, 孟昉2
, MENG Fang2
独生子女政策的实施与家庭结构的小型化，使得家庭照料老人的压力增大，而社会流动速度的加快以及流动空间的扩大、就业机会的增多和代际居住方式的变化使得空巢老人家庭数量不断增加，空巢期不断延长，老年人家庭照料难以安排[ 1 ]，机构养老模式随之进入人们的视野。随着老年人对机构养老需求的不断增加，我国传统的福利供给模式遇到前所未有的挑战。基于这样的背景，民政部提出了“社会福利社会化”的概念和设想，希望通过社会力量的介入，形成家庭、市场、企业、社会组织和国家共同构成的多元福利体系。1983年，民政部在第八次全国民政会议上提出“兴办社会福利事业要调动多方面的力量”的新思路，标志着由国家兴办的社会福利向国家和社会共同参与的方向转型。1998年以后，政府加大了对社会力量兴办福利机构的政策引导和资金扶持。2000年，民政部等11部委联合发布了《关于加快实现社会福利社会化的意见》，明确提出推进社会福利社会化的福利政策。2005年，民政部又发布了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》，以此为基础，全国各地开始大力发展民办养老机构，广泛开展社会福利社会化的实践探索。
为进一步呼应时代发展的需要，学术界对民办养老机构的发展问题进行了广泛探索与研究。总体上来说，目前主要从以下三个角度来研究民办养老机构：从民办养老机构的现状、问题或影响因素着手提出相应对策[ 2,3,4 ]；通过典型个案的细致剖析来透视民办养老机构的发展状况[ 5,6,7 ]；从入住老人的角度来探讨民办养老机构的发展[ 8,9,10 ]。这些视角为进一步深入研究民办养老机构的发展奠定了基础，但仍然存在一些问题：定性研究较多，定量研究少；多局限于个案研究，缺乏某一区域内的普查性数据资料；很少涉及到民办养老机构的结构问题研究，如供需结构、功能结构和档次结构等。鉴于此，本文在借鉴上述文献成果的基础上，对合肥市全部33家民办养老机构进行调查分析，为促进我国民办养老机构发展、推动社会福利社会化进程提供参考。
根据合肥市老龄办提供的所有注册在案的民办养老机构名单，对市属的包河、瑶海、蜀山、庐阳、经开、高新和新站7 个城区以及肥东、肥西、长丰、庐江、巢湖5个县域的民办养老机构发放《基本状况调查问卷》33份，回收问卷33份，对没有回答必填项的养老机构进行电话回访，充分保证信息的完整和准确性。调查涉及机构基本状况、入住老人及生活服务、基础设施、经营管理、管理及服务人员5大项目近100个指标。同时，在33家民办养老机构中随机抽取165位老人进行问卷调查，调查内容主要涉及老人的基本信息、服务需求、消费能力、服务满意度等方面，旨在从入住老人的角度把握民办养老机构的发展状况。
截至2012年底，合肥市共有33家民办养老机构。1～100张床位规模的民办养老机构8家，占全市民办养老机构的24.24%。100～300张床位的中等规模民办养老机构19家，占57.58%。300张床位以上的大规模民办养老机构有6家，占18.18%。
随着合肥市老年人口尤其是高龄、失能老人的增加以及政府一系列大力发展养老服务事业优惠政策的出台，自2001年以来，合肥市的民办养老机构数、床位数和入住人数逐年增加(2004年和2012年机构数没有变化)，尤其在2006和2008年出现两次高峰期，床位年增长分别达到98.11%和80.07%，入住人数年增长分别达到97.95%和113.09%。12年来，民办养老机构的床位利用率在30%～60%之间(表1)。
| 表1 2001—2012年合肥市民办养老机构发展情况 |
根据每月收费标准(床位费+伙食费+三级护理费)，可以将养老机构划分为高档(1 000元以上)、中档(500～1 000元)和低档(500元以下)三个档次。高档养老机构收费高，基础设施先进完备，服务周到；低档养老机构收费低，基础设施落后，服务简单；中档养老机构则介于两者之间。合肥市94%的养老机构处于500～1000元的中档层次，平均收费在800元左右，高、低档养老机构分别只有1家。
