目前心理疾病较为普遍，尤其是抑郁症和焦虑症，给患者、家属和社区带来了巨大压力。[1]患抑郁症和焦虑症的人口分布趋势反映了许多国家社会和经济发展的不均衡。[2,3]本文旨在分析阻碍发展中国家精神卫生和社会发展进行整合的理论和政策。首先定义了精神卫生和心理疾病的概念，其次分别从卫生和社会发展的视角概述了精神卫生服务。尽管卫生与社会发展方式之间存在趋同性，但本文会揭示出这些趋同性并未转化为精神卫生与社会发展模式之间的广义整合。最后，本文以整合方式有利于双方为标准，重新回顾了有关精神卫生和社会发展整合的一些概念和政策性影响。
1 精神卫生与心理疾病：定义与分布精神卫生的定义因学科和文化的不同而不同。世界卫生组织提供的精神卫生的定义最具广义性和包容性：“精神卫生不仅仅是无精神障碍，是一种健康状态，每个人能够认识到自己的潜力，能够应付正常的生活压力，能够有成效地从事工作，并能够对其社区作贡献。”[4]
本文中的精神卫生主要是指狭义的精神卫生领域，并关注心理疾病与贫穷的相互作用。最为普遍的心理疾病为抑郁症和焦虑症，其典型症状为情绪低落、自我否定、消极面对他人和未来、对活动失去兴趣以及长时间的忧虑并存在自杀念头。[5]
2010年全球疾病负担中精神与行为障碍的比例占7.4%，自1990年以来上涨了38%。在同期的全球死因排行榜中，重度抑郁从15位上升到了11位，而上升比较明显的地区主要集中在中低收入国家。[6,7]自杀则是全球各年龄段的主要死因之一。据估计，到2020年，全球有1 500万~3 000万人口存在自杀倾向，150万人则最终会采取自杀行动。[8]此外，由于心理疾病与其它健康状况存在交互作用，因此心理障碍可能会导致传染性疾病(如艾滋病)和慢性非传染性疾病(如心脑血管疾病)患病风险的增加。相反，许多健康状况也会增加罹患心理疾病的风险。而这种共病现象的出现则会影响到心理疾病预防和治疗的效果。[9]
2 精神卫生：基于卫生视角的分析从历史来看，精神卫生一直处于卫生研究、卫生体系和卫生实践的边缘。然而，过去15年来，全球对精神卫生保健的需求已经达到惊人的程度，精神卫生与健康状况交互作用的强有力证据也在不断增加。[9]随后，精神卫生便更大程度地融入到更为广义的卫生政策、卫生计划和伙伴关系中。[10]
精神卫生研究多出现在以广义卫生研究为基础的论述中，生物、心理和社会等影响心理疾病的因素也不断受到研究者的重视。[11]针对不同收入国家的研究显示，贫穷和边缘人群患心理疾病的风险会更高。[3,12]
从传统意义上讲，心理疾病并不能作为一种贫穷疾病，但实际上，在低收入国家，不同程度的贫困都伴随着较高水平的抑郁症和焦虑症。与贫困陷阱有关的社会阶层的心理健康状况较差，育龄妇女抑郁症的患病率是同龄男性的两倍[13]；在非洲、拉丁美洲和亚洲的研究发现，教育程度较低和住房质量较差的人群与抑郁症存在密切关联[14,15,16,17,18,19]。在印度，饥饿与无力购买食品的人群抑郁症患病率较高[19,20,21]，如果母亲患有抑郁症，婴儿或儿童容易出现营养不良及发育障碍[22]。经济压力和债务因素也与抑郁症密切相关[19,20]，印度一项研究强调了遭受经济冲击和生活波动影响的农民最易受到自杀情绪的干扰[23]。贫困人口更易受到自然冲击以及经济、社会、政治和健康风险的影响，且更容易遭遇威胁、羞辱和生活变故[11],而患抑郁症又会导致治疗成本的增加，从而使其更加贫困[24]。
与抑郁症和焦虑症相同，重度心理障碍(如精神分裂)的病因和影响力也与较低的社会经济地位和全球性贫困趋势有关。贫困和逆境会影响重度心理障碍患者的发病率、寿命和时点患病率，因此他们理应获得相关的卫生和社会干预。[25,26]
