中国卫生政策研究  2014, Vol. 7 Issue (4): 25-31   PDF (1101 KB)    
绩效导向型公立医院财政补偿机制改革的国际经验与启示
郑大喜
华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030
摘要:本文介绍了典型国家公立医院按绩效补偿的经验:设定绩效目标,加强财政补助支出预算执行监控与评价,以产出为基础,按承担任务多少为公立医院安排财政拨款。分析了我国公立医院财政补偿机制中存在的补偿水平偏低、按编制人员和床位补偿方式补偿问题,并得出了完善公立医院财政补偿机制的启示:加强绩效目标管理,提高预算编制的科学化程度;开展预算绩效评价,做好项目和病种成本核算,明确补偿方式、补偿额度和补偿标准。
关键词公立医院     财政补助     预算绩效     成本核算     激励    
International experience and enlightenment on performance-oriented financial compensation mechanism reform of public hospital
ZHENG Da-xi
Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology, Hubei Wuhan 430030, China
Abstract: This paper introduces the experience of performance-oriented finnacial compensation in the public hospitals of typical countries. It introduces the setting of performance goals; monitoring and evaluation of financial assistance expenditure budget implementation; and provision of funds based on output and task. Problems such as low compensation and based on staffs and beds basis of public hospital financial compensation are analyzed. Finally, the paper provides some enligtenment to improve public financial compensation mechanism: strengthening performance goal management, increasing the scientific level of public hospital budget, implementing budget performance evaluation, item and disease cost accounting to specify the compensation way, quota and standard.
Key words: Public hospital     Financial subsidies     Budget performance     Cost accounting     Incentive    

公立医院是为实施政府公共卫生政策而存在和发展的公共部门,在发达国家,公共医疗保障体系和公立医院的关系是契约化的服务购买关系,公立医院符合区域卫生规划的基础设施建设、大型医疗设备更新等具有正外部性的资本成本主要来源于公共投入(包括政府预算拨款或补贴,以及公立医疗保障体系的偿付)[ 1 ];公立医院财政补偿方式已从投入法过渡到产出法,减少了对投入和预算过程的控制,关注产出与绩效激励因素[ 2 ]。我国公立医院财政补偿水平偏低,未按服务性质、数量和质量确定补偿标准,而是按人头或床位数进行补偿,公立医院存在预算编制和执行不合理、预算考评缺失等现象,经费使用效率低下。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出:“落实公立医院补助政策,鼓励社会组织对医院绩效进行评价。”2009年财政部等五部委《关于完善政府卫生投入政策的意见》指出:“对医疗机构及其提供的医疗服务进行量化考评,将考核结果与政府投入结合。”随着新医改重心逐步上移,以下问题亟待明确:公立医院需要多少补偿?如何补偿才科学?财政投入后该如何考核?国内已有学者呼吁,引入预算绩效管理方法,考评公立医院经费使用效果,为核拨财政补助提供依据。[ 3 ]新《医院财务制度》规定:“国家对医院实行‘核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用’的预算管理办法;医院要定期报送项目资金使用情况。”新《医院会计制度》设置了财政补助收支情况表和成本报表,要求医院说明预算执行、成本控制、绩效考评等事项。2012年《卫生部预算管理单位预算绩效管理暂行办法》明确:“建立以支出结果为导向的预算管理模式,预算绩效评价结果作为以后年度项目立项和预算安排的重要依据。”本文将结合典型国家经验,探讨绩效导向型公立医院财政补偿机制改革,希望既能丰富相关理论,又能为实践提供一定参考。

1 典型国家绩效导向型公立医院财政补偿机制改革的经验证据

在世界范围内,公立医院面临类似问题:技术效率和资源配置效率不高、对患者需求缺乏反应、成本追踪和控制松懈、缺乏鉴别和提供有成本效益服务的能力等。改善公立医院财务治理,需把握三个关键环节:将所有者目标转化为清晰、可测量的绩效标准;政府有能力监督卫生投入效率和社会目标;资金按绩效分配。[ 4 ]公立医院财政补偿机制改革的方向是增强资源配置与提供特定产出之间的联系,目的是解决生产力、效率和责任问题,即引入竞争,建立绩效导向型补偿机制,以契约关系取代政府与公立医院之间的行政关系。按绩效拨款是卫生部门以提高卫生系统效率、透明度和问责机制为目标而引进的,明确界定责任与任务的合同购买形式。绩效合同是主管部门和公立医院之间明确了产出责任和预算数额的协议,财政补偿水平取决于绩效结果和平均住院日、医院感染率等指标;按既定产出编制财政拨款预算,可以激励公立医院严格预算管理和成本控制,提供更有效的服务。[ 5 ]

