, 吴桂珠, 庄重军
, WU Gui-zhu, ZHUANG Zhong-jun
基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和公共卫生服务。其中，基本医疗服务是在一定条件下，财政根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求，保证向全体居民提供一定水平、负担得起、成本低、效果好的医疗服务；公共卫生服务包括疾病控制、卫生监督、妇女儿童保健、健康教育、爱国卫生运动等方面，并且服务于整个社会、整个人群。[ 1 ]世界卫生组织认为，卫生领域的均等化是指不同收入人群的健康状况无差异、同等的卫生服务可及、相同的支付方式、享有平等的公共补贴等。[ 2 ]把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务是医改的核心理念。卫生服务不公平、慢性疾病防控力度不够和人力资源短缺等已成为我国卫生领域亟待破解的难题。[ 3 ]海南建省办经济特区20多年来，经济社会发展成就显著，在医疗卫生体系建设上取得了一定成绩，但也存在诸多问题，尤其是市县之间基本医疗卫生服务不均等化现象突出。分析海南省市县际间基本医疗卫生服务的均等化现状，对合理配置全岛医疗资源、维护人民健康权益具有积极作用。
海南省实行“省直管县(市)”的行政体制，按照《海南国际旅游岛建设发展规划纲要(2010—2020)》对各市县的功能分区，选择海南省除三沙市外的所有市县作为研究对象，共18个市县。资料主要来源于《中国统计年鉴2012》、《中国卫生统计年鉴2012》、《海南统计年鉴2012》、
《OECD Health Date 2012》以及海南省卫生厅新农合、医疗机构医疗服务信息和妇幼卫生年报等资料。
推进海南省市县间的基本医疗卫生服务均等化，需要构建多个指标构成的指标体系，本研究基于系统性、科学性、公平性与可操作性等原则[ 4 ]，构建了海南省基本医疗卫生服务均等化指标体系(表1)。
| 表1 海南省基本医疗卫生服务均等化指标体系 |
资源分布的均等化是实现基本医疗卫生服务均等化的基础，而政府在此过程中承担了决策者和提供者的角色，对机构、床位和人员的规划配置是决定基本医疗卫生服务均等化的根本因素。
筹资水平反映的是个人、政府、社会对一个地区基本医疗卫生服务的投入状况，筹资的高低程度将直接影响不同市县之间人们对基本医疗卫生服务需求的差异。
服务提供的均等化是衡量基本医疗卫生服务产出水平的主要指标，由于海南省市县二级医院是服务提供的龙头，因此，在分析基本医疗服务提供上，主要以二级医院为研究对象；而儿童和孕产妇是公共卫生服务的重点人群，对分析服务提供的均等化具有一定的代表性。
基尼系数(Gini Coefficient)已被广泛应用到公共资源配置的均等化评价中，Gini系数在0.3以下为最佳状态，在0.3～0.4之间为正常，超过0.4为警戒状态，达到0.6以上则属高度不均等的危险状态。在卫生统计学领域，计算Gini系数公式如下[ 5 ]：
其中，Wi为各市县户籍人口数占全省户籍总人口数的比重；Yi为各市县卫生资源量(床位数、医师数、护士数)占全省卫生资源量的比重；Vi=Y1+Y2+Y3+…+Yi，为各市县卫生资源量占全省卫生资源量的累计百分比。主要指标分析评价采用EXCEL2007汇总原始数据，之后通过SPSS17.0 软件进行描述性统计分析。
2011年，除位于海南岛中部的白沙县和南部的乐东县外，大部分市县的地理可及性达到或超过全国平均水平(2.96所/百平方公里)，其中，海口市、三亚市和定安县每百平方公里卫生机构数已经分别达到20.31所、15.42所和11.02所。但各地存在较大差距，通过极差分析，白沙县最少，为2.5所/百平方公里，与海口市相差17.81所，岛内北部各市县卫生机构可及性要明显好于其他区域。
以户籍人口数为基数计算，2011年五指山市、海口市和三亚市每千人口床位数分别为7.26张、6.25张和4.5张，超过全国平均水平，其中五指山市和海口市超过了OECD国家同期平均水平。然而，岛内床位拥有数不均衡情况较为突出，东、西部的市县每千人口床位数多在3张以下。 在每千人口执业(助理)医师数方面，海口市和三亚市分别为3.49人和2.67人，高于全国水平，其中，海口市超过了OECD国家平均水平。海口市、五指山市、三亚市和琼海市的每千人口注册护士数为4.58人、3.16人、3.11人和1.71人，超过全国同期平均水平1.66人。海南省医护比指数普遍较低，虽然多数市县高于全国平均水平，但均未达到OECD国家平均水平(表2)。
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| 表2 2011年海南省各市县卫生资源拥有量 |
