文献介绍台湾总额预算制度,如实施背景和涵义、演进与改革及面临的问题[ 17 ],对药品费用增长的控制作用[ 18 ]以及总额预算制度设定程序、Tw-DRGs支付方式及其对大陆的启示等[ 19 ]。 本文目的有二:一是系统介绍台湾全民健康保险总额预算、各个部门总额预算以及各个部门向各个地区分配总额预算的确定方式、监管方式,并简要评价其成败得失;二是对比台湾和大陆政治、经济、社会及医疗卫生体制之间的异同,总结台湾总额预算制度对大陆的启示。

1 台湾地区全民健保总额预算制度建立背景 1.1 实施原因

台湾总额预算制度的实施依托于前瞻性立法。台湾于1995年3月1日正式开办全民健康保险(以下简称“全民健保”)。台湾建立全民健保前,曾广泛学习各国经验,在1994年通过的《全民健康保险法》中明确规定应逐步实施总额预算制度。其后,台湾分别于1998年、2000年、2001年和2002年引入牙医、中医、西医基层及医院总额预算制度。

台湾总额预算制度是主要的节流措施。全民健保实施后,台湾民众就医需求快速膨胀,平均门诊和住院人次快速攀升。加之延续了过去劳工保险和公务员保险时代按项目付费的支付方式,医疗服务提供者诱导需求严重,导致全民健保支出迅速攀升。由于政治干预,费率难以调涨,仅由1995年的4.25%调涨为2002年的4.55%和2010年的5.17%。因此,台湾主要藉由节流措施维持基金收支平衡,措施包括调整药品价格、实施门诊合理量、落实转诊制度及实施总额预算制度等。[ 20 ]其中,总额预算制度被认为取得了良好效果。

台湾总额预算制度被寄予厚望。尽管存在反对声音,台湾各界对总额预算制度有很高的共识,对其寄予厚望,希望藉此达到多重目的,包括:维持全民健保收支平衡;集体协商,减少政治干预;医疗服务提供者承担财务风险;纠正医疗行为,提升医疗品质及国民健康;同侪制约,促进医疗服务合理提供;提升医疗服务提供者专业自主性;合理分配地区预算,促进医疗资源合理分布等。[ 20,21 ]

1.2 实施基础

台湾总额预算制度采取逐步实施策略。台湾全民健保并非一经建立就引入总额预算制度。原因是台湾认为彼时缺乏实施基础,如缺乏对总额预算制度的认知、客观完整的资料、合理的支付标准、良好的监督与审查制度,以及全民健保实施初期医疗资源分布不合理和为了避免对医疗服务体系的冲击过大等。[ 20, 22 ]

台湾总额预算制度采取诱导实施策略。全民健保引入之前先由法律明文规定但不明确实施日程,同时借助医疗服务提供者的异质性分化各方及当时医疗服务提供者习惯于传统行政管制已久,以及采取了对先加入总额预算制度的牙医部门、中医部门实行优厚分配的诱导措施,促进了西医基层和医院总额预算制度的顺利实施。随着各个部门相继加入总额预算制度,台湾医疗服务供方也出现过对总额预算制度的激烈抗议,要求废止总额预算制度。[ 19 ]

台湾实行单一保险人制度及全部门总额预算制度,难以在部门间转移费用。台湾2011年《国民医疗保健支出统计》显示,1995—2011年,台湾全民健保基金占卫生总费用的比重维持在50%~54%。尽管占比不高,但台湾实行单一保险人制度,仍具备垄断性的谈判优势。同时,台湾绝大多数医疗服务均纳入全民健保支付范围。因而,在台湾各个部门均实施总额预算制度时,费用难以在部门间转移。

2 总额预算的确定方式 2.1 预算总额的确定方式

总额预算制度的落实是分层次的。在台湾,分为两个层次:部门总额预算—部门内的地区总额预算。当确定了部门总额预算,全台总额预算即可计算得出。台湾全民健保分为牙医、中医、西医基层、医院及其他等五个总额部门,前四个部门分别以健保局6分区所辖范围分配地区预算。