从需方调查来看，大多数(62.91%)的老人每月可承受的服务价格不超过500元，20.94%的老人每月可承受的服务价格在500～800元之间，16.15%的老人可以承受800元以上的服务价格。
从养老机构的功能来看，合肥市民办养老机构主要包括由卫生部门主管的老年护理院和民政部门主管的老年公寓两大类。全市老年护理院7家，1 303张床位，其主要功能是为半自理和完全不能自理的老人提供照料；老年公寓26家，2 009张床位，其功能是为自理老人提供集中居住的照料服务。
根据对民办养老机构入住的老人调查发现，需三级和二级护理的分别占27.85%和 21.97%，需一级护理的占50.18%，意味着半自理和完全不能自理的老人超过了70%。
养老机构的基础设施主要包括房屋建筑、生活设施和医疗设备等。全市民办养老机构用地面积达17.25万平方米，总建筑面积近20万平方米。27.27%的养老机构属于自建房屋，69.70%是租用房屋，3.03%属于改建房屋。在自建房屋的土地来源中，70%属于土地租赁，28.50%属于政府划拨。 在租赁房屋经营的民办养老机构中，租期5年以下的占34.78%，6～10年的达52.17%，11年以上的占13.15%。与上一年相比，少数(17.39%)民办养老机构的房屋租赁费用没有上涨，其他都有不同程度的上涨,多数机构(43.48%)涨幅在5%～10%。
在生活设施方面，养老机构普遍设置了公共卫生间(100%)、值班室(93.94%)、活动室(81.82%)、餐厅(81.82%)、公共浴室(81.82%)、图书阅览室(69%)和健身房(45.45%)等。目前，民办养老机构共有2 080间房间，单人间、双人间、三人间和多人间分别占11.63%、45.82%、28.51%和14.04%。入住老人的房间一般配有电扇、电视、空调、轮椅和衣柜等生活必需品，50%左右拥有紧急呼叫器、电话，20%左右的备有饮水机和网络。
在医疗设施方面，84.85%的民办养老机构备有急救药箱，66.67%和51.52%的购有吸氧机和吸痰机，30%左右拥有B超、心电图仪和急救车。51.51%的民办养老机构与医疗急救单位建立了“绿色通道”，其中33.33%享有费用优惠，18.18%不享有费用优惠。没有与医疗急救单位建立“绿色通道”的民办养老机构中有39.39%仍然享有费用优惠。
民办养老机构总投资规模近2亿元，平均每家养老机构达583.12万元，其中，21.21%的养老机构投资规模超过1 000万元。预期5年内能收回投资成本的养老机构占3.03%，6～10年的达24.24%，11～15年的占33.33%，16～20年的占27.27%，21年以上的占12.1%。2012年全市民办养老机构共支出5 797.46万元，平均每家养老机构支出175.68万元，其中人工费用和伙食费支出最大。
所有民办养老机构的运营资金都来源于收取入住费用，只有1家养老机构同时也依赖于企业、非营利性组织或个人的捐赠。近70%的养老机构处于亏损状态，27.27%的养老机构收支基本持平，6.06%的尚有盈余。处于盈利或收支基本持平的民办养老机构中，近90%的机构利润率在5%以下，10%的机构利润率在6%～10%之间。
