, 任晓晖
, 刘志军, 李宁秀, 王婧
, REN Xiao-hui , LIU Zhi-jun, LI Ning-xiu, WANG Jing
新一轮医改明确提出通过不断扩大城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险的覆盖面，实现全民参保。而改革和优化医保支付制度是其关键。2011年国家发改委明确提出要推进医保支付方式改革，切实发挥医疗保险对医疗费用和医疗质量的控制作用。其中把医保支付方式改革作为促进医药改革、医疗改革的一个有力措施，更加凸现了医保支付制度改革的迫切性。[ 1, 2, 3 ]
国际经验表明，按病种付费能够更全面、有效控制疾病诊疗成本，节约医疗资源。[ 4 ]2004年在天津、辽宁等地探索按病种收费管理试点，取得了一定的成效。但我国按病种付费尚处于试点阶段，大范围内实施按病种付费的效果尚不明确。[ 5,6,7,8 ] 2011年5月1日，四川省成都市人力资源和社会保障局对部分疾病实施医疗保险按病种定额付费，其费用控制、诊疗行为规范的效果，尤其是利益相关主体的认知态度如何，关系到该政策能否进一步顺利推行。为了更加深入的了解医疗服务提供方对按病种付费制度的认知和态度，本研究采取个人深入访谈方式，以期为进一步完善相关政策提供参考依据。
本研究于2012年4～5月采用立意抽样的方法调查了成都市执行按病种付费政策的9家医院，其中三甲医院6家，三乙医院1家，二甲医院2家；综合医院7家，专科医院2家。对每家医院的医保科主任或相关负责人、医护人员、患者进行深入访谈。其中医保科主任或相关负责人9人，医生18人，护士3人，患者8人，共计38人。
按病种定额付费政策主要涉及医疗保险管理部门、医疗服务提供方和患者三方的利益，而医疗服务提供方是枢纽，为适应新的付费方式，医疗服务提供方在疾病诊治流程、诊治方式、信息系统管理、医患沟通、收入分配等方面均要进行调整，同时还要面对政策中未细化的一些特殊病例[ 9,10,11 ]。为了解按病种付费政策对医疗服务提供方的影响，本研究主要访谈如下内容：(1)机构执行按病种定额付费政策的现状；(2)机构在推行按病种定额付费上的管理措施；(3)按病种定额付费对机构或个人的影响；(4)对按病种付费政策的意见和建议。通过对访谈资料进行转录、整理、分类和归纳分析，发现政策执行中存在的问题，并提出相应的对策。
2011年5月，成都市医保部门出台相关政策，在二级及以上医院部分疾病(包括急性阑尾炎、急性乳腺炎和子宫肌瘤等10种疾病)实行按病种定额付费。参保人员发生的符合按病种定额付费的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金定额支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算；属于个人承担的部分，由本人和定点医疗机构定额结算。定点医疗机构应严格按照按病种定额付费基本服务项目进行检查、治疗，因参保人员病情需要增加的服务项目不得向参保人员另行收取费用。
大部分(7/9)医院表示，除了特发性血小板减少性紫癜和自发性气胸(内科保守治疗)外，患者有一个诊断和手术名称同按病种定额付费政策规定的疾病名称和手术名称一致时，不论此诊断为第几诊断，系统自动将其纳入按病种定额结算；但也有少数被访医院以出院第一诊断为纳入依据。
为了应对费用支付方式的改变，各医院通过加强诊疗规范、限制一次性耗材、高值耗材使用、加快床日周转、尽量执行临床路径等措施，实现费用的控制。各家医院多依据原卫生部临床路径自制科室内部的诊疗规范，或直接依据原卫生部的临床路径对患者进行治疗，从检查到用药，费用控制贯穿于诊疗全程。
