近期，经济危机引起了公共卫生领域的广泛关注，无论是贫困还是富裕国家，都面临着日益加重的死亡、疾病和伤残威胁，而面对不断增长的医疗需求和不断削减的卫生预算，各国卫生体系不得不做出妥协。这一现象也得到了大量流行病学的证据支持，即个人的低收入和失业与不良健康状况之间存在密切联系。^{[ 1,2,3,4,5 ]}欧盟委员会2008年在健康社会决定因素方面的研究结果印证了经济危机将会对健康产生危害^{[ 6 ]}，并在《英国医学杂志》刊登的文章中有所讨论^{[ 7 ]}。

然而有些学者提出了与此截然相反的观点，即从短期来看，经济衰退实际上很可能会提升人群的健康水平。以美国和欧洲为调查对象的一系列研究发现：经济繁荣期间死亡率恶化和经济衰退期间健康水平得到改善都有一定的顺周期性(pro-cyclical)，同时经济衰退还与较低的道路交通伤害、酒精死亡率和住院率密切相关。^{[ 8,9,10 ]}这些研究引起了一些推测，并发表了一些讽刺性的文章，如“经济衰退会让您更健康！^{[ 11 ]}”、“经济衰退或许会产生一种更好的生活方式^{[ 12 ]}”。

这些评论基于经济衰退对健康水平产生的实际和潜在影响，旨在说明上述说法似乎与现实不符，以便从危机所产生的预期性健康影响以及相关政策的反应中吸取经验教训。本研究发现其中涉及的关系错综复杂，但可以通过强调因果链上的某些主要因素来降低这种复杂性，而这些因素往往会影响健康结果的方向和程度。

1 现有证据

为构建多样化、跨学科的实证分析以及定量meta分析，本研究对因果链上的7大因素和交互作用进行了重新评估，包括差异性影响(differential exposure)、易损性、保护性因素、水平、分布、结果及结果的暂时性。这些因素在试图回答经济衰退是否会影响健康时起到关键作用，并且如果证明存在影响，也可以解释经济衰退如何影响人类健康水平。

2 个人与集群关系

根据国际劳工组织(International Labour Organization)的报告，2009年经济危机导致全球范围内新增失业人口2 200万，并且欧盟和其他发达国家呈不断上升趋势。^{[ 13 ]}以个人为研究对象的流行病学调查(分析失业造成的健康影响)和以国家为研究对象的“生态学”调查(以失业等各项宏观经济指标之间的关系为焦点)可以告诉我们这一趋势会对健康产生怎样的影响。

这两种调查方法从表面上看似乎代表了两种针锋相对的观点。前者在方法上过于简化，并认为随着失业的增加(即经济衰退)会造成人类健康水平的恶化；而后者则得出截然相反的结论，即经济衰退可以提高人类健康水平。我们会对这两种观点进行概括并对二者的相容性进行讨论。

2.1 个人层面证据

大量研究表明，从个人层面来看，失业对人群健康造成损害。20世纪70~80年代关于英国失业和死亡率的研究表明，失业人口的死亡率达到20%~25%，高于同等社会经济地位人群的平均水平。^{[ 14,15 ]}Stern等综述了失业影响个人健康的不同路径，发现失业会对个人生活水平和收入来源产生危害，受约束的收入来源会导致个人营养不良并限制个人接受其所需要的卫生服务。^{[ 16,17,18 ]}这可能会导致发病率和死亡率的上升，在控制人口和社会经济学指标的前提下，与就业人群相比，经历失业的人群死亡率更高。^{[ 19,20 ]}此外，其他研究还发现，在控制潜在混杂变量(如年龄、种族、婚姻、收入和职业分类)后，造成死亡风险增加的因素不仅仅是失业经历，还包括失业时间的长短。^{[ 21 ]}

其他基于个人层面的分析也表明，较低的社会经济地位和收入、较差的教育水平、较低水平的技术工作或实际失业状态都会对健康结果产生负面影响。较低的社会经济地位与较差的身体健康水平、较差的情绪和心理都与死亡率的上升相关。^{[ 22,23,24,25,26,27,28,29,30 ]}

2.2 群体层面分析

这些个人层面相当稳健且高度一致的证据从整体来说会引导人们得出这样的结论：经济衰退一般会以失业率的增加为主要特征，其对人类健康产生的危害也同样适用于群体层面和国家层面。^{[ 31,32,33,34 ]}但上述研究结论一直饱受诟病，因其忽略了变量偏差、关系和结构上的不稳定性、管理信息系统的滞后性以及数据的不相容。^{[ 35 ]}