目前,台湾制定预算总额流程如下:(1)卫生署拟定全台预算总额年度增长率的范围;(2)由健保会协商各部门总额及其分配方式;(3)中央健康保险署邀请相关利益群体代表协商总额预算制度执行,并且提请健保会审议费率;(4)健保会费率审议完毕后报卫生署;(5)卫生署转报行政院核定;(6)卫生署公告并交付立法院备查。[ 23 ]

全民健保五个部门的总额预算均实行支出上限制(expenditure cap)。支出上限制是指,预先依据医疗服务成本及其服务量的增长,设定健康保险支出的年度预算总额,医疗服务是以相对点数反映各项服务成本,每点支付金额是采用回溯性计价方式,由预算总额除以实际总服务量(点数)而得到;当实际总服务量大于原先协议的总服务量时,每点支付金额(点值)将降低,反之将增加。由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额,故可精确控制年度医疗费用总额。[ 23 ]2013年,台湾开始试办药品总额预算支出目标制。支出目标制(expenditure target)是预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率,当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时,年度预算将会有结余;当实际医疗服务利用量超过目标值时,超出部分的费用将打折支付,以适度反映医疗服务变动成本。因此,支出目标制下实际支出可能超出原先设定目标。[ 23 ] 2.2 总额预算的执行

总额预算制度主要执行主体为中央健康保险署及其六分局,中医、牙医和医师全国联合会及台湾医院协会等(这些协会在台湾统称“医事团体”,亦为图1中的“总额受托单位”)。中央健康保险署及其六分局负责行政审查及制定执行规范、医疗品质监控方案等。各部门医事团体的职责取决于是否与中央健康保险署签订专业自主委托。与中央健康保险署签订专业自主委托的医事团体需筹组“总额支付委员会”,负责支付项目及支付标准与方法的研拟、审查医师的遴聘及管理、医疗费用专业审查、医疗质量的审查与促进、特约医事服务机构违规情形的辅导与查核建议等,并于各分区设分会,负责各区实际医疗行政事项及专业审查等作业。未与健保局签订专业自主委托的各总额受托单位,由中央健保局及其分局自行执行总额预算。[ 22 ] 台湾规划及执行全民健保总额预算制度时各机构协作如图1所示。

图1 台湾规划及执行全民健保总额预算制度时各机构协作示意图 资料来源: 全民健康保险医疗费用协定委员会. 全民健康保险医疗费用总额支付制度问答辑[R]. 2005年.
备注:对原图略有改动。

2.3 各个部门总额预算的确定方式

台湾全民健保各个部门总额预算的确定主要考虑三大因素:医疗服务成本及人口因素(即非协商因素);协商因素;违反全民健保医事服务机构特约及管理办法扣款。

2.3.1 非协商因素

非协商因素主要包括:(1)投保人口年增长率:投保人口数量增长对医疗费用的影响;(2)人口结构改变率:即反映投保人口年龄性别结构改变对医疗费用的影响;(3)医疗服务成本指数改变率:反映医疗服务的机会成本。[ 23 ]

2.3.2 协商因素

协商因素主要包括:(1)保险给付范围或支付项目的改变;(2)医疗质量与保险对象健康状况提升;(3)其他服务利用及密集度的改变,如医疗科技、诊疗型态或就医型态的改变、疾病发生率的改变对医疗费用的影响等;(4)医疗服务效率的提升:因全民健保支付制度的改变,造成医疗服务效率的提升,进而影响医疗费用; (5)其他预期的法令或政策改变及政策诱因对医疗费用的影响,如鼓励提升预防保健服务执行率、鼓励基层医疗提升慢性病人照护等;(6)其他经健保会委员提案交付委员会议讨论事项。[ 23 ]