1.1 考虑公立医院激励相容问题,设定服务类型、价格、成本、效益等绩效目标

经济合作与发展组织(OECD)国家在改革政府卫生预算模式方面进行了富有成效的探索,包括制定政府卫生预算目标,改革和完善传统预算制度与拨款方式,研究预算制定和分配的影响因素。部分国家制定了政府卫生预算目标,细化到公立医院或具体项目,如门诊、住院、基本建设等项目,根据预算拨款制定支出计划,支出一般不能超过既定预算目标。[ 6 ]例如,在英国,国民卫生服务体系(National Health Service,NHS)关注医疗服务提供的产出和质量标准,政府的目标是降低发病率和病死率,提高安全性、病人的感受和结果,公立医院靠财政预算运作,为争取拨款而竞争;资金划拨首先由卫生部大致订立医疗卫生各方面及区域性预算,然后将总体预算按地区划分,切割给区域战略卫生局(Strategic Health Authorities,SHA),后者再根据下辖各医院信托机构(Trust)的特点将所得到总体预算进行分割,将预算有效率地转化为各种医疗服务。[ 7 ]在德国,卫生预算主要来自联邦政府、州政府预算以及疾病基金会的预算,公立医院实行双重补偿(dual financing):房屋建筑及大型医疗设备购置等资本成本主要由州政府财政负担,州政府与其谈判,确定预期绩效目标后决定补助的数额及时间,联邦只给予一定补贴;日常运营成本由疾病基金会补偿,由医院协会代表医院同疾病基金会进行谈判,签订服务提供合同,确定住院服务的提供数量和效率标准以及医院人员数量和质量保证措施。[ 8 ]美国公立医院包括退伍军人医院、精神病医院和属于安全网的医院,定位于为穷人、精神病人、退伍军人等特殊人群提供服务,主要补偿来源是政府补贴的社会医疗保险和财政预算,政府投入取决于其为低收入者提供未获补偿的欠费服务量,运营收入相当一部分来自为老年人医疗照顾计划(Medicare)和低收入者医疗救助计划(Medicaid)受益人服务而得到适当补偿。[ 9 ]澳大利亚公立医院由各州和特区政府管辖,联邦政府根据医疗服务协议(说明经营预算、资本拨款、服务项目、服务数量、住院病人和门诊病人数等内容),将对公立医院的投入拨给州和特区政府,由后者对公立医院进行间接资助,拨款依据是各州提供的公立医院病房与门诊患者治疗量,以及合格的免费患者治疗量;公立医院将编制预算视为规划事业发展与资源配置调整的过程,预算项目具体,数据准确,详细列出预期收到资金的来源和金额、计划支出项目与金额,通过对资源配置调整与资金预算方案论证,制定保障措施和考核制度。[ 10 ]

