随着社会经济发展和生活水平提高，人们对医疗服务质量的要求越来越高，需求层次的多样化也越来越明显。在这一背景下，如何利用有限的卫生资源提升医疗服务质量，已经成为医院管理领域研究的重要课题。目前，国内外对医疗服务质量的研究文献颇多，主要集中于医疗服务质量的评价、评估、监管、患者满意度等，鲜有涉及医疗服务质量问责。医疗服务质量问责需要医疗机构对它们的行为给出合理的理由，证明其正当性；反之，如果患者不信服其解释，就可以对它们的不作为实施问责。[ 1 ]
本文对医疗机构医疗服务过程中出现的与患者、社会、国家之间的博弈进行研究，这种复杂的博弈结果往往会导致更加紊乱的医疗服务质量，需要引入问责机制。探讨它们之间的问责关系，既可弥补既有研究的不足，为后续研究奠定基础；也可为医疗服务质量政策实践提供理论依据和实施路径，为缓解医患矛盾、改善医疗服务质量创造条件。
“在不清楚应当由何人负责时，‘责任’一词没有任何意义,必须有这么一个人：事情办好了，所有的褒奖归他所有；事情搞砸了，所有的过失由他承担”。[ 2 ] 上述原则说明了问责的必要性和重要性，但只有提出要求并且当这种要求以权力做后盾时，我们才会做出解释。[ 3 ]但是，并非所有人都是问责的合法对象，只有在做出权威决策时拥有自由裁量权的参与者，才有可能成为问责关系中的合法对象。[ 4,5,6 ]负责人除了勤勉工作外，还应谨慎判断，不能盲从他人意见，否则便没有尽责。[ 7 ]
因此，原则上来说，医疗服务质量问责关系的综合分析需要就谁对谁负责、负责什么、通过什么程序负责、提供何种理论依据以及问责机构可以实施何种制裁进行评估。
首先，谁应负责？在问责关系中，参与者是应负责的对象。主要包括个体参与者和团体参与者，前者如部门领导、管理者等，后者如部门机构、服务机构、利益集团等。
其次，对谁负责？问责可以在有直接隶属关系的行政系统内向上级机关负责(垂直/层级问责)，或者向等级关系之外的其他平行机构负责(水平问责)。[ 8 ]鉴于我国属于行政层级管理的体制，医疗服务质量问责主要是向上级机关负责，同时也得向患者、社会和内部机构负责。
最后，负责什么？在问责关系研究中，现代“管理式”的问责更多的关注可测量的产出和结果。因此，我们所关心的是负责的内容，即医疗服务质量(产出和结果)的正当性，主要包括患者、社会和上级部门满意，该信息暗示了人们对医疗机构表现与预期差距的理解。
上述研究表明，问责的特征包含以下几个要素：(1)代理人或代理机构A；(2)问责的领域D；(3)委托人或机构P；(4)委托人P有权要求代理人A就有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性；(5)委托人有权就代理人A未能在有关领域D的决策进行告知、解释并证明其正当性进行问责。这样就可以转化为一条问责的时间轴。P必须首先把某一领域D内的决策转移给A，A在这一范围内履行职责，因此，P就可以要求A就其行动提供信息并证明其正当性，如果A未能这样做，那么P就可以实施问责(图1)。
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图1 问责的时间轴 |
美国技术评估办公室1988年提出医疗服务质量是指利用医学知识和技术，在现有的条件下，医疗服务过程增加患者期望结果和减少非期望结果的程度。美国医疗质量管理之父Avedis Donabedian认为医疗服务质量是利用合理的方法实现期望目标(恢复患者身心健康和令人满意)的能力。在此基础上，也有学者认为医疗服务质量是就医消费者可感知的整体质量，受期望服务和实际体验服务水平的共同影响。期望服务产生于就医消费者接受就医之前，而体验服务产生于服务的交互过程。因此，医疗服务质量是指医疗服务消费者实际感知的医疗服务水平(即体验的服务质量)与他们对服务质量的期望(即期望的服务质量)之间的对比。[ 9 ]