2013年,台湾各部门总额预算中,非协商因素分配的资金与协商因素分配的资金绝对值基本相同。随着时间推移,台湾总额预算制度增长率中,非协商因素相对于协商因素的影响逐渐变大。[ 24 ]目前,由于非协商因素的增长率远大于协商因素,因此,非协商因素是总额预算增长的主要影响因素,协商因素对台湾总额预算增长的影响较小。这反映出台湾全民健保希望逐步摆脱政治干预的努力。

2.4 各部门内地区总额预算的确定方式

台湾各部门总额预算向各区分配预算仅指各部门一般服务的资金,不包括专款项目资金。[ 25 ]不过,专款项目(如资源缺乏地区品质改善方案、各种试办计划等)资金占比较低。2013年,牙医专款项目占牙医部门预算总额的3.2%,医院部门专款项目占比为4.5%。[ 25 ]

各部门分配地区预算的核心精神均是“钱跟着人走”,目的是均衡医疗资源分布,但各部门落实该精神的方式及进展差异很大。[ 25 ]牙医、中医部门采用“人口风险因子”分配预算,西医基层及医院部门采用“人口风险因子及转诊型态(各分区的医院门诊占门诊市场的比率)”分配预算。“人口风险因子”即R值,包括两部分:(1)各分区实际投保人口年龄性别结构;(2)标准化死亡率。[ 26 ]

为减少一步到位落实“人口风险因子及转诊型态”的冲击,台湾引入了“开办前一年各地区保险对象实际发生医疗费用”占全台医疗费用的比率,即S值。因此,台湾以“双轨制”方式将各部门总额预算分配到6区:以S值与R值为分配参数,并逐年调高R值的权重,最终希望达成预算100%按R值分配地区预算。[ 26 ]

由于医事团体的干预,到2013年,仅牙医部门实现100%按“钱跟着人走”(即R值)分配地区预算。按R值分配地区预算的比例,西医基层部门为65%、中医部门约为10%,医院部门门诊为46%、住院为40%。[ 26 ]

3 全民健保总额预算制度的监管

全民健保总额预算制度实施前,台湾各界普遍担心总额预算制度会导致医疗服务品质下降。2010年1月1日,台湾正式实施Tw-DRGs。而DRGs容易导致医疗院所推诿重症病人、提前出院。为防止医疗服务供方在总额预算制度下损害需方利益,全民健保以中央健保署及其六个分局以及各相关医事团体为监管主体,采取了一系列监管措施。

中央健保署及其六个分局方面,中央健保署设企划处负责绩效评估及民众满意度调查、医审暨药材小组负责专业审查与医疗品质监测、点值监测小组负责检测及预估各总额部门点值与点值数间的平衡与异常[ 22 ](台湾目前仍以按服务项目付费为主,医师冲量现象严重,导致点值大大低于1,因而必须监控点值,防止点值过低对医疗服务供方的冲击过大),防止点值过低导致医疗机构财务危机。中央健保署内部机构与六分局之间就总额预算制度的医疗服务审查、品质监控与点值监测等运作过程展开合作。[ 22 ]

为防止降低医疗服务品质,全民健保总额预算制度实施后,设置了医疗品质保留款,依据医疗品质评估得分返还保留款,鼓励医院提高医疗品质。[ 25 ]自2005年以来,中央健保署还致力于推动医疗品质资讯公开,提供整体医疗品质资讯、各医疗院所医疗品质资讯、特约医院保险病床设置比率以及医疗品质专题报告等,从而台湾总额预算制度并未导致台湾医疗总体品质下降。[ 27,28 ]在DRGs方面,Tw-DRGs不但将部分重大疾病(癌症、脏器移植并发症及后续住院、精神疾患、艾滋病、罕见疾病、住院日数超过30天等)排除在DRGs之外,还设置了加成因素。[ 29 ]比如,医院层次越高、儿童年龄越小、疾病严重程度越高,加成率越高,并且设置山地离岛医院加成以鼓励医疗服务供给方向偏远地区提供医疗服务。不过,根据中央健保局台北分局的预测,2010年导入的DRGs的加成点数仅占DRGs支付总点数的0.5%。2014年全部DRGs实施后,加成点数占DRGs支付总点数的1.28%。[ 30 ]因此,加成因素的影响很小。