一系列的研究建议将精神卫生保健作为一项公共卫生项目优先开展。[7]中低收入国家迫切需要在卫生领域内外建立干预策略，打破心理疾病与贫困之间的恶性循环。[27]
3 精神卫生：基于社会发展视角的分析随着理论和实证研究工作的进一步深入，有关社会发展的理论正日益向精神卫生领域推进。由经济学家与社会学家所构建的评价全球贫困的框架，已经从货币指标转向运用多元的非货币指标。如今收入已经很少被认为是评价贫困的单一指标。[28]贫困理论的学者正逐渐意识到贫困的定义应涉及对高、低质量生活的价值判断，因此，对幸福或生活质量的客观和主观评价已经取代传统的收入指标用来测量贫困的程度。[29]
尽管这些研究与精神卫生的研究存在一定的兼容性，但精神卫生问题在社会发展中的地位并不明确。如在可持续性的生存指标中并未包含心理方面的指标。[30]同时，尽管精神卫生是许多目标得以实现的前提，但在千年发展目标中也未提及。[20]然而，有关精神卫生的各项指标也在不断发展，如经济学家在对印度和南非大规模人口调查中包含了对心理幸福感的测量，结果显示印度和南非的贫困人口中存在较高程度的抑郁症，压力感较重。[31]许多评估性研究也日益重视对心理健康的测量。心理健康已经用于解释一些扶贫项目收益或成功率较低以及远未达到其目标的原因。[32]然而，一些研究结果也证实了一些发展计划可以影响人类心理健康。[27, 33, 34, 35]
关于精神卫生与能力方法(The capabilities approach)，本文重点评价了过去30多年来，精神卫生和能力方法在哲学观形成、调查研究和社会实践中发挥的作用。由Sen提出的能力框架将个人在社会上的不利条件加以概念化，并强调了可能存在的社会、经济和环境障碍。[36]这里的能力是指个人获得期望性结果的机会。
精神卫生在能力框架中占据重要位置[37,38]，并与能力法相兼容。无论是重视精神卫生的学者还是能力学的专家，二者均认为生活质量与个人财富数量同等重要。[37]《Promoting Mental Health in Scarce-Resource Contexts》一书中，精神卫生的研究者在能力理论的帮助下，将精神卫生置于更广义的社会发展背景之中来研究。[39]
然而也有人对此提出质疑，即以能力为导向的社会发展与精神卫生之间存在矛盾。能力框架是为应对功利主义经济学说而出现的，因此批评幸福感是社会目的是其核心思想。[28]从政治角度来看，Sen既拒绝接受功利主义学说，也不将收入作为关联指标。[40]他认为，“高兴”和“欲望”等心理指标极具可塑性，因而不能作为贫困和不利条件的硬性指标。[36] 精神卫生领域类似的观点导致对心理疾病预防和促进心理健康干预手段的批评越来越多，批评者认为此类手段可能会存在不公平性现象，并会分散促进人权的注意力。[41]
4 精神卫生与社会发展的概念整合 4.1 幸福感与精神卫生哲学家Jeremy Bentham提出的古典功利主义学说主要依赖“幸福感“或“实用性”的最大化。[42]而Richard Layard等经济学家提出的现代新功利主义学说将心理学、社会学与经济学进行整合，并批判了实用主义假说。在其所著的《Happiness: Lessons from a New Science》一书中将幸福作为唯一终极目标，并认为“最好的社会就是最幸福快乐的社会”。[43]这种对幸福最大化的关注，一直伴随着相关指标的研究，并将幸福的测量作为经济学研究的重要组成部分。