国内外对医疗服务质量的评价标准未能形成一致的观点。美国医疗服务机构评审联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)提出用九个维度对医疗服务质量进行评价，包括功效、适宜性、效率、尊重与关心、安全、连续性、效果、及时性和可及性。Avedis Donabedian也从结构、过程和产出三个方面对医疗服务质量进行评估。然而，医疗服务质量主要是医疗机构病人的感知评价。美国Berry等人将服务质量归纳为五个要素，这一服务质量模型对医疗服务质量的评估有着较高的借鉴和参考价值(图2)。[ 10 ]基于此，可以归纳出医疗服务质量五个要素的基本内涵： 一是可靠性，是指医疗机构可靠、准确地履行服务承诺的能力；二是敏感性，也称为反应性，是指帮助患者并迅速提供服务的愿望；三是保证性，是指医务人员所具有的知识、礼节以及表达出自信与可行的能力；四是移情性，是指设身处地的为患者着想和对患者给予特别的关注；五是可感知性，是指医疗机构的设施、设备、环境、人员和沟通资讯。
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图2 感知服务质量模型 |
医疗服务质量优劣的评价最终取决于患者的满意度，患者通常是通过上述五个要素将预期服务和感知服务进行比较，最终形成对医疗机构服务质量的判断。在此基础上我们可以构建医疗服务质量感知差距模型(图3)。可以看出，上半部分与患者有关，下半部分与医疗机构有关，存在着五种服务质量差距：
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图3 医疗服务质量感知差距模型 |
差距1：管理者质量感知差距，是指患者预期服务与医疗机构管理者认知的患者预期服务之间的差距，即服务提供方不能准确的感知服务对象的预期。
差距2：质量标准差距，是指医疗机构管理人员所认知的患者预期服务与医疗机构制定的服务标准不一致而出现的差距。其差距大小取决于差距1的大小，但有时即使医疗机构能够准确理解服务对象的需求，差距2仍然可能出现。
差距3：服务传递差距，是指服务生产与提供过程中没有按照医疗机构设定质量标准来进行服务。
差距4：市场沟通差距，是指通过宣传手段承诺的医疗服务质量与医疗机构实际提供的质量之间的差距。
差距5：患者质量感知差距，是指患者对医疗服务质量的期望与实际感受到的服务水平之间的差距，是其他四种差距的综合反映，其大小取决于其他几种差异的情况，是整个差距模型的核心。
由于基层卫生服务能力不强，医疗水平不高，导致城市医疗服务压力过大，从而影响了医疗服务的质量。有研究发现，农村卫技人员素质不高，影响基本卫生服务提供；用药不合理和临床诊疗不规范，导致严重的医疗安全隐患；筹资与分配制度是影响基本公共卫生服务提供的重要因素。[ 11 ]也有研究发现农村基层卫生服务质量的结构、过程和结果问题表现突出，卫生服务质量的现状难以满足农村居民日益增长的卫生保健需要和需求。[ 12 ]
医疗服务质量与患者满意度有密切的关系，最终通过患者满意度来体现。有专家通过研究发现，医疗服务质量的7个衡量维度对患者满意度都有显著的正向影响作用。其中，有效性的影响最大，其它依次为信任感、有形性、可靠性、经济性、响应性和人性化。[ 13 ]通过对浙江大医院、私人门诊和社区卫生机构开展城乡居民医疗服务质量满意度调查发现，不同级别医疗机构居民的满意度差别较大，近一半的居民选择去大医院接受医疗服务，大医院的医疗服务质量满意度对总体满意度影响最大，而社区卫生机构影响不显著。[ 14 ]