在医事团体方面,各医事团体在中央健保署层面为各“总额支付委员会”,目前共有牙医、中医、西医基层、医院总额及透析五个总额支付委员会,分别依据《中央健保局牙医(中医/西医基层/医院总额/透析)总额支付委员会设置要点》筹组。[ 22 ]各总额支付委员会的具体任务可归纳为两点[ 22 ]:(1)筹备及推动总额部门相关事宜;(2)研议总额预算制度执行相关办法及规定。医师团体在地方分局层面为“总额执行委员会”,其主要任务如前,不再赘述。

为解决争议问题,卫生署下设了全民健康保险争议审议委员会。目前,争议审议委员会改为卫生福利部下设的全民健康保险争议审议会,负责投保、给付、医疗服务机构特约管理和医疗费用争议审议等事项。

4 台湾全民健保总额预算制度的成效与问题

总额预算制度实质是控制医疗资源消耗的总阀门,因而能有效控制医疗支出。由于不能控制卫生费用增长的根源(如医疗技术进步、老龄化等),费用不断上涨的医疗服务部门(它们同时也追求利润最大化)会采取多种应对措施。如果总额预算制度是以推诿病人、服务质量下降、费用转嫁等为代价控制住了医疗保险基金支出,那么反而不如取消总额预算制度。因此,实施总额预算制度最核心的环节是规避医疗服务部门的道德风险。从这个层面讲,台湾全民健保总额预算制度可以归纳为两大部分:一是如何确定预算总额及其分配,台湾取得了良好的效果;二是如何监管医疗服务供给方的道德风险,效果不尽理想。

4.1 成效 4.1.1 构建了健全的法律、制度与组织架构

具体来讲,台湾全民健保实施之前即在立法中明确要求实施总额预算制度,属于前瞻性立法,借鉴了多国经验教训。为落实总额预算制度,台湾制定了完整的组织规程。在组织架构上,突出协商的重要性,明确利益相关各方的权责关系。在参与主体上,其特点是政府深度介入、重视专家学者。政府深度介入表现在总额范围的拟定、全民健保费率调整的核定、政府本身作为协商主体的参与者、监管的主导者以及各总额预算委员会的召集人和副召集人均由中央健保局指定等。重视专家学者方面,目前,健保会共有3名专家学者,其中1人为健保会的主任委员。在总额预算的协商方法上,由协商为主非协商为辅逐步转变为非协商为主协商为辅,致力于摆脱政治干预(不过,强力的政治干预仍是台湾全民健保的主要特色)。在实施范围上,以部门为单元,循序渐进涵盖全部医疗服务部门,将总额目标层层分解为部门内的地区预算,以强化同侪制约功能。

4.1.2 有效控制了医药费用增长

台湾全民健保为单一保险人,行政作业成本较低,且具有垄断性的谈判力量。目前,由卫生福利部统管全民健康保险和医疗服务机构,政策协调性较强。总额预算制度并非单兵推进,而是结合医药分业、医师诊疗费提升、部分负担制、医疗网计划、分级医疗和转诊等多项配套措施推进(不过,多数配套措施的效果均不理想)。总体上,台湾总额预算制度实施以来,较好地控制了全民健保支出增长率和卫生总费用增长率(不过,同期台湾经济增长率也较20世纪90年代大幅下降)。根据2011年台湾《国民医疗保健支出统计》,1996—1998年台湾卫生总费用年均增长率为9.34%,1999—2011年则仅为4.74%(1996—1998年和1999—2011年台湾经济增长率分别为8.14%和3.19%)。

4.1.3 保障了医疗服务质量

实施总额预算制度必须规避医疗服务部门的道德风险,尤其是转嫁医疗费用至自费/自付人群或项目,或至未实施总额预算的医疗服务部门,以及降低医疗服务质量、可及性、推诿病人等问题。台湾总额预算制度尤其注重医疗服务审查、品质监控与点值监测,通过医疗品质资讯公开等方式,较好地保障了医疗服务质量。