针对一些特殊病例，被访谈医院一般多采用如下费用结算办法：(1)对于既患有按病种付费疾病又患有按项目付费疾病的患者，一是将其排除在按病种付费之外，采取按项目结算；二是仍然将其纳入按病种付费；三是将费用转嫁至门诊或者分解住院。(2)针对重症患者的费用结算办法，一般将其退出按病种付费，或者仍然纳入按病种付费但分解住院。(3)对于患有两种及以上按病种付费疾病而需要一并治疗的患者，主要按定额高的病种标准费用结算，超出部分由医院和科室共同承担，但也有些医院通过分解住院来处理这类病例。
即使在同一家医院，不同科室甚至同一科室不同医生的具体做法均缺乏一致性。并非所有医生都会告诉患者其费用结算办法，即告诉患者其支付方式，其告知的原因也不同，大多是：(1)为了避免医患纠纷；(2)有些药物属于自费类药品，须和患者说明其费用结算问题；(3)使费用将要超额的病例及时出院。
而选择不告知患者的原因为：(1)为了避免医患纠纷，如知晓自己是定额结算的患者可能会质疑医生的医疗处置，对医疗过程产生不信任，甚至有些患者认为定额结算会让医护人员对其产生歧视，从而对治疗产生负面影响。(2)若事先告知患者其住院只需缴纳定额费用，而与实际发生费用无关，则有相当比例患者可能会选择延长住院时间，要求医生解决自身的其他疾病。
而对患者的访谈结果显示，患者对按病种定额付费政策的关注度不高，加上大部分患者都没有被告知费用支付方式和额度等相关信息，因此被访患者大多不知道自己的费用支付方式。
所有被访医院均对相关科室的医护人员开展过宣传和培训，并组织相关人员对本院各病种费用进行了核算，制定了相应的费用控制方案。在具体操作过程中，一旦费用超过定额，医保科工作人员会立刻向医护人员反映，要求其对费用进行控制，并在工作总结会上对按病种付费执行较好的科室进行表扬。同时多数医院相应调整或将要调整内部分配制度，如将按病种付费的执行情况与科室的绩效挂钩，或根据按病种付费的执行情况给予相应的奖惩。
多数(5/9)医院医保科主任认为执行按病种定额付费影响了医院在此病种上的经济效益，这是因为：(1)医院所接收病例中病情严重的患者比例较高，导致医疗成本高。如某三甲医院指出，其接收的患者往往是经过层层筛选被下级医院推诿过来的病人，合并症或并发症多，年龄较大基础疾病多，症状不典型，其病情的严重性和复杂性导致医疗成本高。(2)在定额包干的限制下，面对有些患者的一些要求(如要求全麻、镇痛泵、科主任主刀、新技术等)，医院在无法拒绝提供的情况下只能超定额来满足其要求。(3)治疗方法有多种选择，而每种治疗方法所产生的费用差别较大。尤其是普外科的疾病，如阑尾切除可采用传统开腹手术和全麻腹腔镜手术，但后者费用高于前者，定额标准往往不够，其费用控制困难。医院认为主要在手术费以及手术相关的材料费、治疗费等方面存在亏损；在不同病种上，医院泌尿外科、妇科中的子宫肌瘤和卵巢囊肿、血液科的特发性血小板减少性紫癜都存在亏损。
也有小部分医院医保科主任认为实行了按病种付费后，科室、医院在此病种上的经济效益并没有受到影响，甚至还有盈余。如某二甲医院相关人员谈到： “按病种付费定额标准肯定是经过测算得来，必定有其合理性，而医院在这些病种上的费用核算结果也与定额标准靠得拢。从去年执行下来，医院总共做了10多例按病种付费的患者，盈亏差距不大。”
由于目前试行的病种不多，各家医院的整体运行尚未受到影响，接受访谈的所有医护人员均表示试行按病种付费尚未影响到个人收入。
大部分医院管理者表示由于推行的病种不多，真正按病种定额结算的病例也不多，因此按病种付费政策尚未影响到医院的工作量和工作效率。
医护人员也表示工作量并没有因为试行按病种付费而有所增加或减少；但也个别医生认为，在定额的限制下，为了更好地达到控制费用的目的，床日周转加快，工作量必然增大。