海南省各市县床位、医师和护士分布的基尼系数分别为0.335、0.331和0.304，均在0.3～0.4之间，提示海南省卫生资源均等化程度处于正常状态，但要警惕上升的风险，床位、医师和护士在各市县之间的配置应进一步优化。
2011年海南省各市县城镇居民人均医疗保健支出的绝对值普遍低于全国平均值(969元)，最高为海口市943.05元。同时，海南省各市县城镇居民人均医疗保健支出占消费性支出的比例差异较大，文昌市、海口市和琼中县达到或超出全国的平均值6.4%，最低的为乐东县3%。
各市县恩格尔系数的平均值为44.9%，远高于全国平均值36.3%，食品支出挤占了包括医疗保健在内的其他方面的支出，如乐东县和东方市恩格尔系数均超过50%，两市县的医疗保健支出占消费性支出比重也最低；而恩格尔系数相对较低的文昌市和海口市，分别为45.3%和43.5%，医疗保健占消费性支出比重较高(表3)。
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| 表3 2011年海南省部分市县城镇居民医疗保健和食品支出占消费性支出比重(%) |
人均政府卫生支出较高的市县主要集中在省内各区域的中心，如南部的三亚市、中部的五指山市及保亭县、西部的昌江县和东部的琼海市。一些市县的人均政府卫生支出虽然较低，但其对一般预算的压力却较大，如定安县、乐东县和临高县3个市县人均政府卫生支出在本省平均值(554.03元)之下，但其占一般预算支出的比重在9%以上；而人均政府卫生支出在本省平均值之上的市县，其占一般预算支出的比重都低于8%(表4)。
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| 表4 2011年海南省各市县政府预算卫生支出情况 |
近年来，海南省新农合和城镇基本医疗保险发展迅速，对解决居民的“看病贵”难题发挥了积极的作用。目前基本医疗保险制度已经覆盖95%以上的城乡居民。根据海南省农村合作医疗管理部门的统计，省内多数市县新农合的住院实际补偿比在50%左右，海口市秀英区、五指山市、保亭县、陵水县较高，均超过50%。乐东县和东方市的实际补偿额较低，分别为2 378元和1 982元，但两市县补偿比居中。东方市、海口市龙华区和秀英区住院患者次均自付费用占当年人均纯收入的比重在40%以下；而定安县最高，为61.7%(表5)。
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| 表5 2011年海南省部分市县新农合住院实际补偿及负担情况 |
出院患者平均住院日方面，除五指山市外，其它市县低于全国平均值(9.1天)；床位使用率方面，各市县情况不一，其中，儋州市、昌江县、临高县、万宁市4个市县的床位使用率在90%以上，并且上述市县的出院患者平均住院日均低于全省平均值(7.26天)，而海口市、五指山市两项指标较差(表6)，说明作为医疗资源相对集中地区，患者就医自由选择性较大，两地的医院服务水平还有待进一步提升。
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| 表6 2012年海南省市县属二级医院病床使用情况 |
通过对海南省2012年第四季度医疗机构医疗服务信息分析发现，与OECD国家(16.6%)相比，海南省多数市县二级医院药品费用占医药费用的比重偏高，除昌江县(18.16%)接近OECD国家的水平外，多数市县在30%~40%之间，最高的白沙县为38.8%，但要好于全国平均值(40.5%)。
除白沙县外，其余市县3岁以下儿童系统管理率和孕产妇系统管理率都达到当年海南省设定的目标值，并且各市县之间差距较小，但仅陵水县、琼海市、昌江县、东方市等少数地区达到或接近全国平均值(表7)。
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| 表7 2012年海南省各市县儿童和孕产妇健康管理情况(%) |
近年来，海南省基本医疗卫生服务资源总量不断增加，全省每百平方公里卫生机构数、每千人口注册护士数、医护比等指标高于全国平均水平，但不同区域经济社会发展程度、医疗服务需求、政府卫生规划和投入的差异形成了基本医疗卫生服务资源分布不均的局面，海口、三亚、五指山等区域中心城市集中了全省大多数的床位和卫生人才资源。白沙、乐东等偏远农村地区基本医疗卫生服务体系建设滞后、服务能力低下，也是本地居民向周边医疗条件较好的市县就医的主要原因，政府应意识到，同样的投入在欠发达地区和农村，会比在发达地区获得更大的边际健康产出效益。[ 6 ]