4.2 问题

4.2.1 出现费用转嫁、推诿病人现象

2011年台湾《国民医疗保健支出统计》显示,台湾全民健保支出增长得到控制,但家庭医疗支出占卫生总费用比重由1998年的29.51%上升到2011年的36.31%,出现了费用转嫁(不过,这也可能是台湾全民健保不断提高部分负担以约束需方浪费的结果)。并且,台湾推诿病人现象比较突出。 [ 3, 30 ]同时,医疗服务质量总体上升,但部分科室和医院下降[ 28,29 ]

4.2.2 未能遏制医疗资源两极分化现象,配套措施效果不明显

台湾全民健保总额预算制度实施之前(1994—1998年),医院减少了72家,实施早期(1998—2003年)减少了107家,实施后期(2003—2008年4月)减少了55家。[ 31 ]总额预算制度对小医院冲击最大,迫使大量小医院关闭或者转为诊所。[ 31 ]总额制度实施后,医院两极化趋势明显,台北、台中等大都会区的竞争更加激烈,而台东、基隆竞争则更加弱化。[ 32 ]医疗费用更往都市、大型及财团法人医院集中,17.7%的大型医院市场占有率接近80%。[ 33 ]总额预算制度并未能促进医疗资源均衡分布,如城乡牙医资源分布在1998年牙医总额预算制度实施后并未改善。[ 34 ]多年来,台湾试图藉由推行医疗网计划、落实分级医疗和转诊、改革支付方式等多种方式化解上述问题,但成效不明显。

4.2.3 降低了医师满意度,引发了医师与医事团体之间关系紧张

调查显示,各类医师对总额预算制度的满意度普遍较低。[ 35,36,37 ]以按服务项目付费为主的支付方式(2010年起,台湾医院部门开始推动DRGs,但进展十分缓慢) 未能解决医院和医师诱导需求行为[ 38,39 ],且引发了医师与医事团体之间关系紧张[ 40 ]

结合本文第一部分所述台湾总额预算制度的实施目的,可以认为,台湾全民健保总额预算制度虽然较好地控制住了卫生费用快速增长(但同时经济增长率也大幅下降)、提升了医疗服务质量,但并未很好地实现其他预期目的并解决其引致的诸多问题。

5 台湾全民健保与大陆医疗保险总额预算制度的比较

基于比较视角,台湾与大陆存有诸多相同和相似之处,但也存在明显差异(表1)。其中,与总额预算制度相关内容可以分为确定预算总额及其分配基础和监管医疗服务供给方道德风险基础两个方面。

5.1 台湾与大陆预算总额及其分配基础的差异 5.1.1 观念、理论、法律基础薄弱

台湾曾广泛考察各国总额预算制度,在《全民健康保险法》中明文规定实施总额预算制度,社会各界对实施总额预算制度有很高共识,对其寄予厚望。而当前大陆各界对总额预算制度缺乏共识、理论准备不足、法律基础薄弱。民众认为看病难、看病贵,医疗服务提供者认为收入低、工作量大,学界认为总额预算制度时机不成熟、障碍颇多[ 41 ],并且医疗保险基金结余过多而非不足是当务之急[ 42,43 ]。在缺乏共识下实施总额预算制度,极易导致效果不明显、扭曲变形。大陆总额预算制度理论准备亦显不足。本文以“总额控制”、“总额预算”、“总额预付”为主题词检索文献,发现文章较少,没有引发学界的激烈讨论。法律基础方面,大陆2009年以来发布了多份意见、通知等,提出要实施总额预算制度,但并未在2010年的《社会保险法》中有所明确。