1.2 加强财政补助支出预算执行监控与评价,促进公立医院提高财政资金使用效果

公立医院按绩效拨款方式的推行,需要具备以下条件:有公开透明的信息披露机制,独立的资金管理机构,清楚的指标描述,可有效收集数据和衡量绩效水平,根据合同观察和管理医疗服务提供过程和结果,将产出和结果与公立医院财政补偿挂钩。[ 11 ]例如,英国NHS对公立医院绩效评价的具体程序是:由公立医院根据卫生部制订的核心标准(安全、患者为中心、临床服务与成本的有效性、及时的医疗等),并参考专业化独立性机构卫生保健委员会(Healthcare Commission,HCC)提供的指标进行自评后,向其上报自评结果;HCC对NHS所属公立医院上报的结果进行随机核查或实地调查,对服务质量、资源利用和财务管理进行评分和等级评定,并在网站发布评定结果。公立医院必须公示年度财务报表,SHA定期向卫生部提供辖区内审计后的公立医院总体财务报表,并于每年8 月初提交一份财务报表,说明所划拨的卫生经费是否得到高效使用。[ 12 ]德国医疗透明管理制度与标准委员会(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare,KTQ)推崇“以患者为中心、以员工为导向、安全、沟通与信息管理、领导力和质量管理”的医疗制度和标准,对医院管理制度和标准进行检查和质量认证,凡通过KTQ认证的公立医院,都是在医疗质量、经济效益的管理方面达到较高标准的医院,保险公司会对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。 [ 13 ]美国公立医院各项开支严格按预算项目金额执行,每月分析预算执行情况,考量自身规模、门诊和住院量、收入来源、收益构成等因素,建立预算执行评价体系。美国联邦政府管理与预算办公室对公立医院的项目目标设置、预算绩效进行评估,绩效指标包括治疗效果、等待时间的缩短、患者人数、患者满意度、创新等;审计总署则应国会要求,对公立医院资金使用方式以及绩效进行调查、审核。美国医院联合认证委员会(Joint Commission,JC)将绩效评价整合到医院评审中,强调公立医院在以下关键功能性区域的表现:病人权利,对病人的治疗水平,感染控制;安全、实用性、及时性、高效率、平等、以患者为中心目标,评价指标涵盖临床绩效、病人满意度、健康状况和行政与财务状况等核心维度,旨在引导公立医院进行规范化管理,增强财政能力,改进患者医疗服务安全与质量,只有通过JC认证的公立医院,才能从联邦和州政府得到Medicare和Medicaid的偿付。[ 14 ]澳大利亚联邦政府负责经费的筹集与调配,收集发布卫生信息,并制定统一的公立医院绩效标准,州政府则制定卫生法案,对公立医院进行监管,医院每年6月底提交年度报告,并通过互联网向社会公开;年度报告包括机构运行、基础设施、战略、质量、财务报表、临床服务等内容,财务报表占据大量篇幅。[ 15 ]

1.3 以成本核算和产出为基础,按承担任务的多少为公立医院安排财政项目预算拨款

受医疗费用刚性增长因素影响,许多国家政府卫生支出超过了预算目标,而且其税收、社会支出和保险费均有明显增长,部分国家采取了较严格的预算管理和医药费用控制措施。[ 16 ]例如,英国公立医院都需要加入医院信托机构,由后者管理1~6家医院,负责将NHS的20%预算投给公立医院,用于医院发展、科研、急救等;Trust管理下辖公立医院,在成本报告的基础上,与卫生部门协商分配资金及预算,根据公立医院实际提供的医疗服务数量和质量为衡量标准,考虑病人治疗效果和产出水平,提供财政拨款,并受疾病种类(复杂程度)和治疗类型调节,激励公立医院提供高质量服务。[ 17 ]德国社会医疗保险对公立医院提供的住院服务,均采用按诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)付费方式偿付,DRGs的权重设计是基于所有医院同类疾病的社会平均成本,医院从疾病基金会获得预算的多少是根据其所能提供的服务数量经过双方谈判确定。[ 18 ]美国公立医院是国家安全网的组成部分,政府向其提供一定的资金补偿;公立医院成本中心有完善的成本核算系统和收费系统,通过作业基础成本制度提供的成本信息来有效控制成本,并提供与健康维护组织(Health Maintenance Organizations,HMO)、优先提供者组织(Preferred Provider Organization,PPO)等医疗保险机构进行给付项目定价谈判的依据,以及实现医疗服务项目成本效益分析等目的。[ 19 ]美国医疗保险与医疗救助服务中心(Center for Medicare and Medicaid Services,CMS)对Medicare和Medicaid的住院服务采用按诊断相关分组预付费(Prospective Payment System based on DRGs,DRGs-PPS),即根据诊断主要症状、并发症、主要治疗措施、性别、年龄的相似性对患者进行归类,将在医疗资源消耗上具有一致性的病例归为一组,以病案成本为基础计算相对权重,同一病种病例按历史平均治疗费用在每个财政年度开始前预先定价,将公立医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来。[ 20 ]澳大利亚采取病例组合(Casemix)方式对病例进行归类,将成本接近的病例组合在一起,赋予一个权重值(每年进行动态调整),政府给公立医院提供的拨款额等于所有病例的权重和乘以疾病治疗的平均成本。[ 21 ]

2 我国公立医院财政补偿机制现状及主要问题分析

我国引入市场经济体制后,政府改变了过去包揽公立医院房屋、设备等投入的办法,将公立医院由全额预算单位变为差额预算单位,强化了公立医院的经济管理和经营意识,鼓励创收、多渠道筹资,财政补偿所占比例逐步下降,形成财政预算补偿与市场经营补偿并存的双重复合补偿模式。近年来,公立医院财政补偿不足、范围有限,包括离退休人员经费和少量基建或设备投入,远未达到应有的成本覆盖范畴,既不能满足医院的正常运行需要,又不能满足其能力建设与学科发展等需要。财政对公立医院提供的公共服务或准公共服务、基本医疗服务补偿明显不足。政府在向公立医院下达派遣医疗队、支边、支农、义诊、健康教育、疾病控制等公共卫生服务任务时,缺乏成熟的成本测算手段和精确的预算,仅象征性地给予一定补助。