与这些哲学和经济方法不同，精神卫生领域对幸福感的研究深深植根于传统的卫生和医学实践。与通常将幸福感作为一个终极和独立目标的理念不同，精神卫生的定义既涉及生物、心理和社会等各方面因素，并且与身体健康和疾病预防密不可分。随着公共卫生研究方法逐步应用于精神卫生领域，对于精神卫生和诸多决定因素之间的联系也逐步得到重视。因此能力理论学者所提出的“将幸福感看作是唯一目标”并不能应用于精神卫生研究，因为精神卫生融入了更广义的公共卫生和社会经济因素。目前精神卫生的定义既涉及认知因素也包括情感因素，并且一直专注社会结构背景下的个人。
通过将精神卫生与幸福感剥离，精神卫生在能力框架内部的角色是动态且必要的。如果精神卫生仅仅被看作是一种心理状态，如“幸福”或“愉悦”，那么其仍然只是其它活动的附属品。[37]相反，如果强调精神卫生决策能力的关联性，那么其在实现期望结果时所发挥的潜在性作用就会变得更加重要。
4.2 适应性偏好与幸福的穷人(The “happy poor”)另一种与幸福论相似的学说即有关幸福与贫困和不公平并存的言论，能力理论对人类适应逆境的能力进行了研究。[44]
精神卫生研究的重点人群不是幸福的穷人，而是不适应逆境的人群。心理疾病既是主观的(个人经历的不幸)也是客观的(深深植根于结构性决定要素)。精神卫生的研究方法涵盖了治疗、预防、健康促进以及对个体和社会结构之间互补的认识。在人道主义背景下，物质与情感需要之间的联系已经得以证明。[45]处理和应对由毁灭性自然灾害引起的破坏往往需要大规模的财力和制度重建，并且如果对人类精神痛苦缺乏敏感性，重建便无法进行下去。人道主义者和精神卫生领域的学者已经取得观点上的一致，即受到灾难和不幸打击的人群会受到很多外界的影响，这些影响包括了非病理的心理压力和严重的精神障碍，并且需要大范围的社会、心理和生物医学的干预和介入。[46,47]
对于任何一项旨在进行物质脱贫的计划来说，精神卫生都是不可或缺的一部分，这在自然灾害的极端案例中表现十分明显，但无论是低收入还是高收入国家，物质与情感之间一直存在裂痕。将精神卫生的整合看作是社会发展的手段和目的、卫生领域的重要资源以及人类幸福的主观和客观因素，都是为了有效打破心理疾病与贫困之间的恶性循环。
5 精神卫生与社会发展整合的理论与实践整合的主要目的在于影响主流社会向构建自力更生、可持续发展的方向努力。[39]下文将针对精神卫生与社会发展之间的战略性整合提出一些建议。
精神卫生与社会发展的整合既需要理解精神卫生的内在价值，也需要建立社会发展的广义概念，包括将精神卫生视为其中的一部分。同时，公共卫生政策的多领域整合也需要以理解卫生的诸多社会决定因素为前提，不能忽视政策领域的特殊性和互补性。[48]精神卫生与社会发展的整合并不是要求各领域的无差别，而应该是多元、独立并且相互依赖的，同时既需要横向整合也需要纵向整合。[48]横向整合需要扩展精神卫生部门，包括一整套互补的干预措施，以提高精神卫生服务的水平，另外还需要协调精神卫生与其它卫生部门之间的关系。而纵向整合则是指精神卫生与社会、经济和政治领域的整合。
5.1 横向整合实现横向整合需要开发和拓展符合成本效益并且能够负担得起的服务包。以艾滋病为例，其服务包包括：健康教育；行为矫正；保护个人免受病毒感染的社会、经济和政治环境；提倡使用安全套；艾滋病毒咨询和检测；血液安全；减少母婴传播；针具交换项目以及性传播感染的治疗。[48]因此精神卫生部门也可以采取服务包的形式并不断扩展。[49,50]如在撒哈拉以南非洲和南亚地区每年每人拨款3~4美元以保证选择的重度和一般心理障碍患者得到治疗。[51]此项精神卫生服务包还需逐步扩展，将预防性策略纳入其中，如针对一般心理障碍患者提供教育干预，针对重度心理障碍患者提供以社区为基础的康复计划，在低收入国家这些措施已被证明是成功的。[9]此外心理干预也可以嵌入到目前已有的传染性疾病和非传染性疾病的预防体系中。以上这些措施有助于解决心理障碍与其它健康状况中所出现的共病现象。[9]
