随着社会经济快速发展、社会压力加大、个人的需求和期望攀升、家庭结构改变使传统的社会支持系统削弱等，我国精神障碍患病率及各种心理行为问题发生率呈上升趋势。^[1]2001年《世界卫生报告》指出，当时全球已有约4.5亿精神障碍患者，每4个人就有1个人在其生命中的某个时间段产生过精神障碍。20世纪80年代以来，我国开展了一系列全国或省市范围的精神障碍流行病学调查，比较典型的是费立鹏等2001—2005年在我国四省市的流行病学调查，其时点患病率为17.50%。 ^[2]精神障碍是一种“高疾病负担”病症，呈慢性病程，且治愈率低，患者难以重返社会，成为因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。目前各类精神问题在我国疾病总负担的排名中居首位，约占疾病总负担的20%，预计2020年这一比率将升至25%。^[3,4]

世界卫生组织(World Health Organization,WHO) 在2000年《世界卫生报告》中提出卫生筹资有三个功能，即筹集资金、共担风险和购买服务。精神卫生领域筹资不足的问题已经成为目前的一项国际性难题。为此，2011年世界精神卫生日将主题定为“对精神卫生进行投资”，呼吁各国增加对精神卫生的投入，并合理配置、使用这一有限资源。

本文将从卫生筹资的角度，对国内外精神卫生领域的财政投入情况进行系统回顾研究，以期对完善我国的精神卫生服务筹资政策提供参考。鉴于我国精神卫生财政投入主要来自卫生计生委(原卫生部门)、民政、公安和残联四个部门，在“按部门预算和分灶吃饭”的财政管理体制下，民政、公安和中残联单独形成预算，因此，本研究主要聚焦卫生部门，探讨政府精神卫生投入问题。

卫生筹资主要来源于5个渠道：国家税收、社会保险、私人保险、直接现金支付和其它渠道(如社区筹资、社会捐赠等)。一个比较健全的卫生筹资系统，其资金来源主要是税收或社会保障税，或两者兼有。^[5]适宜的精神卫生筹资的特点主要有以下三个主要方面 ^[6]：(1)保护人们免于灾难性的经济风险；(2)健康人资助病人；(3)富人资助穷人。税收是世界各国最主要的精神卫生筹资形式，也是卫生费用的主要来源，对于社会保险和私人保险无法覆盖大部分人群的低收入国家而言更是如此。^[7]根据WHO《2011年世界精神卫生地图集》(Mental Health Atlas 2011)^[8]，世界上62.8%的国家将税收作为最主要的精神卫生筹资方式，其次分别有17.8%和14.4%的国家是通过自费和社会保险，其它是私人保险(1.7%)和国外援助(3.3%)。多数发达国家和地区都已将精神卫生纳入公共卫生预算，比如经合组织(OECD)成员国精神卫生经费的70%～80%由政府提供。^[9,10]部分国家精神卫生的筹资情况见表1。

表1

表1(Table 1)

表1 世界部分国家精神卫生预算及筹资来源[11] 收入组 国家 精神卫生专项预算 精神卫生预算占卫生 总预算的比例(%) 精神卫生经费来源(从高到低) 高收入 美国 有 6 私人保险、税收和自费 澳大利亚 有 9.6 税收、私人保险和自费 日本 有 5 税收、社会保险、自费和私人保险 新加坡 有 6.1 税收、自费、社会保险和私人保险 中高收入 韩国 无 3 社会保险、税收和自费 南非 有 2.7 税收、私人保险、自费和社会保险 巴西 有 2.5 税收、社会保险、私人保险和自费 马来西亚 有 1.5 税收、自费、私人保险和社会保险 中低收入 埃及 有 9 税收、自费、社会保险和私人保险 斐济 有 1.7 税收和私人保险 罗马尼亚 有 3 社会保险和自费 泰国 有 2.5 税收、自费和社会保险 低收入 肯尼亚 有 0.01 税收、自费、私人保险和社会保险 印度 有 2.05 税收、自费、私人保险和社会保险 老挝 无 — 自费、税收 印尼 有 1 自费、税收、社会保险、私人保险和社会捐助