尽管新医改方案实施以来,政府对医院补助水平有所提高,但总体显得严重不足,2009—2011年,财政补助收入占公立医院总收入的比重分别为9%、7.4%和9.04%。[ 22 ]在医疗市场不掌握定价权的机制下,手术费、治疗费等价格被大大低估,大部分医疗项目收费不足以弥补其成本,公立医院很大一部分亏损属于政策性亏损。同时,药品加成留用的“以药补医”政策和检查按成本定价政策,使得公立医院可以通过增加药品收入和检查收入来补偿开支、维持自身运转。在当前管制环境中,公立医院面临来自政府人事、财务、诊疗项目、药品采购等方面的直接干预,无法很好地开展自主经营活动,“以药补医”机制是公立医院为了生存和发展不得不做出的选择。政府致力于取消公立医院“以药补医”机制的改革从未间断,但收支两条线、医药分开、药品实施零差率销售等一系列改革措施,均未真正解决这一问题。[ 23 ]作为政府补偿责任转移形式的“以药补医”机制被废除所造成的补偿“真空”,政府直接补偿理所当然,但尚未合理确定补偿额,科学衡量政府投入效率、效益和效果。

虽然政府承诺加大财政投入,但许多公立医院遭遇落实难的问题。新医改方案规定的公立医院财政投入政策未能有效贯彻,大多数地区公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设、公共卫生服务等经费投入不到位,部分地方财政连公立医院离退休人员经费也难保障,仍然延续让公立医院靠面向患者收费取得业务收入给退休人员发工资、改善员工收入的状况。研究表明,2010—2013年,公立医院改革试点城市总体在发展和管理服务方面做得较多,而对涉及调整政府职能、改革“以药补医”机制、调整公立医院收入结构的改革相对较少。[ 24 ]公立医院财政补偿能否及时到位是试点城市公立医院改革成败的重要因素。北京、上海等发达城市的改革起步较早,进展相对较快;而中西部城市因财力有限,补偿机制改革进展缓慢。

财政对公立医院的补助政策是通过部门预算管理的方法实现的,而预算管理方法的确定又受财政管理体制、国家财力、社会经济状况、医院发展规划等因素的影响和制约。从宏观层面来看,我国公立医院财政补偿机制主要面临两个方面的问题:

一方面,在财政分权体制下,缺乏相关法律与政策来规范各级政府责任,难以形成稳定的财政卫生投入增长机制。公立医院与政府之间形成了预算资金分配关系,但公立医院出资人职责分散在卫生(执业许可、设备准入、编制床位、绩效)、财政(财务制度、预决算审批)、发改(基本建设立项、大型设备购置和价格审批)等部门,缺少特定出资人代表,产权主体虚置,政出多门,部门管理权能碎片化,财政补偿和监管政策难以协调。在管制机构之间的博弈下,多个部门只愿意提供低强度的激励合约,公立医院的公益性因不能获得财政足额补偿而受影响。在分税制财政体制下,政府卫生投入大多数事权交给地方政府,财力上收与支出责任下沉的矛盾突出,财政能力较差的地区由于受到财力约束,可能难以充分履行卫生投入责任。[ 25 ]

另一方面,按核定人头或床位数定额预算打包投入法难以发挥财政补助的激励功能。公立医院定额补助主要按床位数、在编人员数等编制信息确定,与公立医院提供服务的性质、数量和质量、成本不挂钩,既脱离绩效,又未考虑医院等级之间的差异,且因缺乏有力依据难以确定补偿额度;在价格普遍上涨的市场环境中,补助标准调整滞后导致补偿水平偏低。在政府定编人员与医疗保障服务量不匹配的情况下,医院通过聘请编外医务人员完成任务,并负担聘用人员工资福利。部分医院将预算编制作为申请经费的工具,动用社会资源争取设备、基本建设和科研等项目投入,所获补助和实际需求相差甚远。公立医院人员和床位数与机构所承担的医疗服务量并非呈正相关,公立医院规模扩张并不意味其所承担的服务量和应弥补的亏损就同比例增加。当公立医院规模达到一定程度后,医院效益增长速度将低于规模扩增速度,扩张的边际效应逐步递减,出现规模不经济现象。当公立医院不断扩大规模时,没有可操作的预算绩效评价指标对财政投入产出效果进行评判,导致已投入财政资金使用效益不高,新增财政资金因担心资金使用效率低下而驻足不前。[ 26 ]

