, 岳经纶1,2
, 周凤3
, NGOK King-lun1,2 , ZHOU Feng3
2009年新一轮深化医药卫生体制改革(简称“新医改”)将健全基层医疗卫生服务体系建设列为五项重点改革任务之一。从理论上分析，政府投入增加、全民医保基本实现、政策制度创新将有力地促进农村医疗卫生资源配置(投入)和服务提供(产出)状况改善，进而影响卫生院的生产效率。[ 1 ]如何评价新医改后的乡镇卫生院绩效以进一步促进其效率和质量提升已成为决策者关心的问题。目前国内已积累了一些运用数据包络方法(DEA)测算卫生行业生产效率的文献。不过，大部分研究仅是测算静态相对效率，动态分析比较和研究乡镇卫生院效率方面的文献很少。[ 2,3 ]本文基于非参数数据包络分析的Malmquist指数方法，从动态角度系统分析在新医改政府财政投入增加的背景下广州市镇卫生院效率变化的特点及发展趋势。
数据来源于广州市卫生信息中心及现场调查数据。以广州市镇卫生院(目前广州市已没有乡建制，故全部样本为镇卫生院)为研究对象，每家镇卫生院为1个决策单元(Decision Making Unit，DMU)，收集每家镇卫生院2009—2013年投入、产出指标的面板数据。2009年以来，由于一些镇撤并及城市化，不少卫生院合并或转型为社区卫生服务机构。因此，在排除改制及合并的镇卫生院后，剩下的25家样本卫生院在组织体系、管理制度、功能定位、运行机制、规模和服务对象上均有较高的可比性，基本符合数据包络分析法对数据的要求。[ 1 ]
全要素生产率(Total Factor Productivity,TFP)增长率常常被用来分析要素生产效率对经济增长的贡献，从而判断经济增长方式及其变动。DEA-Malmquist分析法是测算和分解TFP增长最常用的方法，无需设定生产函数形式、不需价格信息、不需决策单元行为假设，适用于面板数据分析，已广泛应用于工业、农业、商业、军事等行业生产效率的动态变化研究,国内卫生领域也有几篇相关文献。[ 2,3,4,5,6 ]因此，本文借助Deap 2.1软件，通过距离函数测算多投入、多产出的生产效率改变及其动因贡献，运用Malmquist模型对新医改以来广州市镇卫生院生产效率动态变化进行实证分析，以评价其效率。
选取合适的投入、产出指标是测量生产率的关键环节之一。[ 1 ]在新医改背景下，卫生院承担的公共卫生服务任务日益加重，然而公共卫生服务内容庞杂，有些功能尚处于过渡衔接，以往的研究相对较少涉及。因此，本研究在专家咨询和文献分析的基础上，考虑数据的可得性和模型对参数的限制，结合卫生院的功能定位及《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》，选取3项投入指标和5项产出指标。投入指标包括人力、财力和物力三个方面，产出指标包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和经济收益三方面。人力投入方面有在岗职工人数；财力投入方面有净资产；物力投入方面有实有万元以上设备总价值；基本医疗服务产出方面有总诊疗人次数；基本公共卫生服务产出方面有年末城镇居民健康档案累计建档人数、年内0~6岁儿童国家免疫规划接种人次数、年末高血压规范管理人数；经济收益产出方面有总收入。涉及物价相关指标以2009年为基期进行调整。
Fare等定义了基于产出的全要素生产率变化指数，即Malmquist 指数。公式如下：
上式表示生产函数点(xt+1，yt+1)相对于(xt，yt)的全要素生产率变化。如果m(yt+1，xt+1，yt，xt)>1，表示相对于t 期来说，t+1期的全要素生产率进步；如果m(yt+1，xt+1，yt，xt)=1，表示相对于t 期来说，t+1期的全要素生产率没有变化；如果m(yt+1，xt+1，yt，xt)<1，表示相对于t 期来说，t+1期的全要素生产率退步。
其中，x 表示投入指标，y 表示产出指标，t 表示年份。
dt(xt，yt)，dt+1(xt+1，yt+1)分别为t、t+1期的DEA效率值，dt(xt+1，yt+1)为相对于t+1期的技术、t+1期的DEA 效率值，dt+1(xt，yt)为相对于t+1期的技术、t期的DEA效率值。即TFP变化指数可以分解为技术进步指数和技术效率变化指数的乘积。在规模报酬可变的情形下，基于产出的全要素生产率变化指数可以进一步分解为纯技术效率变化指数、规模效率变化指数和技术进步指数三者的乘积。以上各指数值>1表明其效率呈上升趋势，指数值=1，表示该效率没有变化，指数值<1则表明效率呈下降趋势。[ 2,3,4,5,6 ]
2009—2013年，样本卫生院院均在岗职工由99人增加到107人，年平均增长1.9%；净资产由9 919万元增加到10 885万元，年平均增长2.4%；万元以上设备总价值由298万元增加到484万元，年平均增长13.0%；年末高血压规范管理人数由293人增加到2 241人，年平均增长66.3%；年内0~6岁儿童国家免疫规划接种人次数由9 615人次增加到17 548人次，年平均增长16.2%；总诊疗人次数由74 082人次增加到91 280人次，年平均增长5.4%；总收入由12 477万元增加到19 406万元，年平均增长11.7%。