养老机构人员主要由管理人员和服务人员构成。管理人员的管理素质直接关系到养老机构能否良性运作，工作在临床一线的服务人员的数量和素质直接影响到入住老人的满意度和养老机构的声誉度。目前全市在民办养老机构共有管理和服务人员902人，其中管理人员154人，34.42%毕业于管理学专业。鉴于老年人对医疗服务的刚性需求，近80%的民办养老机构聘请了专业医生和护士专门负责老年人的健康护理，医生和护士分别有54人和140人，取得执业资格证书的分别占94.44%和81.43%，毕业于医学和护理专业的分别占96.30%和62.14%。护工有492人，其中取得养老护理员资格证书的占38.62%；小学及以下学历的达51.73%，大专及以上学历的不足1%；50岁以上的近90%，30岁以下的不足1%。医生、护士和护工与入住老人的比例分别是1∶ 60.57、1∶ 23.36和1∶ 6.65。2012年，民办养老机构的医生、护士与护工的流失率分别为38.89%、35.71%和22.15%，新聘率分别为28.86%、31.30%和23.86%。
2011年，合肥市60岁以上老龄人口达115.98万人，民办养老机构的床位数为5 649张，每千名老人(60岁以上)拥有床位数不足5张。这一供给比例不仅远低于发达国家(50‰～70‰)，也低于发展中国家的平均水平(20‰～30‰)。按常理来讲，合肥市民办养老机构床位应该处于供不应求的状态，但实际上床位闲置率达到40%，一定程度上说明合肥市的养老机构难以满足老年人全方位、多层次的需求。
在养老机构收费水平方面，老年人的经济承受能力决定了其更倾向于500元以下收费标准的低档养老机构，而合肥市的养老机构则集中于中档层次，养老机构的档次结构与老年人的经济承受结构错位严重，很大程度上压制了老人的消费需求，不可避免带来低入住率。养老机构养老服务的供给尚不能满足不同阶层、不同经济水平的老年群体的服务需求，这就需要政府尽快通过政策优惠和财政补贴等方式调整养老机构的档次结构。
在养老机构功能结构方面，老年公寓只具收养自理老人的功能，却收入了大量从基本生活自理到完全不能自理甚至需要临终关怀的老人，没有按照老人需要照料程度的不同进行功能划分，设置不同的建筑、设施和人员配备标准，局限于简单的日常生活照料服务，既忽视了自理老人的精神和社会参与需求，也忽略了半自理和完全不能自理老人的医疗康复需求，最后导致照料和护理服务都不够专业和细致。养老机构功能结构单一，难以满足老年人多样化服务需求，势必带来低入住率。
资金投入不足是养老机构面临的主要问题。养老机构前期投入大，资金周转缓慢，投资回收周期长，经营风险大，大多数民办养老机构进行亏损、微利或保本经营，社会资本大都不愿涉入这一领域，从而使得养老机构运营困难。调查也发现，某一较大规模养老机构为了解决资金难题，曾在老龄部门的协助下召开招商会，虽然有许多企业对养老服务这一投资方向很有兴趣，但能正式签约的却很少。而在国外，企业、财团、慈善组织、宗教团体以及个人都会尽力为老年福利提供各种便利条件，而国内慈善事业不发达，再加上民办养老机构私营性质强，一般难以得到民间资金的无偿注入与支持。同时，由于养老机构回报率低、风险大，而且绝大部分民办养老机构在民政部门登记为民办非企业单位，难以获得银行借贷。
为鼓励社会力量兴办养老机构，安徽省和合肥市政府在土地、税收、排污、水电气暖、医疗和培训等方面相继出台了一系列优惠和扶持措施。2010年以来，合肥市先后出台了《社会养老福利机构开办补助实施办法》和《社会民办养老机构运营补助实施办法》，对民办养老机构提供资金扶持。但资金扶持覆盖面窄，只对《社会养老福利机构开办补助实施办法》颁布后新建的民办养老机构提供开办补贴，之前建立的32家养老机构不在此列，而且运营补助也不是所有的养老机构都能申请到，每年仍有大部分排除在外。文件规定，对于新建民办养老机构，按照每张床位给予1 200～5 000元不等的补助，但据调查，自建用房的养老机构，每张床位投资达4～7万元；租房经营的养老机构，每张床位投资在1万元左右。补贴标准相对养老机构投入而言，并不能从根本上解决养老机构的资金困境问题。