5.1.2 信息基础薄弱

台湾非常重视数据积累,由“国家卫生研究院” 专门建立了“全民健康保险研究资料库”,数据信息微观到个体患者。健保局和医事团体能够依赖实时数据监督全民健保总额预算制度实施,社会公众则可以利用数据展开研究。而大陆“金保工程”实施已经多年,但由于系统不统一,数据无法共享。同时,大陆当前卫生费用、住院及门诊就诊人次均高速增长,流向高科技医疗地区的跨区就诊现象突出,导致难以有效预测医疗机构服务量,核定预算总额。[ 44 ]数据不统一加之难以有效预测使得总额预算的分配缺乏依据,容易因分配不公引发冲突,且难以监督医疗服务供给方。

5.1.3 医事团体力量薄弱

目前,台湾除医院协会外,其余医事团体均与全民健康保险署签订了专业自主委托协议,负责本部门总额预算制度的执行。不过,不能过高估计医事团体的力量。目前,台湾除牙医协会较为强势外,其余医事团体仍需要依靠中央健康保险署及其分局的强制力方能发挥约束医疗机构的作用。[ 22 ]大陆当前有中华医学会(会员自愿参加,1915年成立)、中国医师协会(会员自愿参加,2002年成立)、中国医院协会(会员自愿参加,2006年成立,前身中华医院管理学会于1996年成立)等多个医事团体,但各医事团体缺乏强制力,并且基本没有参与协商、审查医疗服务、奖惩医疗服务机构及处理争议等职能、权限与经验。而若无医事团体的配合与发挥功能,仅凭医疗保险经办机构难以应对总额预算引致的诸多问题。

表1 大陆与台湾政治、经济、社会、医疗体制等背景的异同点
5.2 台湾与大陆监管医疗服务供给方道德风险基础的差异 5.2.1 公共医疗基金占卫生总费用比重低,且管理分散,弱化了制约力量

据统计,2010年,大陆卫生总费用为19 980.39亿元,其中广义政府卫生支出占卫生总费用比重仅为53.31%[ 45 ]。如果把职工医疗保险个人账户支出算作个人现金支出,那么大陆医疗卫生机构收入的一半以上均来自公共医疗基金之外。此外,大陆公共医疗基金还分别由卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部及民政部等多个部门管理。公共医疗基金占比低且管理部门不统一,无法形成垄断性的购买力。[ 46 ]

5.2.2 医疗机构转嫁费用能力强,难以有效控制卫生总费用增长

台湾全民健保覆盖全体成员,涵盖绝大多数服务项目,且同时所有部门实施总额预算制度,使得医疗机构难以在部门间转嫁医疗费用。在大陆,医疗保险存在大量自付/自费人群/项目。有调查发现,大陆当前重复参保人数为1亿人左右。[ 47 ]假如这一数据属实,大陆未被医疗保险覆盖的人群将高达1.5亿人,超过总人口的10%。除自付人群外,大陆医疗保险以保住院为主,且“三个目录”覆盖范围有限。而这意味着,大陆总额预算制度仅能控制医院的住院服务支出,容易导致费用转嫁,如由住院、参保人群、“三个目录”内项目转嫁到医院门诊、非参保人群及目录外项目等,从而无法控制卫生总费用上涨。

5.2.3 实行个别医院总额预算制度,管理成本高、难度大

台湾全民健保总额预算制度实行部门总额预算制度,以约束医疗机构行为,并且采取总额上限制,属于硬预算。而大陆实行个别医院总额预算制(目前实行总额预算制度的国家对医院部门多采取个别医院总额预算制,极少有国家采取台湾这种医院部门总额预算制度),需要为各个医院单独确定预算总额并进行监管,同时缺乏医事团体的有效参与,管理成本高、难度大。个别医院总额预算制在缺乏透明监督机制时,还容易在医疗保险机构和医院之间形成利益输送。

基于前文分析,台湾并未很好地控制医疗服务供给方的道德风险。而与台湾相比,大陆实施总额预算制度的环境更不具备,显然难以有效遏制医疗服务供给方的道德风险。大陆医疗保险经办机构若是急于全面推动总额预算制度,反而可能加剧经办机构、医疗机构与患者三方的矛盾。大陆部分总额预算制度试点地区已经出现了医疗服务质量得不到保证、推诿病人、恶化医患关系以及协商机制流于形式等严重问题。[ 19 ]这表明,大陆当前实施总额预算制度仍有相当长的道路要走,不宜急于求成。