横向整合同样需要克服一系列的横向挑战，如需要社区内部强大的凝聚力以及精神卫生服务向初级卫生保健领域拓展。[52]这些措施的持续推进有助于精神卫生有效干预信息的沟通，从而使精神卫生服务与诸多社会发展组织形成伙伴关系。[53]在提供精神卫生服务的机构，对精神卫生的概念与治疗、预防的手段等存在争议[53]，如精神疾病类型、病因和治疗等都不统一。尽管已经形成了有关心理疾病及其治疗策略的全球统一信息平台 [53]，但认识上的不统一是造成精神卫生领域杂乱现象的主要原因。
在对以上认知观念做出的回应中，有两种回应是从精神卫生领域之外加以考虑的。一是心理疾病一直被看作是一种专业问题，需要在专业卫生领域加以解决，这就导致患者难以获得一般性的卫生服务。二是对心理疾病治疗手段的质疑会导致即使社会心理学方面的研究已经做出相应承诺，但卫生部门仍然会谨慎避免提供相应服务，这与卫生部门对普通疾病的态度截然不同。只有将精神卫生服务由专业三级医疗机构提供转变为由初级卫生保健机构提供，才能有助于消除以上问题。[52]同样，为防止共病现象的发生，还可以将心理疾病的健康教育和治疗整合到已有的卫生服务中，如艾滋病或糖尿病的治疗和预防项目。[9]
在与精神卫生服务建立合作伙伴关系的过程中会令人感到拘谨和含蓄，这是因为人们普遍认为心理疾病是一种与文化有关的特殊现象，并不适合大规模干预。针对这种担心，相关的人类学和流行病学研究已经证实，心理疾病的程度和身体症状会呈现出跨文化的差异，但一般来说，患者都会有一些典型的心理症状(如失去对日常活动的兴趣和出现自杀念头)。[54]
5.2 纵向整合精神卫生与国家其它政策的纵向整合是建立在二者的共同利益基础之上的。[48]精神卫生部门与其它社会发展部门之间建立一种富有战略性的纵向整合，会使精神卫生和社会发展都受益。首先，跨部门之间的协调会促使精神疾病的治疗和预防取得更大的进步。[55]第二，更广范围的纵向整合会使得诸多发展决策承认并响应心理社会学需要，并将其整合到社会发展当中，真正扩大全球精神卫生服务的提供。[56]第三，不投资精神卫生所产生的经济后果，可以为纵向整合战略提供进一步动力。精神卫生投资为就业、工作、教育、社会保险、刑事司法和社会服务带来长期的经济效益，一些高收入国家的研究结果证实了这一点，但发展中国家一直未有此方面的证据。[51,57]近期出现的一些针对精神卫生的跨部门投资都是由双边机构进行的[53]，而提供精神卫生服务的人群通常为非专业人士、失业工人、患者和照料者，他们通常会在精神卫生专家的监督管理下提供相应服务。[58]
使用指标对跨领域政策影响力进行评估是促进更广范围整合的重要措施。针对中低收入国家精神卫生干预的系统综述发现，干预的效果往往与经济水平密切相关。[27]相反，有关扶贫计划(如现金转移计划和小额信贷等)对精神卫生的影响比较复杂，有必要关注多层面政策或计划中各组成部分的评估。[59]
进一步纵向整合就意味着认可社会发展会促进心理健康并能防治心理疾病。关于精神卫生的研究结果强调了社会发展理论的诸多方面可以对其实践产生影响：一是避免人们对心理疾病患者产生排斥；二是强调执行过程的重要性，并将其看作是政策成功的重要组成部分；三是通过对个体的关注，避免发展过程中不均衡现象的产生。