表1 世界部分国家精神卫生预算及筹资来源[11]

目前全球范围内精神卫生筹资总体水平较低，精神卫生资源匮乏的现象是世界性难题。2005年Atlas报告显示，世界上有30.8%的国家没有精神卫生专项预算，20.9%的国家精神卫生投入占卫生总预算的比重不足1%。^[12]而2011年的Atlas报告显示，全球人均精神卫生经费仅为1.63美元，全球精神卫生经费预算占卫生总预算的比例平均仅为2.82%，许多国家仅占卫生总投入的2%甚至更少，由此导致了每年有1/3的精神分裂症患者、半数以上的抑郁症患者和3/4的酒精所致精神障碍者无法获得简单、可负担得起的治 疗或护理。^[8]同时，不同经济发展水平的国家间精神卫生筹资存在巨大差异，高收入国家的筹资水平是低收入国家的200多倍(表2)。国家财政能力是影响精神卫生筹资水平的重要因素，且不同国家间比例差异较大，人均国民收入越高的国家，精神卫生投入占卫生总投入的比例越高，越贫穷的国家精神卫生预算占卫生总预算的比例越低。

表 2

表 2(Table 2)

表 2 不同经济发展水平国家的精神卫生筹资水平 收入组 人均精神卫生 筹资额(USD) 精神卫生经 费预算占卫 生总预算的 比例(%) 精神卫生专业 机构经费占精 神卫生总费用 的比例(%) 低收入 0.20 0.53 73 中低收入 0.59 1.90 73 中高收入 3.76 2.38 74 高收入 44.84 5.10 54 平均 1.63 2.82 67 资料来源：WHO. Mental Health Atlas 2011[R]. 2001.

表 2 不同经济发展水平国家的精神卫生筹资水平

对于精神疾病尤其是重性精神疾病的治疗模式，现阶段不同发展程度的国家在服务模式上存在众多差异，这些差异也体现在经费流向上。精神卫生专业机构经费占精神卫生总费用的67%，而高收入国家这一比例(54%)显著低于中低收入国家(73%)。目前中低收入国家(包括中国)仍然维持传统的以精神病院为主体的精神疾病服务模式，精神病专业机构的资金分配比例约占筹资总额的3/4。而以美国、澳大利亚为代表的西方发达国家近些年来逐渐转型为以社区支持为主体的服务模式，社区和精神病院的资金分配基本平衡。社区精神卫生诞生于20世纪60年代。随着以氯丙嗪和氟哌啶醇为代表的抗精神病药物的问世，大多数精神疾病患者有可能去门诊取药，在社区接受治疗，于是以美国为代表的西方发达国家提倡开展精神病患者非住院化运动，将医疗资源转移到社区，精神疾病除急性发作期需要短期住院治疗外，大部分时间在社区和家庭疗养。有研究表明，社区精神卫生服务取得良好的效果，接受社区治疗的精神病患者，每人每年的花费仅需900美元，比住院治疗(每人每年15 600美元)下降了94%，使精神疾病患者广泛地获得了有效治疗。^[13]社区精神卫生服务也是当前国际社会普遍认同的服务模式。^[14] 2 我国精神卫生筹资的现状与问题 2.1 筹资现状

我国没有全国统一的精神卫生专项预算，目前各级政府提供精神卫生服务的方式主要是地方政府财政拨款和医疗保险支付。根据WHO的Atlas报告，2001年全国卫生部门对精神病专科医院的财政补助仅为8.5亿元，占卫生财政拨款的2.35%，平均每所精神卫生机构政府投入不足100万元。按照世界银行的分类，我国属于中等发达国家，但精神卫生的投入比重却远远低于世界平均水平，甚至低于一些低收入国家(埃及9%、蒙古5%、巴西2.5%、泰国2.5%)。与此形成鲜明对照的是，WHO测算1998年我国精神疾病负担占疾病总负担的比重为15.5%，意味着我国居民有非常高的精神卫生服务需要，而大量潜在的精神卫生服务需要没有得到满足。^[15]从筹资渠道看，自费是我国精神卫生经费的首