由表1可知，2009—2013年，样本卫生院整体Malmquist指数年平均提高了18.7%，主要是技术进步的作用(16.9%)，技术效率改变贡献偏小(1.6%)；纯技术效率和规模效率年平均增长率分别为1.0%和0.6%。
| 表1 2009—2013年样本卫生院整体Malmquist指数及分解 |
具体来看，整体Malmquist指数的年份变化：2009—2013年均为提高。其中，2010—2011年因技术进步和技术效率均提高而提高；2009—2010年、2012—2013年均因技术进步提高大于技术效率下降而提高；2011—2012年因技术进步下降小于技术效率提高而提高。
整体技术进步指数波动较大，表现为先提高、后降低。其中，2010—2011年增长最大，达到39.3%。
整体技术效率的年份变化: 2009—2010年和2012—2013年技术效率下降，下降模式为纯技术效率与规模效率均下降；其余时间段技术效率提高，均为纯技术效率与规模效率同时提高。整体纯技术效率和规模效率基本维持稳定。
由表2可知，23家样本卫生院全要素生产率有所提高，但差异较大。其中，DMU6提高最明显，达到88.3%，DMU18仅提高0.6%；仅2家样本卫生院全要素生产率下降，DMU 23和DMU24均下降1.5%左右。
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| 表2 2009—2013年样本卫生院Malmquist指数及分解 |
从表3～表5进一步分析发现，各样本卫生院全要素生产率提高主要贡献也是来自技术进步。25家(100%)卫生院技术进步变化指数均大于1；不管技术效率怎样变化，通过技术进步提高的途径23家(92%)卫生院全要素生产率得到提高；8家(32%)卫生院技术效率提高；7家(28%)卫生院纯技术效率提高；9家(36%)卫生院规模效率提高。各样本卫生院通过规模效率提高、纯技术效率提高或不变两种途径来提高技术效率，因规模效率和纯技术效率均下降或不变导致技术效率未提高。
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| 表3 2009—2013年样本卫生院的动态效率变化及分布 |
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| 表4 2009—2013年样本卫生院的全要素生产率变化特点及分布 |
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| 表5 2009—2013年样本卫生院的技术效率变化特点及分布 |
20世纪80 年代开始，我国农村普遍推行了家庭联产承包责任制，集体经济纷纷解体，使得卫生院逐步失去县乡级财政支撑。在投入严重不足、外部竞争大、收费标准不合理、医用商品价格飞涨以及服务需求加大的多重因素影响下，20世纪90年代全国大多数乡镇卫生院普遍陷入困境，加上卫生资源的城乡、区域分布严重失衡，致使农村卫生服务公平性和总体绩效进一步降低。[ 7 ]从2002年开始，特别是新医改以来，由于多项新制度改革主体均涉及到乡镇卫生院，政府也不断加大对农村卫生服务体系建设的投入力度。虽然由于机构合并和乡镇撤并以及城市化，导致卫生院的数量有所减少，但是总床位数没有明显变化，人员数量有所增加，基础设施建设逐年明显增加，收支状况好转；门急诊服务量明显上升，基本公共卫生服务也得到加强。[ 8 ]这也在一定程度上表明乡镇卫生院为广大农村居民提供基本医疗服务和基本公共卫生服务的能力有所提高，公益属性进一步强化。然而，卫生院转换资源为产出的能力如何，效率是否随之提高也相应成为决策者关注的问题。
结果显示，从总体上看，5年间广州市乡镇卫生院整体全要素生产率平均年增长率为 18.7%，远高于2002—2009年东部地区乡镇卫生院全要素生产率4%的年增长速度[ 3 ]，这说明新医改以来广州市各级政府对农村卫生服务体系采取的一系列改革措施起到了积极效果，促进了整个行业全要素生产率持续提高。从全要素生产率的分解因素来看，技术进步平均年增长率为16.9%，占全要素生产率增长的90%以上，而技术效率年平均增长率为1.6%，不足全要素生产率增长的10%。进一步分析发现，2011—2013年全要素生产率指数相比2009—2011年出现下降趋势，技术进步指数下降也是直接原因。由此看出，广州市乡镇卫生院全要素生产率指数变化主要是由技术进步实现，增长的源泉在于卫生院采用高新技术设备、新诊疗流程、新诊疗方案以及推行新医改政策，如卫生院标准化建设、不良资产消化、新农合普及、基本药物实施及零差率销售、财政全额拨款和收支两条线管理等措施产生的技术进步，而卫生院本身的效率提高因素作用比较小。从技术效率的构成因素来看，纯技术效率和规模效率年均增长率分别为1%和0.6%，增加均不明显。这提示新医改以来，卫生院通过机构精简和人员变化引起的规模效率变化不大，效能改进或资源浪费的情况改善并不明显。因此，卫生院需要从自身的经营管理上下工夫，提高效率，调整规模，从而促进生产率的增长。