医护人员的数量和素质高低直接影响到养老机构的服务质量和服务水平。目前，医护人员的专业化程度与入住老人对专业化养老服务的需求之间的矛盾日益凸显。全市养老医护人员缺口非常大，数量严重不足，照料压力很大，难以保证服务质量。护工文化层次低、结构老龄化且专业性不强。由于医护人员工作时间长，劳动强度大，工作压力大，工作待遇低，社会认同度低，从而导致人才流失现象严重。医护人员流动性较高，服务队伍不稳定，不仅增加了养老机构的运营成本，而且新聘人员与老年人的重新磨合也无形增加了老年人的心理压力，不利于服务供给的连贯性与稳定性。
首先，合理调整机构档次结构。一方面，合肥市可以适当鼓励发展2～3家高档养老机构，主要面向经济条件好、追求高生活品质的老年人群。另一方面，重点发展中低档养老机构。政府可通过资格评估，将养老机构的运营补贴按照入住的人头拨付，既让需要入住养老机构的老人有经济能力来购买服务，提升有效需求，也可在养老机构之间形成竞争机制，促使养老机构通过竞争来赢得市场份额。
其次，对养老机构进行功能分类。按老人需要照料的级别不同分成三类，即以需要一级护理与专门护理的老人为收养对象的重度护理养老院、以需要二级护理的老人为收养对象的中度护理养老院和以需要三级护理或不需要护理的老人为收养对象的轻度护理养老院，不同功能定位的养老机构有不同的设施、人员配备标准。合肥市重度护理养老院较少，还需要进一步增加重度护理的床位。除此之外，还要按照“持续照顾”理念加强养老机构内部的功能分区，设立“重度护理部”、“中度护理部”、“轻度护理部”，通过体质评估，分别收养基本生活自理能力程度不同的老人。在这类养老机构中，可以让入住时基本生活能自理的老人一直住到生活完全不能自理，直至需要“临终关怀”而最后去世。[ 11 ]
第一，落实各项优惠政策。政府可以将推进养老事业的发展作为领导干部政绩考核和晋升的重要指标之一，调动重视、支持养老事业的积极性。[ 12 ]对于已出台的各项优惠政策，政府一定要配以实施细则，及时进行检查和评估，检验政策的有效性和各部门的落实情况。
第二，提高补贴额和补贴覆盖面。建立与合肥市经济社会发展水平相对应的补贴增长机制和保障机制，提高民办养老机构的床位和运营补贴标准，逐步扩大运营补贴的发放范围，并对登记为企业的养老机构新增床位进行补贴。
第三，加强信贷支持。银行向民办养老机构发放贷款支持，政府可向银行提供专项养老基金补贴。银行根据养老机构的规模、档次与运营状况等，对资金相对不足但有一定偿还能力的养老机构，将其财产作为抵押，提供低息或无息贷款，或者可规定养老机构运营若干年后可抵消贷款。
第四，鼓励入股合作资助。鼓励运用合作、合资、参股等方式，允许进入养老机构的社会资本作为股份入股，同时要限定一定比例，按照“谁投资、谁管理、谁受益”的原则，允许参与分红和承担相应责任。
第一，提升社会认同度。政府要加强宣传力度，通过多渠道宣传养老服务机构及养老护理人员的必要性与重要性，促使社会了解这一岗位，并在心理上认同这一岗位，提升养老护理员的职业声望及对自身价值的肯定。
第二，提供岗位补贴。与交通协管员、保洁员等公益性岗位一样，政府应建立养老护理员公益岗位，为养老护理人员提供公益性岗位补贴，适当提高他们的工资收入，调动工作积极性。
第三，推行养老护理员职业资格证书制度。建立养老服务业的准入标准，护理人员要获得相应的专业技能等级证书方能进入养老机构，政府免费或低偿提供养老护理、家政服务等相关职业技能培训，培训后经职业技能鉴定合格的颁发养老护理员职业资格证书，并定期对养老护理人员进行再培训。提高护理人员的业务素质、能力水平和法律意识，增强其责任心和爱心，规范护理操作流程，避免失误和事故发生[ 13 ]。
第四，定向培养专业人才。政府既可建立专门性培训机构，也可依托医科院校或其它职业院校来培养专业性人才。政府要向养老服务和管理专业方面的学生提供学费补贴，有针对性地培养养老护理知识、护理技术和服务管理能力，并对毕业后进入养老服务机构工作的提供岗位补贴，实现人才培养与人才使用的充分对接。
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(编辑 赵晓娟)