2. 伦敦卫生与热带病医学院 英国伦敦 WC1H9SH;
3. 斯坦福大学医学院 美国帕洛阿尔托 CA94305
2. London School of Hygiene and Tropical Medicine, London WC1H9SH, UK;
3. School of Medicine, Stanford University, Palo Alto CA94305, USA
欧洲各国普遍经历了2007年以来的经济衰退，对于英国等拥有大型金融中心的国家来说，可能最先受到经济衰退的冲击，随后其他国家的银行业也会陷入困境。各国领导人往往采取财政激励措施以帮助银行摆脱困境，将银行债务吸收到公共部门的资产负债表中。而经济衰退同时引发失业率上升和收入减少，进而导致消费性支出和税收骤减，造成政府财政赤字大幅增加，政府债务激增。如何更好地应对大规模经济衰退所带来的出口减少、失业增加和不断上升的政府债务和赤字，一直是业界讨论的焦点话题。
欧盟委员会、欧盟中央银行和国际货币基金组织联合众多欧洲国家领导人，明确将削减赤字工作放在首位。一位欧盟经济与货币事务专员认为，当一个国家公共债务占GDP的比重超过90%时，势必会对经济发展产生负面影响。 [ 1 ]人们普遍担心居高不下的债务会导致经济增长缓慢[ 2 ]，进而导致无力偿还债务。为削减赤字，各国政府开始实行经济紧缩政策，包括预算削减、增加企业和个人所得税以及其它形式的税收。
为何有些欧盟国家决策者会大幅削减卫生支出而有些决策者却不会？有人认为大规模的经济冲击是导致决策者削减卫生支出的主要原因。[ 3 ]然而，通过对欧洲的跨国数据分析发现，经济衰退与卫生支出削减之间并没有必然联系。 在对2007年以后出现的大规模经济衰退和随后出现的预算削减程度进行对比后发现，二者之间并没有相关性。[ 4 ]以奥地利和德国为例，二者都经历了相同规模和时长(2008—2009年)的经济衰退，奥地利政府卫生支出人均减少90.1美元，而德国人均增加了57.4美元。从图1可以看出，为有效应对经济衰退，决策者们做出了不同的政策选择。[ 5,6,7,8 ]尽管面临不断攀升的政府债务和赤字压力，有些国家增加政府预算支出以满足不断增长的人口需求，甚至部分国家明确表示增加政府卫生支出，以提高卫生服务的质量和可及性。[ 9 ]然而，也有一些国家选择大规模削减政府预算支出。[ 10,11 ]
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图1 经济衰退和紧缩期间部分国家GDP和政府卫生支出的变化
注：经济衰退和经济紧缩的定义详见网络附录1；此图包含美国是为了进行比较。 资料来源：世界卫生组织卫生支出数据库(2013年)，欧盟统计局数据库(2013年) |
应对欧洲经济衰退的不同政治反应促成了准自然实验(a quasi-natural experiment)的开展，以更好地理解影响政府卫生支出的政治经济学因素。尽管汇率的波动或许可以解释欧元区以外国家的差异(如冰岛、希腊、爱尔兰等国家大规模削减卫生支出，荷兰、法国和瑞士却保持增长)，但人们主观上普遍认为经济衰退必然导致政府预算削减，而最近的调查结果显示，经济衰退的程度与卫生支出的变化之间关系不大。[ 12 ]
对于经济危机如何影响政府卫生支出，目前有四种解释。一是“可见性假说(Visibility hypothesis)”认为，经济紧缩时期，公共支出的削减往往在政治上不受欢迎，也不太可能得以实施。[ 13 ] Pierson发现欧洲各国的卫生支出高度透明，占GDP的比重超过10%，同时，各国政府普遍认为卫生是一个棘手的政治问题，但并不是经济紧缩的目标。[ 14 ]二是执政党的意识形态影响政府预算支出。如左翼党派可能更倾向于通过提高政府预算支出以维系社会保障网，但右翼党派则可能优先考虑降低赤字和债务，包括削减卫生支出。[ 15 ]因此，这一“政党假说(Party hypothesis)”认为，削减卫生支出多发生在执政党为右翼党派的情形中。三是“债务危机假说(Debt hypothesis)”认为，政府债务水平的不断上升有必要削减政府预算支出，以避免高额的债务利率支付，这种情况下政党通常将预算削减作为一种经济紧缩战略。[ 2,16 ]而卫生支出在政府预算支出中占比较大，这就使得政府着重对其进行削减。第四种假说聚焦于国际金融机构。一直以来，国际金融机构主张结构调整，包括私有化、自由化和紧缩性政策，并提供一定条件促进私营企业投资。