人均收入绝对值较低制约了城镇居民医疗保健支出的水平，但高恩格尔系数进一步挤占了居民对医疗保健的消费需求。有研究表明，收入因素对医疗服务利用不平等的贡献在0.13~0.2之间。[ 7 ]医改以来，政府对卫生领域的投入不断增加，但转移支付制度在卫生领域的作用不明显，为了确保新医改任务的顺利完成，部分市县虽然提高了政府卫生支出的比重，但筹资力度还需进一步加大。另外，农村居民的疾病经济负担依然较大，随着新农合覆盖面和基金池的扩大，其补偿比应该逐步提高。
一方面，在药品加成政策下，医方利用专业信息优势，诱导患者使用非必需药品，导致药品费用占比偏高，虽然海南药品费用占比情况好于全国平均水平，但与发达国家相比差距明显。
另一方面，受绩效工资制、收支两条线、人员结构老化、公共卫生考核任务加重等因素影响，各地乡镇卫生院提供基本医疗卫生服务的能力出现不同程度地下降，大量儿童和孕产妇等卫生服务重点对象涌向县级及以上医院，上级医院病床使用情况得到改观，但是人力、设施及管理水平与需求存在一定差距，整体服务能力有待进一步提升。
通过对海南省市县际间的基本医疗卫生服务均等化情况分析发现，地区政治、经济条件与基本医疗卫生服务资源的分布状况紧密相关，偏远农村地区基本医疗卫生服务资源供给不足；个人消费能力和政府财政能力可以影响卫生支出的总体水平，但贫困市县政府依然需要加大卫生筹资力度，多数市县基本医疗保险补偿面临着医疗费用上涨的难题；缩短出院患者住院床日、提高病床使用率，对医院发展而言既是机遇也是挑战，多数市县药品费用占医疗总收入的比重虽然好于全国平均水平，但与发达国家相比还存在差距，个别市县儿童和孕产妇健康管理指标不达标及整体服务能力不高影响了基本医疗卫生服务提供的均等化。
基本医疗卫生服务既具有公共产品属性、较强正外部性等与基本公共服务相同的性质，又具有不确定性、信息不对称等特殊性，这就可能导致市场失灵。因此，与其他类型的基本公共服务相比，基本医疗卫生服务均等化更需要通过政府干预来推进。应继续发挥政府在基本医疗领域的主导角色，合理布局本地区的基本医疗卫生服务资源。海南省在实施“东西南北中”卫生发展战略的过程中，不仅要考虑建设岛东、岛西和中部3个医疗中心以及海口、三亚南北2个高端医疗康复保健基地，还应重点考虑非区域中心尤其是偏远农村地区基本医疗卫生服务体系的建设，新增卫生经费应主要用于解决方便居民就医、吸引和留住卫生人才等基础性工作。
一是发挥基本医疗保险在基本医疗卫生服务筹资和补偿中的重要作用，坚持社会、政府、个人等多方筹资的模式，形成良好的抗风险能力，同时，建立医保、卫生、物价、医院等多方协商形成的按病种付费、按床位付费、总额预付等控费机制，减少医方诱导需求。二是各级政府应以均等化为原则，实现财政对贫困地区和低收入人群的转移支付，如完善应急救助制度，对支付有困难的患者给予帮助。同时，确定合理的患方分担机制，以有效抑制患者过度需求和更好的发挥医保基金作用。[ 8 ]
随着交通条件的改善、居民健康素养水平的提高、医保统筹能力的增强，患者择医的自主性也相应提高，如何增强医疗机构服务能力，满足患者多层次需求将成为市县级医院发展必须思考的问题。药物滥用会对患者健康状况和经济承受力产生影响，减少药物滥用需要落实基本药物制度、取消药品加成、建立临床路径。海南省已在文昌市、屯昌县、昌江县、陵水县、澄迈县、保亭县6个市县试点县级公立医院取消药品加成，当地财政补偿政策实施后的缺口。妇女儿童是基本医疗卫生服务提供的重点人群，服务机构应重点规范项目服务流程、提升服务能力和水平。同时，进一步发挥海南医院评鉴暨医疗质量监管中心、医疗纠纷调解委员会等独立第三方机构作用，规范医疗保健机构及人员的医疗服务行为，确保服务提供的质量和公平性。
| [1] | ] 周寿祺.实现基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议[J].中国卫生政策研究, 2010, 3(7):52-56. |
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| [4] | ] 张文礼, 侯蕊.甘青宁地区基本医疗卫生服务均等化的实证分析[J].西北师大学报:社会科学版, 2013, 50(4): 111-116. |
| [5] | ] 李谨邑, 章烈辉, 孙奕. Gini系数的SAS编程计算[J].中国卫生统计, 2005, 22(2): 108-109. |
| [6] | ] 俞卫.医疗卫生服务均等化与地区经济发展[J].中国卫生政策研究, 2009, 2(6): 1-7. |
| [7] | ] 解垩.与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J]. 经济研究, 2009(2): 92-105. |
| [8] | ] 陈翔, 王小丽.广州市社会医疗保险制度的公平性研究[J].中国卫生经济, 2011, 30(6): 21-23. |
(本文编辑 张丽)