医疗服务质量管理需要因地制宜、多角度、多维度和多元化管理。有研究通过有形性、安全性、可靠性、保证性、响应性、经济性和关怀性七个维度，对山西省医疗服务质量的现状进行调查，发现医疗服务中存在着等候时间过长、药品和检查费高、对患者重视不够、隐私保护等问题，应从医院管理、患者隐私、患者投诉和医疗费用四个角度予以改进。[ 15 ]也有学者指出法人治理结构的治理模式及城市区域卫生集团化模式有助于合理分配卫生资源，管理理念和管理机制的创新有利于完善公立医院内部的管理模式及管理效能的提升，不同地方、类别及等级的医院可根据地方性因素及医院规模因地制宜选择治理模式和创新管理机制。[ 16 ]
为了有效缓解医患矛盾，改善医疗机构的服务质量，吸引更多参保患者就医消费，国家理应加大对医疗机构服务质量的问责力度，以期达到国家、医疗机构和患者三方共赢的目的。
我国医疗服务质量的变化，产生了新的管理参与者来实施医疗服务质量政策，他们理应对自己的行为负责。同时，也应减少相应的机构和管理参与者数量，以便建立更加合理的“一站式”服务体系。医疗机构是医疗服务的提供方，其管理者的认知和患者预期是否一致是患者满意的关键所在。因此，医疗服务质量的问责理应由医疗机构负责。
从问责的角度来看，患者属于水平的外部问责，以社会问责即社会监督的形式出现，难以进行有效的、直接的医疗服务质量问责。从医患关系来看，患者是医疗服务的购买方，有权享受医疗机构提供的服务，是医疗服务的载体和承受者，也是医疗服务质量的既得利益者。因此，患者有权利对医疗服务质量的不满意进行问责。
医疗服务质量内部机构是指医疗机构内设的对医疗服务质量进行监督和评价的组织机构。在行使医疗服务时需要有一套科学、规范及有序的内部监督问责机制和体系，对其医疗服务质量绩效进行定期的考核和评价，能有效缓解医患矛盾和提高自身服务质量和水平。
医疗服务质量是影响患者满意度的重要因素之一，而患者满意度直接影响着医改的成败。在国家简政放权的事权分离机制下，国家力量逐步退出医疗机构管理舞台，社会监督的作用越发明显，社会问责的机制越发重要。医疗服务质量的患者满意最终会向社会满意过渡，因此，要从社会满意的全新理念和运行机制中去巩固和发展新医改成果。
受制于我国行政管理的结构体制，上级部门自然成为我国医疗服务质量的主要问责主体(更多的体现为行政问责)，医疗机构就服务质量对上级部门负责。在医改无法完全完成的情况下，国家相关部门依然主导着公立医院的命脉，一切以国家标准和规定为先导和前提，行使公共部门的权利。
从图2和图3的模型来看，管理者质量感知差距(差距1)和患者质量感知差距(差距5)是医疗机构管理者直接面对患者，与患者有直接的利益关系。管理者质量感知差距产生的主要原因是外部市场调研和需求分析不充分、内部信息沟通渠道不畅。因此，需要通过研究投诉分析、患者小组讨论等途径更好的了解患者的期望；增加管理人员和患者之间直接的沟通渠道以弥补信息差距；改善从一线医护人员到管理层次的上行沟通渠道，减少信息层级；开展有效的服务补救措施。患者质量感知差距是对上述四种差距感知的综合反映，可能会产生积极的效果，出现相符的或过高的质量评价；也可能产生消极的效果，如较差的服务质量评价、口碑不佳、对医疗机构形象的消极影响、丧失患者源等。因此，在出现管理者和患者质量感知差距时可启动患者问责机制，保护自身的利益。
质量标准差距(差距2)和服务传递差距(差距3)是医疗机构内部管理所产生的差距，需要进行内部管控。质量标准差距产生的原因主要是医疗服务质量标准的设计和计划不佳，包括没有系统的服务设计和新服务开发过程、不明确的服务设计以及不能将服务设计和服务定位联系起来。改进的措施主要包括确保高层管理人员根据患者期望的服务质量设计服务标准；中层管理人员为其部门设定和加强以患者为导向的服务标准；培训管理人员领导员工传递优质服务的技能；对重复性的工作标准化；建立明确、具有挑战性和现实性、详尽的服务质量目标以满足患者需要；对绩效进行衡量并提供定期反馈；重视有形展示的作用。服务传递差距出现的原因主要是服务标准过于复杂和僵化，服务人员和管理人员对服务质量标准有不同的理解，服务标准的管理和督导水平低下，医疗机构内部的技术设备和信息系统不能支持服务人员做好服务工作，以及患者的不可控性。因此，在出现质量标准差距和服务传递差距时可启动内部问责机制，及时化解医疗服务质量差距所带来的隐患。