[ 17,18,19 ]国际货币基金组织更加关注外汇储备积累，其一直被认为是政府卫生预算削减的重要因素。[ 20,21 ]在东欧，接受国际货币基金组织贷款的国家削减政府预算支出的程度要比其它国家高出8%。[ 22 ]1996—2006年，在135个国家中，未向国际货币基金贷款的国家获得的捐助中，平均每1美元用于政府卫生支出的费用增加了0.45美元，而贷款国家则仅增加了0.01美元。[ 23 ]国际货币基金组织向来鼓励通过增加共付比来削减社会保障支出。[ 24 ]在经济衰退期间，欧洲各国一直面对来自欧盟中央银行、欧洲委员会和国际货币基金组织的压力，以希腊为例，三大机构对其实施救助的附加条件是将卫生支出占GDP的比重降至6%。因此，这一假说认为，来自国际金融机构的压力可能是某些国家卫生支出削减的原因之一。
本文对1995—2011年27个欧洲国家的数据进行跨国数据分析，对上述假说进行检验。首先，通过建立卫生支出年度变化与人均GDP、GDP累计下降程度和人均税收变化的分析模型，以评估经济衰退是否会导致卫生支出的削减。[ 7, 29, 30 ]其次，通过衡量政府卫生支出是否会受到保护或成为国家经济紧缩时期的目标以检测“可见性”假说。[ 12 ]为衡量国家经济的紧缩程度，本文构建了一个紧缩指标，即在调整通货膨胀和购买力之后，连续两年之间的政府预算支出削减程度[ 8,10 ]，并且与国际货币基金组织经济紧缩的编码进行交叉验证[ 25 ]。为检验卫生支出削减是否由不同政党的意识形态所导致[ 26 ]，本文分别将左翼党派和右翼党派的思想与中立党派进行比较，以评估二者是否更倾向于削减卫生支出[ 14, 27, 28 ]。本文也评估了那些政府债务水平较高的国家是否更易削减卫生支出[ 25,26 ]，以及国际货币基金组织的贷款是否会影响受援方削减卫生支出，以检测“国际机构假说” [ 29 ]。
卫生支出的数据主要来源于2013年欧盟统计局一般政府卫生支出数据。[ 31 ]政治意识形态的数据主要来源于2012年世界银行政治制度数据库，对各国执政党经济政策和政党宣言进行评估。[ 27 ]如果执政者制定的经济政策与其政党宣言相违背，则编码为政党领袖个人立场。采用国际货币基金组织资金安排监管数据库，对各国参与程度进行编码[ 32 ]，数据包括了备用贷款和扩展信贷的数据(所有数据库变量统计见网络附录2)[ 33 ]。
为了对影响卫生支出的社会、经济和政治因素进行评估，本研究采用了多元统计分析模型。[ 34 ]由于欧洲各国普遍面临经济衰退，因此本研究评估了国家间和国家内应对经济紧缩时的不同反应，以便进行跨国数据分析。当大多数解释变量在各国之间未有明显变化时，则说明固定效应模型的变化主要是由组内面板数值的变化引起的。[ 35 ]基于此，本文将国际货币基金组织贷款者的样本量减少到8个。固定效应往往会放大独立变量的重要性以及潜在测量误差[ 36,37 ]，而随机效应模型能够有效避免放大测量误差对总体变量的影响，本文采用Hausman检验方法对模型的有效性进行检验，同时采用时间虚拟变量，以进一步调整国家—年趋势。
本研究的分析模型如下：
其中，“i”代表国家，“t”代表年份。△表示年度变化。本研究将卫生支出作为二分类变量来测量其削减的概率、程度和年度变化，均以美元为单位，并对通货膨胀和购买力进行调整。“GDP”是指国内生产总值年度变化，以测量其是否会对卫生支出产生影响。“TAX”是指人均税收收入变化，“Debt”是指上一年度的政府债务总额，按照占GDP的百分比进行计算。[ 38 ] “Left”和“Right”为代表执政党意识形态的虚拟变量，以中立为基础划分。“Austerity”用于测量政府是否削减政府预算支出，即经济紧缩周期内相邻两年的变化。“IMF”是衡量一个国家是否会受到国际金融机构贷款影响的虚拟变量，如果与国际货币基金组织签订协议，此变量当年即被编码为“1”，考虑到财务整顿的执行会存在滞后性，因此只要协议继续有效，此变量均被编码为“1”。 [ 39 ] “θ”是一种随机效应，反映了国家间与国家内的变化。在新成员国的政治意识形态方面存在缺失值(缺失N=120)，因此在下面的分析中，这些缺失数据均不予计算。[ 40 ]