3 国际经验对我国公立医院财政补偿机制改革的启示

发达国家政府根据本区域的实际情况决定公立医院发展规模和财政补偿政策,确定可测量的绩效目标后,与公立医院签署绩效合同,对公立医院资本投资提供一定的预算拨款;要求公立医院公开年度财务报表,通过第三方组织对公立医院预算执行及结果开展独立、客观、公正的评价,提出改善医院管理水平和资金使用效果的建议。同时,在科学核算的基础上,基于与产出关联的成本进行补偿是发达国家公立医院常见财政补偿方式,其补偿思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿,补偿依据充分,补偿效果较好,也能在一定程度上引导公立医院控制成本。这些经验启示我国公立医院财政补偿机制改革也应当引入绩效理念,加强预算绩效管理,改进预算编制,将传统以控制投入为主的拨款方式转变为以产出和结果为标准的拨款方式,解决财政资金使用的绩效和支出责任问题,披露公立医院资本投资中的财政补助金额,让公立医院合理安排政府公共预算,提高财政资金使用效益。

3.1 加强绩效目标管理,提高公立医院预算编制的科学化、精细化和规范化程度

公立医院大型医疗设备等固定资产的购建,要符合区域卫生规划,经过科学论证、报经主管部门批准;在建工程应当严格控制工程成本,做好工程概算、预算管理,按具体工程项目进行详细核算,提供基本建设收入支出表,说明基本建设情况。

3.1.1 赋予公立医院预算编制的自主权和独立性,利用预算方式合理配置资源

新《医院财务制度》取消了按人头定额补助,公立医院预算将根据自身发展需要编制,主管部门不再下达预算控制数,只是根据行业发展规划,对医院预算的真实性、科学性、稳妥性进行审核、汇总并综合平衡,使医院拥有预算编制自主权。公立医院应采取零基预算法编制预算,基本支出预算实行定员、定额管理,注重运行成本控制;项目支出预算需要严格控制支出申报规模,强化资金使用的前瞻性,及时提交用款计划。公立医院申报财政专项预算时,应当结合当年财政重点资助范围,提前做好项目库建设,加强论证,根据年度投资计划,统筹规划,考虑预算执行能力后进行实事求是地申报。[ 27 ]

3.1.2 设定明确、细化和可行的绩效目标,根据绩效目标向公立医院安排预算

绩效目标是公立医院申报财政预算资金计划在一定期限内达到的产出和结果,是预算安排的前提和基础。公立医院在申报年度预算时,应根据财政部门和主管部门预算编制要求、自身职能及事业发展规划,设定指向明确、具体细化、合理可行的绩效目标,并详细说明为达到绩效目标拟采取的工作程序、方式方法、资金需求等。主管部门和财政部门在核定医院编报的经常性支出预算时,人员经费按定员定额的方式核定;基建、设备购置等定项补助项目的确定,必须结合医院长远或阶段性工作任务、工作计划,突出工作重点,项目支出应目标明确、内容具体。

3.2 积极开展公立医院预算绩效运行监控和绩效评价,提高财政资金使用效益

公立医院获得的财政专项补助支出应按专项资金管理的有关要求,专款专用。严格执行批复的预算,并将预算逐级分解,落实到具体的责任单位或责任人。定期对预算的执行情况进行分析、检查,包括收入是否与预算相符;对实际支出情况进行分析、对比,根据支出状况,合理预测全年支出,若出现支出大幅度增长或下降等不正常情况时,要及时查找原因,采取有效措施加以控制,确保支出预算的执行。

3.2.1 通过财务信息网络平台,强化绩效运行监控,检查公立医院预算执行进度

科学精准的预算执行跟踪监控有赖于强有力的的信息支持,医院预算管理系统应覆盖收支预算、专项预算、物资采购预算,对人员支出、设备购置、设备维修、物资采购、工程建造、工程修缮预算进行归口管理,由职能部门分工负责预算执行情况的监督。为保证预算的序时、均衡、安全、有效执行,公立医院应通过信息网络平台,检查项目预算执行进度,进行超支预警,纠正预算执行过程中出现的偏差。