要筹资来源，其次为社会保险，税收在精神卫生筹资中位列第三，筹资机制整体风险共担能力较弱，患者疾病负担沉重。从表1我们可以看出，国外无论发达国家还是发展中国家，基本都是以税收或社会保险作为最主要的筹资来源，只有少数低收入国家才以患者自费为主要手段。我国精神卫生筹资方式相对落后，政府对精神卫生服务的财政拨款水平过低，不符合目前我国整体社会经济发展和卫生事业发展的大趋势。精神卫生财政投入不完善是我国精神疾病患者就诊率低下及因病致贫的主要原因。

近年来，随着基层医疗服务和公共卫生服务投入力度的不断加大，精神卫生越来越得到政府重视。2004年12月，“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”启动，对精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍、癫痫所致精神障碍、中重度精神发育迟滞等6类重性疾病进行财政补助，给予免费药物治疗和随访管理。2009年卫生部印发的《国家基本公共卫生服务规范》中将重性精神疾病的管理纳入基本公共卫生服务的范畴，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确要求建立健全精神卫生专业公共卫生服务网络，对于精神病医院在投入政策上予以倾斜，精神卫生专业机构的财政投入水平也逐年上升。2010年卫生部门财政补助拨款44.23亿元，占卫生部门财政拨款的2.65%，平均每所专科精神病院拨款673.21万元。^[16]一项研究表明，2006—2010年全国精神病医院财政补助收入年均增长27.29%，其占医院总收入的比例从23%上升至27%。^[16]2010—2011年国家投入91亿元对全国550家精神卫生医疗机构的业务用房实施改扩建，投入14.5亿元购置必要设备，这是国家对精神卫生专业机构硬件改造的首批大规模投资。在人才培养方面，国家设立中央转移支付地方精神卫生防治人员培养项目。

2.2 主要问题 2.2.1 精神卫生筹资水平总体偏低

政府财政投入是指政府对公立医院的差额拨款，这部分拨款首先用于工资等人员支出以及必不可少的业务和设备购置开支。2005年WHO数据显示，发达国家政府对精神卫生投入占精神卫生机构总收入的比例始终维持在80%以上。 尽管新医改后 我国政府对精神卫生机构采取财政拨款倾斜的政策，但财政拨款占医院总收入的比例始终在25%左右波动，增长趋势不明显(表3)。从全国数据来看，2006—2010年我国精神卫生机构财政补助收入尚不足以支付人员支出经费，差额达7亿～13亿。^[16]即使在经济发展水平已步入发达国家行列的上海市，形势也依旧严峻。有调研发现，2008年上海市政府财政补助仅占精神卫生机构总收入的21.37%，财政补助总额与机构人员工资支出额的缺口达1.87亿元。^[17]

表 3

表 3(Table 3)

表 3 2006—2010年我国精神病院收支情况 年份 总收入 (万元) 财政补助收入 (万元,%) 总支出 (万元) 业务收支差额 (万元) 财政补助收入与人员 支出差额(万元) 2006 703 974 168 484(23.93) 693 038 -82 621 -98 201 2007 825 876 214 976(26.03) 792 322 -142 373 -92 028 2008 1 045 114 269 595(25.80) 1 000 336 -163 985 -96 649 2009 1 266 393 299 354(23.64) 1 212 922 -171 032 -138 218 2010 1 645 799 442 293(26.87) 1 502 461 -173 182 -73 475

表 3 2006—2010年我国精神病院收支情况

据测算，各级政府对精神卫生机构工资福利的补助达到医院总收入的70%，医院才能维持正常运转。^[18]在目前补偿水平下，精神卫生机构70%以上的支出需要靠自身创收来补偿。然而，由于精神科诊疗服务项目收费标准较低，业务经营常年收不抵支，且亏损金额居高不下，根本无法弥补资金缺口。一般认为资产负债率控制在30%～35%之间相对合理，超过40%表明医院面临着严重的负债压力。^[19]相关研究表明，我国精神卫生专业机构普遍面临严重的负债压力，日常运行面临着巨大的困难。^{[16, 20]}