6 启示

既然大陆当前全面实施医疗保险总额预算制度的基础条件仍不具备,那么如何解决医疗保险基金收支平衡问题?本文认为,应采取多元化的开源节流措施,如取消职工医疗保险个人账户,将农民工纳入,实行退休老人终生缴费,提高城镇居民和农民个人缴费等以及对基层医疗卫生机构实行按人头付费,控制高端医疗设备购置以控制医疗技术进步等。[ 48 ]

然而,随着卫生费用的持续快速增长,将来不得不采取总额控制措施。因而,总额预算制度仍是大陆医疗保险长远发展方向,应基于台湾经验,未雨绸缪。本文建议总额预算制度在部分地区继续试点,待时机成熟再全面推开。试点期间,试点地区需要集中解决两个方面的问题。

6.1 建立健全总额预算的制度与组织架构

建构健全的总额预算制度与组织架构方面,试点地区应该着重:(1)制定总额预算制度实施的依据,制定完整运作流程和组织规程;(2)构建有效的组织架构,明确各方权责关系;(3)引入多元利益相关主体协商机制,形成政府、经办机构、医疗机构、雇主、患者、专家学者等多方代表参与的格局;(4)确立总额预算制度的具体制定方法;(5)明确预算总额的实施范围和实施策略;(6)加快信息系统建设,建立完整可靠及时的医疗服务数据库;(7)引导舆论理性发声,凝聚医疗费用控制的社会共识,保障总额预算制度顺利实施等。

6.2 总结应对医疗机构道德风险的有效措施

第一,提高公共医疗基金占卫生总费用的比重。可以采取多种措施:(1)整合公共医疗基金管理部门,合并卫生部门卫生经费、职工医疗保险基金、居民医疗保险基金、新型农村合作医疗基金(三大医疗保险基金可以合并,制度可继续分立)及医疗救助基金等公共医疗基金,形成单一支付体系;(2)取消职工医疗保险个人账户,将个人账户资金变为公共基金,同时将职工家属纳入职工医疗保险制度,城镇职工医疗保险与城镇居民医疗保险合二为一[ 48 ],发达地区的职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合可以合三为一;(3)试行退休老人终生缴费,提高农民个人缴费水平。

第二,改变医疗保险以保住院为主的政策,实行保大又保小,使医疗保险涵盖绝大部分医疗服务项目。此项资金可以来源于三部分:(1)职工医疗保险个人账户、政府补贴以及参保者缴费水平的提高,其中个人账户资金是主要来源;(2)通过保小病和提高保障水平,换取参保人对首诊、转诊和分级医疗的支持,这将节省大量资金。如果2010年能够实现WHO提出的70%~80%的门急诊在基层医疗卫生机构,当年就诊人次分流将节省资金843.8亿元,占当年卫生总费用的4.22%。[ 49 ](3)实施总额预算制度节省下来的资金,尤其是降低药品支出、检查支出节省的费用。2011年,大陆药品费用占卫生总费用的37.55%。而OECD数据显示,2010年,有数据的25个OECD国家药品费用占卫生总费用比重的平均值为16.44%。因此,随着总额预算制度推行、其他多种支付方式改革以及诊疗服务价格提高等措施,有望降低药品支出、检查支出,节省大笔费用。

第三,在不同地区分别探索个别医院总额和医院部门总额,总结两者各自的优劣及推广的可行性。同时,相关主管部门应及时总结各地经验教训,加强对各地试点经验的指导,推动相关研究,加快信息系统统一,培育医事团体力量等,为最终全面实施医疗保险总额预算制度奠定基础。

致谢

本论文写作期间获“2013两岸暨国际学人研究奖助计划”资助,深表感谢。 参考文献

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[ 收稿日期:2013-09-05 修回日期: 2014-01-16]
(编辑  薛 云)