市场沟通差距(差距4)是医疗机构对社会进行市场宣传和实际提供服务之间的差距，社会可对其进行监管，使其纠正自身的问题。市场沟通差距产生的主要原因是市场沟通的计划与执行不力，特别是在不考虑本机构服务能力的情况下在广告宣传和市场沟通中过度承诺，最终造成组织承诺无法兑现。因此，市场推广中的宣传和承诺要现实和准确，确保宣传内容符合医疗机构在技术、服务、人员等方面的资源条件，明确医疗服务过程中出现问题的不可控理由。在出现市场沟通差距时可启动社会问责机制，对医疗服务机构进行社会监督和问责。
根据问责的时间轴，患者、内部机构、上级部门和社会把医疗服务质量领域内的决策转移给医疗机构，医疗机构在医疗服务质量范围内履行职责，患者、内部机构、上级部门和社会可以要求医疗机构就其行动提供信息并证明其正当性，如果其未能这样做，则可以实施问责。因此，可以构建我国医疗服务质量管理三位一体的问责体系(图4)。
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图4 我国医疗服务质量管理问责体系 |
医疗服务质量问责是一个复杂的过程和体系，需要不同层级的问责主体做出不同的问责反应，问责主体只能在医疗机构不能证明其医疗服务是正当、满意的时候才能启动问责机制。从图中可以看到，问责主体主要是上级部门、患者、内部机构和社会，在出现差距1(管理者质量感知差距)和差距5(患者质量感知差距)时，可启动患者问责机制，通常情况下是以患者投诉为主，矛盾激化后会引发其他问责，特别是上级部门问责；在出现差距2(质量标准差距)和差距3(服务传递差距)时，可启动医疗机构内部问责机制，通常情况下以内部的教育、整改、批评、惩罚为主；在出现差距4(市场沟通差距)时，可启动社会问责，通过社会组织、媒体、相关利益集团等给医疗服务机构形成倒逼的问责机制，促使其提升医疗服务质量；上级部门问责机制的启动则是对前述三种的综合反映，是在医患矛盾或医社矛盾进一步激化的情况下出现的问责形式，通常是通报批评、责令整改、行政处罚等，情节严重者会诉诸法律责任。
鉴于差距5(患者质量感知差距)是前面四种差距的综合反映，是患者与医疗机构的直接对话，能直接作用于服务质量问责。因此，患者问责是整个问责体系的核心，能引起其他问责，最终上升为上级部门问责。
研究表明，在“谁应负责、对谁负责、负责什么”三个维度上我国医疗服务质量中问责关系出现了变化。在出现管理者质量感知差距和患者质量感知差距时，需要启动患者问责；出现质量标准差距和服务传递差距时，需要启动医疗 机构内部问责；出现市场沟通差距时，需要启动社会问责；上级部门问责则是对前述三者的综合反映。在整个问责体系当中，如何提升患者满意度，进而改善医疗服务质量，患者问责起到关键的作用，是整个问责体系的核心部分。
但是，不同的问责形式之间既相互补充又相互矛盾，即满足一种形式的问责要求还得向其他类型的问责要求妥协。在我国的医疗服务质量中，患者问责、内部机构问责、社会问责和上级部门问责的根本地位没有发生改变，依然遵循着清晰的责任链条。患者问责是整个问责体系的核心，直接作用于服务质量，与内部问责和社会问责一起联动反映，共同促成上级部门问责，最终促使医疗机构提升医疗服务质量。最后，问责体系能否起到积极效果，问责太多与问责太少同样是有问题的。 [ 17 ]所以，后续研究还需要对每一种问责机制进行详细的研究，找出其中的规律和特点，因地制宜、合理规划、科学运用、实践监督、反馈修改，只有这样，才能真正的完善医疗服务质量问责体系。
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(编辑 赵晓娟)