后续出现的一系列著作采用时间序列分析，以某些高收入国家为研究对象，结果发现，人均GDP长期趋势的负向偏差与死亡率大幅降低(自杀率除外)密切相关，从而彻底颠覆了上述研究结论。^{[ 8, 9, 10, 36, 37, 38, 39, 40 ]}因此，至少从短期来看，经济衰退对人群整体健康水平有益。

这种在个人层面和总体层面之间进行对比的研究结果似乎看上去有些令人困惑，但仔细研究后发现二者是一致的，均与经济衰退期间失业人口实际上更易面临健康恶化的事实有关。然而如果从人群总体健康的角度出发，这一影响似乎是以其余人口健康水平的提高为基础的。

Ruhm等人认为，经济衰退期间，通过改善个人的饮食习惯，减少那些对健康有害的生活方式，个人健康水平会得到提高。^{[ 38 ]}个人休闲时间的增加会有效促进体育锻炼等有益的健康活动，暴露于有害工作环境以及高强度劳动的几率降低，个人承担的风险减少，并且由于收入降低，沉湎于吸烟、饮酒以及进行高热量饮食的机会也大大降低。然而，最近少数研究并未发现商业周期和死亡率之间存在顺周期性的关系。^{[ 36, 41, 42, 43 ]}本研究会对某些因素作进一步论述，以阐释各国之间为何会产生差异性的健康影响。

3 贫困与富裕国家

以上讨论所关注的重点均为富裕国家，这些国家主要有两大特征：(1)人口处于平均富裕水平，具有可以抵抗任何收入冲击的“缓冲力”；(2)社会保障网络比较完善。 而在贫困国家，大部分人口处于或接近于赤贫状态，任何收入冲击都有可能将人们推入生存线以下。由于可利用资源的进一步削减以及随后消费水平的降低，营养不足的贫困国家人口更容易遭到健康和生命威胁，而对于营养过剩的富裕国家人口来说，相同程度的收入冲击却成为塑造健康行为的契机。因此，经济衰退对健康的影响很大程度上取决于各国人群如何应对收入的突发性损失。

此类结论得到了现有研究的广泛证实。在最近的研究(经济衰退对不同收入阶层人群的影响)中发现，在较富裕国家(如美国)，儿童健康与教育结果呈现出逆周期性(counter-cyclical)，即经济衰退期间二者出现提升。而在较贫困国家(主要为非洲和亚洲低收入国家)，二者却呈现出顺周期性，即经济衰退期间婴儿死亡率上升、入学率及营养水平降低。在拉丁美洲的中等收入国家，却又呈现出另一种更加微妙的局面：健康结果普遍具有顺周期性，而教育结果却是逆周期性。^{[ 43 ]}

然而，并不是所有针对发展中国家的研究都能察觉到经济危机对健康的危害。在对东南亚金融危机对印度尼西亚、泰国和马来西亚所产生的一系列影响进行比较时发现，在印度尼西亚和泰国，金融危机与死亡率上升存在短期相关性，但在马来西亚，这一联系却并不明显。^{[ 44 ]}研究将这种差异性影响归因于印度西尼亚和泰国政府遵循了世界银行的调整指导方针，如在失业加剧时政府缩减开支；而马来西亚政府却选择了自己的调整道路。如果这一结论是正确的，那么政府是否重视应对危机，直接关系到经济衰退对健康的影响。

表面上看，经济衰退会对富裕和贫困国家产生不同健康影响。总体上，在最近的经济衰退中，富裕国家已经融入到世界经济体系的中心，也更容易受到毒债(toxic debts)和随后经济下滑的影响；但对较贫困国家来说，在经历了最初的震荡之后，反而能够更加快速地实现经济反弹。不过，贫困国家更易受到经济衰退的冲击，因此相对于富裕国家来说，一次同等程度的危机更容易对贫困国家的经济产生危害。这就意味着面对一次全球性经济危机，贫困和富裕国家的健康影响差异很可能会继续加大。

4 平均健康影响与卫生公平性影响

大多数经济衰退(或经济下滑)对健康影响的研究多基于人口的平均情况，这主要是由于受到现有数据的限制。但这会成为研究的缺陷，因为人口中不同的子人群很有可能会对既定经济危机做出不同反应。一旦这些反应的净效应是整体人口健康水平提升或无任何恶性变化，就会导致决策者们做出无需采取特别行动以应对经济危机对健康产生负面影响的决策。但仔细研究后发现，一些特殊人群的健康状况正受到威胁或经济衰退期间的卫生公平性正被严重破坏，因此，此时的干预行动十分必要。