从具体分解来看，23家(92%)卫生院全要素生产变化指数、25家(100%)卫生院技术进步均得到提高。不过，只有7家(28%)卫生院纯技术效率提高，且变化不大、保持稳定，与各卫生院均已发展成熟且正常运行，处于规模报酬固定阶段的实际情况符合。这提示新医改以来卫生院的管理和经营决策缺乏创新，对全要素生产率的变化没有起到应有的积极作用。只有9家(36%)卫生院规模效率有所提高但变化不明显，有16家(64%)卫生院没有增加，规模效率变化有趋同性。可能原因：一是规模过大，人员不足及素质相对低下，不能对现有技术进行充分利用，人才引进、稳定和培养等问题依然很突出[ 8 ]，一定程度上增加了行政管理成本从而影响效率；二是盲目购买引进大型医疗设备，使设备过度集中，从而导致利用不足而影响效率；三是缺乏有效的管理模式与机制，特别是2011年以来，明确政府举办的卫生院为公益一类事业单位的性质，从财政核补变更为全额核拨后，缺乏有效激励机制，医务人员积极性不高，降低资源的使用效率。这表明新医改5年间卫生院发展模式需要转变，主要问题是其生产率增长贡献几乎全部来源于技术进步，而技术效率、纯技术效率和规模效率贡献甚微。这种单纯依靠技术进步的增长将是有限的。新技术、新设备和新政策需要成本(如人力资源储备等)和时间来模仿、学习和消化吸收，只有资源投入与资源消化、利用效率同步，才能更有效提高服务效率。同时，本研究尚存在不足，即由于国内外研究尚没有建立完整的指标体系，因此在指标的选取上有待进一步改进。
政府要充分协调技术效率与技术进步的同步发展，既要引进先进设备、优秀人才，又要合理配置资源，以提高卫生服务生产率，减少资源浪费，要重视卫生资源配置，适时调整卫生配套政策，以实现协调发展。
政府应继续通过积极政策引导，资金支持，实行以市场为基础、以政府为主导的医生自由执业制度，调整“定编定岗不定人”和工资绩效考核等制度以及营造科研创新环境等多种措施，制定优惠政策、开辟绿色通道来吸引人才，探索适宜的人力资源激励和约束机制，激励医务人员诊疗过程、诊疗技术创新，适时购买适宜的新技术、新设备，引导创新要素有效集聚，巩固和提高技术进步优势。
政府应注意投入要素不均衡增长情况，人财物三方面要素应按比例投入，从以硬件投入为主转为以软件投入为主，以充分发挥各种要素的最大效益。可从行政管理人才和专业技术人员两方面着手。选配好以院长为代表的行政管理人员，明确院长职责和权限，下放人事任命权；引进先进管理经验，建立科学管理机制；加强运行环节管理，加强信息管理，简化服务流程；节约挖潜、优化组合、完善功能，注重服务数量与服务内涵等。良好的管理模式与机制能激发医务人员的工作热情，合理利用医疗资源，从而改善医疗资源的使用效率，最大程度发挥现有的技术水平，并能够进一步提升与改善生产率。通过后续教育和学术交流等形式提高医务人员对新技术新设备的熟悉程度，也可有效提高纯技术效率。
不能单纯注重市场的作用，还需充分发挥政府主导作用，优化投入资源配置，适当界定发展规模，在技术进步、资源消耗和患者负担方面取得均衡。以规模是否能够满足农村卫生服务需求为前提，明确发展目标，改革使生产力严重下降的部分要素。对于规模过小的卫生院内部流程重组甚至合并，使其规模效率提高，进而提升整体运营效率；对规模过大的卫生院严格控制其规模，根据其功能与定位，适度抑制其不合理的扩张冲动，控制人员的增加和医疗设备的投入，防止规模过大导致设备闲置、增加管理成本。通过调整存量、优化增量，促进规模效率提高，从而提高服务效率和服务质量。维持适宜规模，还可为稳步提高卫生院管理者行政管理水平提供有利的环境和空间。[ 4 ]
新医改以来，东部沿海地区乡镇卫生院住院病人呈逐年减少趋势，农民的就诊需求发生改变，农村卫生与计划生育技术服务机构整合等，都促使乡镇卫生院服务模式进一步转变。政府应对新卫生政策和项目的执行效果进行定期评估[ 9 ]，以当地经济社会发展水平、居民健康水平和公共卫生服务水平为基础，适时调整地方配套政策，进一步统筹规划与合理配置卫生资源，并采取适宜的卫生技术，尽可能使卫生资源产出投入比值最大化与最优化，促进区域卫生协调发展。
致谢
本研究得到广州市卫生局申一帆博士，中山大学彭浩然副教授、庄文嘉讲师等的支持和指导。感谢匿名评审人的意见。
| [1] | ] 杨顺元. 全要素生产率理论及实证研究[M]. 天津: 天津大学, 2006. |
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(编辑 薛 云)