按病种付费政策会提高费用控制意识，使管理更加明细。但也限制了医生的诊疗行为，增加了医护人员的心理压力，影响其工作积极性；阻碍了新技术的使用，并可能影响到医疗服务质量和医院的社会效益。在访谈中有医生反映： “对于有合并症、并发症的患者，定额标准往往不够，在这种情况下，即便保守治疗效果不好，手术才是患者的最佳治疗方式，也往往不会选择为患者做手术，但是从职业道德的角度而言，内心是过意不去的。患者遵从医生建议在门诊服药保守治疗，但效果不佳，部分患者就会对医院和医生的信任度降低。”
医务人员因为担心该制度的推行会触及自身的利益，因而缺乏主动参与意愿。按病种付费有所结余、负面影响较小的医院或科室表示按病种付费是大趋势，对该政策予以支持、配合；而亏损较大、认为按病种付费执行困难的科室，则表示该政策合理性有待商榷，甚至有医护人员建议取消该制度。 如某医生指出： “特发性血小板减少性紫癜70%的患者只需一般治疗，花费几千块钱，但是患者自付费用是固定的3 570元，这样一算下来患者的自付比例与过去相比更高了，患者觉得自己花了更多的钱而不满意，我们向他们解释这是政策规定，患者明白后，下次住院(因为该疾病患者经常要反复住院)时，要求医生治疗他的其他疾病才肯出院。而难治性的病人几个付费标准都不够，收治这类患者医院亏了。执行按病种定额付费制度，要么患者吃亏，要么医院吃亏。”
一方面，定额标准在二、三级医院之间具有差异性，且并未对三甲、三乙医院做进一步的细分，也没有充分考虑医院之间实际医疗成本的差异(如医护人员构成、所接收的病例构成和医疗设施设备投入等差异)以及专科医院、科研教学类医院的特殊性。另一方面，按病种付费的推行不宜一刀切，而应根据患者病情的复杂性和多样性，对特殊病例的费用支付方式作出合理而明确的规定。
被访者建议：(1)通过收费项目的成本测算来确定病种费用；(2)根据病例分组测算费用：按影响住院费用及其构成的因素进行分层/分组测算住院费用标准，并对收治重症患者较多的医院给予额外补偿；(3)明确参保者明显的合并症、并发症，其中单纯性病例纳入病种付费，而发生变异(多种疾病或发生并发症)者，不纳入病种付费范围，或者将费用分成两部分，其中由合并症、并发症以及手术过程中由于个体差异而发生的意外所产生的费用进行单独结算，只将与病种有关的检查和用药等费用按病种付费结算；(3)设定权重，为各个疾病设置相应的支付权重，或以合并症数量为依据设定不同的权重系数进行费用结算；(4)结合信用等级结算费用：对所有医院都评定信用等级，甚至同一等级下的医院进行进一步的信用评级，再根据信用分级对医院进行相应的奖罚和费用结算。
某医院相关人员反映： “按病种付费的执行好坏，不能以是否超定额，是否有所结余来考核，因为有结余或结余较多不见得费用真正下降。在实际医疗过程中，有些费用并没有计入患者的住院费用总额。例如，我们医院一次性耗材很多，费用统一计算，这就意味着病种付费病人的一次性耗材费用没有计入住院总费用内。” 另外，有医护人员建议在政策实施初，每3或6个月对按病种付费的实施情况进行考评，并根据实施中出现的问题对政策进行相应调整。
医护人员反映按病种定额付费的形式不利于满足各类患者的服务要求，因此对于患者自愿付费的项目应该另行规定，特殊材料费用不应包含在定额标准内，而应设为自费类。
“看病贵”是目前群众反映的热点问题，而按病种付费是控制医疗保险费用上涨的有效手段。[ 12 ]至现场调查时，成都市对部分病种实行按病种付费已有一年的时间，此次研究结果显示，按病种定额付费政策在各级医院得到了较好地贯彻执行，如对相关科室的医护人员开展宣传和培训，并对本院涉及的病种费用进行核算，制定相应的费用控制方案和管理措施等，这与前期的研究结果一致[ 13 ]。