由于接受国际货币基金组织贷款的国家正面临经济下滑，即使对年度GDP和其它经济指标进行修正，模型中也可能存在着选择性偏差。因此，本研究构建了 Heckman两阶段修正模型，在第一阶段，评估向国际货币基金组织贷款的风险性，在第二阶段，对这种风险进行修正。[ 29, 41, 42 ]模型采用STATA v12.1进行统计分析。为了使卫生支出削减概率的预测更加具体化，本文采用STATA分析中的CLARIFY模块进行概率分布分析。[ 43 ]
由表1可以看出，在经济因素方面，以α= 0.05为水准进行统计学检验，经济衰退程度的影响较大，但经过税收收入调整之后，这种影响力便消失了，这表明经济衰退的影响是通过政府税收收入基数发挥作用的。但GDP的年度变化、政府债务水平与卫生支出变化之间的关系不大(P=0.31和P=0.38)。相比之下，人均税收收入的变化却是导致卫生支出发生变化的重要因素，其每减少100美元，人均卫生支出将减少2.72美元(95%置信区间：1.03~4.41美元)。执政党的政治立场与卫生支出削减也无显著相关性。基于世界银行测量的政治倾向标准，无论执政党带有右翼思想还是左翼思想，二者均不会对卫生支出产生影响(P=0.55和P=0.34)。结果还发现削减政府总预算支出的政府同样也会大幅削减卫生支出。
| 表1 影响卫生支出变化的政治与经济因素(1995—2011年) |
在卫生支出削减方面，国际货币基金贷款国家是非贷款国家的3.9倍(95%置信区间：1.95~7.74)。然而，在政府总预算支出削减的国家中，与国际货币基金非贷款国家相比，28%的贷款国家更倾向于削减卫生支出，也更易采取经济紧缩政策以应对经济衰退(95%置信区间：0.13~0.44)。此外，贷款国家削减卫生支出的幅度普遍较大，平均比非贷款国家高出50%。在对经济衰退和政府债务严重程度进行修正之后，贷款国家的人均卫生支出削减额度比非贷款国家高出44.8美元(95%置信区间：6.28 ~83.3美元)。
为正确看待这些影响因素，本研究将模型进行分解，以上述变量的平均水平为基准，采用逻辑回归模型对卫生支出削减的概率进行估计(参见网络附录3)[ 43 ]。表2是对模型中的一些特定值进行校正后得出的概率。减少政府一般预算支出的贷款国家选择削减卫生支出的概率是79%(95%置信区间：0.56~0.94)，在调整GDP年度变化和国家债务占GDP的比重之后，减少政府一般预算支出的非贷款国家进行卫生支出削减的概率是53%(95%置信区间：0.29~0.74)；而增加政府一般预算支出的国家削减卫生支出的概率只有15%(95%置信区间：0.06~0.27)。
| 表2 控制政治经济因素下的卫生支出削减概率(1995—2011年) |
为进一步深入了解卫生支出削减的作用机制，本研究将模型限定在国家内部的变量上(网络附录4)。利用Hausman检验方法对随机效应模型和固定效应模型进行比较，结果显示，除国家内部变量的低水平浮动以及某些国家操作手段的模糊性之外，其它系数均无明显变化(网络附录5)。这揭示了国家内部变量存在两大动态差异性：一是政府债务水平虽然并不是卫生支出削减的显著决定因素，但较高的政府债务水平与卫生支出削减存在一定关系：每超出平均水平1%，就会导致卫生支出减少1.87美元(95%置信区间：1.06~2.74美元)，但无论是实际的债务水平占GDP的比重还是政府债务绝对水平，二者在统计学上均不具有显著性(P=0.55和P=0.15)。二是在对卫生支出削减政策进行修正之后，发现国际货币基金组织的影响也不显著，说明国际货币基金组织贷款与卫生支出的关系可能会受到经济紧缩政策的影响。
寻求并接受国际货币基金组织贷款的国家并非随机选择的，可能存在某些因素导致这些国家同样也会削减卫生支出。为解决这一问题，基于之前的研究，本文采用Heckman两阶段修正模型(网络附录6)。[ 22,44 ]Vreeland强调以下三大因素在影响国际货币基金组织参与方面的重要性：债务清偿能力、赤字程度与外汇储备量[ 29 ]。由于债务清偿能力并不十分重要，因此不包含在此模型内。同时，本研究还对GDP的水平以及变化进行了测量，试图发现经济冲击对参与国际货币基金组织的影响以及较少收入与国际货币基金组织贷款之间的关系。在控制了国际货币基金组织贷款的风险之后，发现国际货币基金组织与卫生支出之间存在关联性，导致后者平均减少49.5美元(95%置信区间：2.56~96.5美元)，这与随机效应模型的结果保持一致。