Edwards采用美国国家死亡率纵向调查数据对20世纪80—90年代的个人死亡率进行了研究，发现教育程度极低的个人(工资也可能极低)在失业率骤升期间健康水平下降。^{[ 45 ]}而对于教育程度较高的个人来说，由于拥有一定数量的缓冲储备存款和较好的规避长期失业风险的能力，可能在经济衰退期间受益，如工作强度和受到工作环境污染的机会降低，从而更有利于自身健康。而中等社会经济地位的人群健康水平一般并不会受到经济衰退的影响。有关经济衰退会造成健康的不公平性的证据来源于世界其它地区。有学者对20世纪90年代日本持续性经济危机对不同社会经济群体产生的卫生不公平性影响进行了研究，此次研究采用了两次重复性横断面调查法，即1986—1989年经济危机和1998—2001年经济危机。研究发现，在经济衰退后，日本全部职业人群的自测健康水平(按绝对值计算)都得到了提升，但在控制干扰因素后发现，日本当时的卫生服务不公平性已经有所加重。^{[ 46 ]}

相比之下，其他研究则更为严谨。Valkonen 等人通过分析芬兰20世纪80年代(经济繁荣时期)和90年代(严重且漫长的经济衰退期)死亡率(按职业类别划分)的变化，来研究卫生服务不公平性的演化进程。尽管两个时期内卫生服务不公平性都有所加重，但20世纪90年代经济衰退时期的不公平性程度则明显要小于80年代。^{[ 47 ]}

显然，要真正理解经济衰退(经济上升)期间卫生公平性的内涵还需要更多的调查研究。了解当前经济危机对卫生服务公平性的预期性影响，应当基于以往经济危机对收入分配自身的影响。社会保障等政策可能对某一次经济危机中的收入不公平性产生影响，20世纪90年代初北欧国家面临经济危机，但收入的不公平性始终保持稳定，这主要得益于这些国家的高福利政策支持。^{[ 48 ]}然而，经济危机期间不断增加的社会福利并不能完全说明收入分配的稳定性。此外，北欧国家的经济衰退会对分配产生长期不利的影响。首先，许多失业人员将会面临着未来收入的削减；同时，经济危机对于公共部门来说代价极高，容易产生预算赤字，从而可能会导致转移性项目中的预算削减，最终其对收入不公平造成的影响要远远大于失业率上升本身。^{[ 48 ]}

5 “正常”波动与“严重”危机

解读历史数据的一大难点在于大多数针对国家层面的研究都不能真正做到评价经济衰退本身，而是基于对GDP常规数据波动的分析。^{[ 8, 10, 39 ]}在稳定或正常状态以及经济周期的波峰和波谷期间，经济与健康的关系与在金融危机等特殊市场环境下明显不同。尽管现有研究已经对常规经济周期做过许多评价，但仍然没有尝试检验经济衰退是否对人群健康产生不利影响。现有调查研究所提供的当今经济危机对健康预测性影响的证据有限。^{[ 49 ]}

要想评估大范围的经济下滑与局部领域的经济下滑之间是否存在差异，首先要看1971—2006年26个欧洲国家经济危机下的失业率增长与疾病死亡率的关系(图1和图2)。总体的健康指标(全因死亡率和平均寿命)均未受到影响，而某些疾病类别的死亡率却似乎受到了 经济危机的严重影响，如自杀、凶杀、酒精中毒、精神疾病、肝硬化和溃疡性疾病等，在失业率大规模上升的背景下均呈现出更加严重的趋势。

图1(Figure 1)

图1 1%失业率增长与标准化年龄死亡率之间的关系[ 50 ]

图2(Figure 2)

图2 3%失业率增长与标准化年龄死亡率之间的关系[ 50 ]

很明显，这些初步结论还需要进一步检验。在未来研究中，应该更加准确定义经济衰退并且能够区分不同类型的经济衰退。

衡量经济危机对健康影响的另一重要标准就是身体和心理健康。经济危机下受到影响的疾病类型并不完全相似，经济危机的短期性影响往往体现在心理健康方面，这为关于经济衰退期间心理健康尤其会受到影响的研究提供了支持。然而，对身体和心理健康所造成的潜在差异性影响应该采用纵向的微观数据加以检验，而非全因死亡率统计。