一方面，由于按病种付费政策执行文件中未对病例纳入原则进行明确的说明，使得各家医院对按病种付费政策和病种纳入依据的认识不一致，进而导致不同医院和不同医生在对患者支付方式告知方面，选择不同的对策。另一方面，定额标准制定较为笼统，使得医院在处理患有多种疾病患者、重症患者以及高、低额住院费用病例等特殊病例时无所适从，这与上海市闵行区、河南省按病种定额付费的实施效果研究中提到的复杂病例执行困难问题相似。[ 1,14 ]此外，结合前期的研究发现[ 15 ]，按病种付费标准的合理性并未发生实质改变。在定额的限制下，为了规避风险，医疗机构出现分解住院、推诿重症患者以及将费用转移给门诊或其他医院等医疗行为异化倾向，这可能影响医疗服务质量。
由于真正按病种定额结算的病例也不多，因此按病种定额结算的病例占各家医院住院补偿病例的比例较低，这与常熟等地区新农合按病种付费实施效果调查结果一致。[ 16,17 ]究其原因，定额结算病例占比较低与政策推行时间不长、医疗服务提供方对病种定额付费的认知相关。随着推行病种的增多、按病种付费制度的完善，按病种付费的实施效果将得到扩大。
各医院对实行按病种付费政策的意见不一。有些医院认为该政策是大势所趋，因此及时调整分配制度、管理措施，探索相应的激励机制来适应政策的推行。而有些医院则认为按病种付费政策会容易引起新的医患纠纷，执行困难，负面影响大，因此选择不告知患者其费用支付方式等病种付费信息，对政策执观望态度。同时，医院对病种纳入依据和病种付费政策的理解直接影响其在病例纳入和特殊病例的处理上的对策。而医疗服务提供方是否认同继续推行按病种付费，与其受到的负面影响尤其是经济影响大小有关。
由于成本核算涉及到各疾病诊断分类、各病种的诊疗规范、医疗服务项目成本核算及标准成本的确定(病种成本由项目成本组成)等基础工作，并受到各医院规模经济、医疗服务价格、社会经济发展水平、人口状况等各种因素的影响。因此，就中国目前情况难以很快做到按病种成本核算支付费用，但收集病种费用的信息资料相对容易。[ 18 ]因此，在肯定医疗服务成本核算重要性的前提下，从我国目前实际情况以及医疗体制改革的迫切需要出发，根据病种费用信息资料(包括影响病种费用的相关因素)，采用病例组合办法确定支付标准参考值。并对高低额线外病例、转院病例以及选择新技术治疗的特殊病例的界定和费用结算办法加以额外考虑，使医疗服务提供方在实际操作中有章可循。
由于没有相关执行文件对按病种定额付费的病例纳入原则作具体规定，导致医疗服务提供方对按病种定额结算的病例纳入依据认识不一致，从而给具体操作带来了困难。因此，相关部门有必要进一步明确病例纳入依据及原则，以使医疗服务提供方有章可循。
国内外许多研究和实践都证明按病种付费在控制医疗费用增长方面有显著的作用，且本研究调查结果显示按病种付费有助于医疗服务提供方形成费用控制意识，因此，建议根据各病种费用测算条件的成熟情况，逐步增加按病种付费疾病的种类。
在按病种定额付费政策实施的过程中，为了避免医疗服务提供方出现分解住院、成本转移、降低医疗质量、推诿重症患者等情况，医疗保险监管部门需要建立相关评价机制，定期分析按病种付费病例的费用数据，同时设置同一参保者患同一病种两次住院的间隔时间、各级医疗机构的转诊率、高额线外病例占比等限制指标，最终根据患者治愈情况结算，以此加强监管，促进按病种定额付费模式规范、合理、持续发展。
支付方式涉及三个方面的关键问题：谁承担经济风险？每种支付方式中针对医疗服务提供方的激励机制是什么？这种机制所导致的结果是什么？正是因为医疗服务具有以上特点，使不同的支付方式对医疗机构产生不同的激励作用。[ 19 ]因此，要积极引导医疗服务提供方对病种付费政策树立正确认识，让供方意识到按病种付费不仅仅是基于费用控制目的，也是激励医院加强成本管理，规范诊疗行为的重要决策。
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(编辑 赵晓娟)