3.2.2 将公立医院自评和外部考评结合,考评预算资金使用情况,奖惩到位

公立医院财政补助支出预算绩效考核包括两个层次:一是主管部门和财政部门对医院的外部考核。主管部门会同财政部门对医院预算执行、成本控制以及业务工作等情况进行综合考核评价,考核结果与财政补助安排挂钩。二是医院对相关部门、科室或岗位人员的内部考核。定期对医院科室实绩与预算差异进行分析与评估,找出预算管理中存在的问题,提出改进措施,并区分预算执行中的可控和不可控因素,落实奖惩,贯彻以服务质量和数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的理念。

3.2.3 借助第三方组织,对公立医院预算执行及结果开展独立、客观和公正的评价

绩效考核要发挥作用,关键是保证评价过程的公平和公正,将评价结果给予公开。根据工作需要,公立医院财政补助支出预算绩效评价可以委托工程造价咨询公司、社会调查机构、高等院校、行业组织、会计师事务所等第三方组织实施,评价公立医院财政补助资金支出效果。依靠第三方组织对公立医院财政补助资金的分配、核拨和使用进行全过程独立、客观、公正的评价。

3.2.4 科学设置预算绩效评价指标、权重和分值,确定公立医院动态财政补偿额度

评价公立医院财政补助支出预算绩效的公式为:,式中:Pf表示预算绩效评价得分,Ri表示各评价指标分值,Wi表示各评价指标权重值,n表示指标个数。定性指标包括绩效目标内容、项目决策、资金使用、财务管理、项目管理等。定量指标包括:资金到位率、预算执行率、财政专项拨款执行率、病床使用率、改善就医环境面积、大型设备台件数、门急诊人次、出院患者人数、危重症病人抢救成功率、次均门诊费用、人均住院费用、平均住院日和患者满意度等。公立医院财政补助动态管理数学模型为:,其中,Ci表示某公立医院可获财政补助,C表示可供分配财政预算,P1……Pn表示各医院得分,Pi表示某医院得分。[ 28 ]

3.3 依托科学的项目和病种成本核算数据,为合理确定财政补偿水平奠定基础

成本信息是合理确定医疗服务价格、制定财政补偿政策的基础,是完善基本医疗保险费用支付方式的重要依据。财政补助的关键是摸清公立医院的成本账和运行情况,根据区域社会平均成本水平补偿单个公立医院,倒逼公立医院强化成本管控。

3.3.1 分析项目盈亏,按医疗项目成本消耗与收费补偿之间的差额补偿

通过对项目盈亏的分析,了解医院开展医疗项目耗费的成本与获得的收费补偿,财政部门可按医疗项目成本消耗与收费补偿之间的差额进行补偿,从而实现由人员、专项补偿到医疗耗费补偿的转变。例如,北京市建立了以医疗项目成本核算为基础的公立医院财政补偿方案:由财政对公立医院给予政策性亏损项目、设备更新、重点学科建设等补偿,对成本效率优化显著的医院提供鼓励性补偿。[ 29 ]

3.3.2 结合病种成本核算,评价重点病种医疗资源消耗量,合理测算补助基数

医疗行业要以单病种付费方式改革为契机,以临床路径为基础,对单病种诊疗服务流程中所耗用的人、财、物进行实际测算,从而得出标准化的单病种成本。[ 30 ]坚持成本定价法原则,以成本核算体系和数据作为支撑,参与定价和谈判,社保部门在此基础上加权后作为对医院按病种付费的标准,医院则可衡量病种实际成本与付费标准之间的差异,进行病种成本控制,提升绩效水平。

总之,国际上运行较好的公立医院,通常由政府购买生产要素,由财政直接提供人员收入、基础建设、大型设备和学科发展等方面的拨款,缓解公立医院的成本压力,保证公立医院建设布局和资源规划不受资本利益的影响,并根据财政投入方向,引导公立医院基于绩效进行竞争。国际经验表明,公立医院财政补偿已由固定预算过渡到绩效预算。发达国家公立医院财政补偿机制改革都以提高财政资金使用效益和控制费用为目标,采用以服务性质、服务数量、服务质量、病例组合、预算执行和成本控制效果为依据的补偿方式,这种根据产出进行补偿的方式能够起到较好的激励作用。我国应吸纳先进的绩效管理理念,强化成本核算,提高预算编制的科学化、精细化和规范化程度,注重服务量、服务质量和预算执行情况的考核,确定财政补助额度,激励公立医院有效使用财政资金,提供更多更好的医疗服务。

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[ 收稿日期:2014-2-12 修回日期: 2014-3-27]
(编辑  赵晓娟)