5.2.1 避免社会排斥人们对心理疾病患者往往带有偏见，这主要是由于对心理疾病病因和本质的错误认识。[60]这种偏见往往会通过重大的社会和经济困境对心理疾病患者产生影响。由于心理疾病所导致的自我隔离感或社会强加的隔离感，即使是那些有资格参与社会活动的穷人，实际上也可能会遭到排斥。在西孟加拉邦的一项小额贷款评估计划以赤贫者为研究对象，结果显示，超过三分之一的调查对象不会接受提供给他们的免费贷款，因为他们不相信自己会成功管理这笔资产。[61]一位患有产后抑郁症的母亲也不太能接受旨在帮助她和新生儿的健康计划。[62]此外，这种偏见还会让人产生一种错觉，即心理疾病是一种既棘手又微不足道的公共卫生问题。[53]
Sen将这种社会排斥描述为被剥夺能力的一部分，因此对心理疾病的敏感度以及对心理障碍的预防应该以抵抗社会排斥和促进能力提升为手段。[63]以住房为例，在快速城市化和非正式居住点急速增加的前提下，对于许多政府来说大规模提供低价住房是头等大事(如南非的住房重建和发展计划)。[64]调查研究发现，与住房相关的诸多变量，如房屋类型、质量以及拥挤程度，均与精神卫生存在密切联系。[3,65]住房会对人类心理健康产生影响，如促进治疗、预防和服务水平的提高。积极为那些受到心理疾病影响或存在心理疾病健康风险的人群提供可持续住房，改善卫生服务提供，将精神卫生纳入重要议程，都是整合政策的一部分，并会带来健康、经济和发展方面的效益。
当意识到国家与国际的坚决行动对消除这种偏见所发挥的作用[53,60]，社会发展部门可以在社区范围内发挥自己的重要作用，解决潜在障碍与歧视。
5.2.2 专注于过程有关社会公平的能力方法既强调机会也强调过程，并将二者看作是实现个人自由的关键要素。卫生服务可及性或福利项目以及与官方机构的合作关系方面都可能会存在障碍，影响那些易受心理疾病干扰或罹患心理疾病的患者。管理决策计划以及设定切实可行的目标，可以避免抑郁症和焦虑症患者对社会妥协。[32]因此，将执行过程看作是政策设计方案的重要组成部分[66]，对于确保取得渐进性的精神卫生成果至关重要[67]。
5.2.3 多项措施齐头并进精神卫生会受到个人、社会和环境因素及个人经历的影响，这些因素之间也会彼此影响。对精神卫生给予更多关注需要采取多项措施齐头并进。[36]一是要避免多领域之间(经济、社会、卫生和政治)存在的不公平行为。发展指标的评估应该在部门内部的狭义范围内进行，并将其它影响视为积极或消极的次要“外部性”。[68]二是发展政策会在个人、社会和环境水平上产生影响，而每个水平上对精神卫生的影响都应该有一个系统的权重。第三，将个人视为整体的观点既要在短期内也要在长期内促进心理健康，而支持性政策则可以促进一段时期内精神卫生服务的安全性和可靠性。
在社会、经济和劳动极度不安全的赤贫状态下，Wolff 与 De-Shalit 提出了名为“能力安全”的概念[69]，而国家政策的斗争性无疑会提供某些机遇，我们应该对未来抱有希望。有关环境、经济或卫生领域的不良事件，降低其风险(和惧怕其风险)对于预防心理疾病都是至关重要的。[32]
结语
一个领域的卫生政策与社会发展政策的整合既需要克服理论障碍，也需要克服实践障碍。尽管精神卫生与社会发展之间存在明确的交互作用，但精神卫生在社会发展模式和实践中始终是狭义、空白且令人担忧的。无论是精神卫生还是社会发展，都不需要完全消除两大领域之间的差异。对发展政策内部的精神卫生因素给予更多关注会保证将个人置于发展核心，并且强调在短期和长期内都要关注物质与非物质的需求，包括了个体层面和群体层面。对于精神卫生部门来说，社会经济与政治领域更大的整合很可能会改善精神卫生服务的提供，并通过更富效率的合作以开展心理疾病治疗、预防和促进心理健康活动。
致谢
衷心感谢 Marianne Ulriksen 和 Tessa Hochfeld 对本文提出的中肯意见。
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(编辑 刘 博)