为检验统计模型的稳健性，本研究将时间趋势和时间虚拟变量引入模型之中，结果未发生变化。为检测潜在异常值可能产生的影响，本研究将希腊剔除(网络附录7)，并重复该模型(网络附录8)，两次分析也未见变化。本研究基于经济衰退程度(从高峰到低谷)的测量重新修正模型(2007—2011年)，结果也未见任何变化(网络附录9)。为探讨政府赤字是否显著影响预算决策，本研究对赤字的影响进行了评估，也未发现显著变化(P=0.89)，人均公共债务水平也未对结果产生影响(P=0.77)。将政府支出年度变化纳入模型之中，结果无变化，但政府支出变量却有显著差异(P=0.034)(网络附录10)。此外，本研究采用国际货币基金组织财务整顿二元指标对模型进行了重新评估，发现效应大小与经济紧缩的日期无显著相关性(效应同质性检验：χ2(1)=1.64,P=0.20)[ 25 ]。
本研究还发现，实行社会医疗保险的国家(网络附录11)[ 7 ]，卫生支出削减与经济紧缩的关系不大(-7.52美元，P=0.21)，人均税收和国际货币基金组织因素在低购买力的背景下作用有限。同样，当模型中加入个人卫生支出变化指标时，发现经济紧缩对卫生支出有重要影响(-69.29美元，P<0.001)，而向国际货币基金组织贷款未产生影响(P=0.45)(网络附录12)。最后，本研究对表2中所应用的随机效应模型评估结果的稳健性进行了评估，其结果未发生任何实质变化(网络附录13)。
本研究在对与卫生支出有关的政治、经济因素进行梳理后，得出以下5点结论：(1)“可见性假说”不成立。该假说认为卫生在经济紧缩期间可能受到保护，但研究发现，预算削减中卫生占了很大一部分，尤其是接受国际货币基金组织贷款的国家。(2)卫生支出的削减与GDP年度变化和降低程度无关，因此并不是经济衰退的必然结果。(3)“政党假说”同样不成立，执政党的意识形态并不会对卫生支出产生影响。(4)尽管本研究发现了支持“债务危机假说”的一些证据，但政府债务水平占GDP的比重、各国债务增长的幅度与卫生支出变化无关。(5)接受国际货币基金组织贷款的国家与执行大规模政府卫生预算削减的行为存在重大关联，即支持“国际金融机构假说”。最后，本研究还发现，与以税收筹资为主的国家卫生体系相比，社会医疗保险体系对紧缩政策和税收收入波动无易感性。[ 7 ]
本研究也存在一些局限性。首先，由于缺乏相关数据，本研究无法区分不同卫生支出削减的类型。有些卫生支出削减是必要的，如用非专利药品替代品牌药品。卫生体系与政策欧洲观察站(The European Observatory on Health Systems and Policies)发现各国有不同的应对手段，如希腊实行全面削减、爱尔兰采用退休人员自付和共付相结合的方式、西班牙则限制移民卫生服务的可及性[ 45 ]。第二，尽管本研究试图监测私营机构卫生支出的变化，但由于其规模庞大，很有可能产生“自动稳定器(automatic stabilizer)”的效应。在希腊和爱尔兰，之前选择私营医疗机构就诊的患者如果转向公立医疗机构，则会增加经济下滑时期的公共卫生支出。第三，在英国等国家，决策者表面上“维护”卫生支出，但在通货膨胀背景下，卫生预算的不变其实意味着实际值的下降。本研究的模型旨在研究实际值的预算变化，未来还需要对名义卫生支出和实际卫生支出之间的潜在区别进行评估，以更好地理解政治经济紧缩与卫生政策选择的关系。[ 46 ]
未来研究还需要对卫生支出削减的健康影响以及下游效应做出评估。希腊公共卫生预算的削减导致就医等待时间延长，降低了卫生服务的可及性[ 47 ]，卫生服务供应不足[ 48 ]，从而导致了卫生服务利用量减少，而去街边诊所(由非政府组织运作)就医的人数越来越多[ 47 ]。然而，希腊并非个例，还需要做更多的研究以全面理解卫生支出削减对人口健康的影响[ 49 ]，也应重点关注国际货币基金组织贷款导致卫生支出削减的整个决策过程以揭示此类决策动机的根源，如政府可能会利用国际货币基金组织作为掩护，而政党意识形态可能才是卫生政策改变的根本原因[ 50,51 ]。
衷心感谢卫生体系与政策欧洲观测站Jonathan Cylus，Philipa Mdladovsky与Josep Figueras在本文写作过程中提供的支持与帮助。
利益冲突
本研究与任何组织和个人不存在任何利益冲突。
与本文相关补充数据可参见网络附录：http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2013.11.008
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(编辑 赵晓娟)