1994年后，我国实行“分灶吃饭”的财政体制，精神病医院财政补助是按照当地政府财政能力水平而不是按照病人、需要或者服务要求，各级政府只负责本级政府所属医院的投入。政府层级越高，财力就越强，所以高级别的医院获得的补助较低级别医院多，城市机构获得的补助较农村机构多。2001年，省、市、县、乡级精神病医院财政补助占总收入比重分别为29.3%、21.4%、18.4%和8.3%。^[21]一项对全国精神卫生专业机构的抽样调查发现，我国不同地区、不同级别的机构之间存在较大差异，2010年东部省级机构财政投入比例达到51%，而中西部省级机构则分别只有23.60%和9.14%；市级机构的财政补助水平更低(为2.42%～23.68%)，县级机构仅1.49%～36.31%。^[16]有研究对2008年上海市19个区县的精神卫生筹资状况调查发现，人均政府精神卫生投入最高的区县是最低区县的13倍。而从大量流行病学的调查结果看，城乡居民精神障碍的患病率无明显差异。^{[2, 22, 23, 24]}现行财政投入机制下，中西部地区及农村地区的患者从政府补助中获益更少，而这些患者往往家庭收入不高，医疗保障水平也相对较低。卫生部2008年9月的一项调研报告则显示，城市和农村精神疾病患者人均医药费支出分别占家庭人均年收入的30.67%和59.62%，因病致贫、因贫致病的现象在农村地区的精神疾病患者中相当普遍。由此导致越需要财政补贴的低收入患者获得的补贴越少，精神卫生筹资公平性较差。

发达国家的实践证明，社区精神卫生服务是具有成本效果、经济、可行的精神病防治康复策略，也是WHO极力提倡的精神卫生服务模式。然而目前我国精神卫生服务模式仍以专科医院诊治为主，精神卫生财政经费也主要投入精神病医院，工作重点长期针对重性精神疾病的防治，特别是对重性精神疾病的治疗，基本上还是“医院精神病学”的格局。我国的社区精神卫生服务已经尝试多年，但发展进程一直缓慢，一些试点经验难以推广。这一现状很大程度上归结于现存的不合理的资金分配模式。就我国情况来看，现有的公开发表的文献缺乏对精神卫生财政投入在不同机构(社区和医院)之间分配的统计结果，但现实情况表明这一结果也不容乐观。虽然近年来国家一直强调推广“病重治疗进医院、康复管理回社区”的精神卫生防治服务网络建设，但社区相关的人力财力支持政策均不到位，难以承担精神卫生防治的托底功能。而拥有优势资源的精神病专业机构仍然承担了许多慢性患者的康复护理和基本公共卫生工作，许多患者住院后基于医保付费政策、监护人不肯或无力承担监护责任以及社区服务网络薄弱等原因，长期滞留无法出院，导致精神病床周转率低下，而急性发作的患者因没有床位得不到及时治疗。有学者分析了2001年卫生部门所属精神病专科医院的服务情况，发现我国精神病院平均住院日大于46天^[15]；还有学者发现2010年我国精神卫生机构平均住院日为45天，这与发达国家数天至一个月的住院时间相比仍有很大差距^[25]。财政对社区精神卫生服务投入的缺位既是导致我国精神卫生服务可及性差、精神疾病就诊率低的主要原因，也是住院患者无法及时回归社区的重要原因。有学者指出，如果没有足够的资金支持，实施“非住院化”改革将会导致精神疾病服务机构减少，服务能力削弱，精神疾病患者接受治疗情况更加恶化。^[26]

我国精神卫生政策最重要的文件目前有三个：《中国精神卫生工作规划2002年—2010年》(2002)、《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》(2004)和《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年—2015年) 》(2008)。^[1]但这三个指导性文件均不涉及精神卫生筹资方面的发展目标。而2012年出台的《精神卫生法》也只表示要“将精神卫生工作经费列入本级财政预算”，并未明确规定各级政府的筹资比例和金额。这一现实也侧面导致了我国精神卫生筹资不足的问题。因此，建议将精神卫生筹资的实质性规定纳入《精神卫生法》配套规范性文件和各地工作发展纲要/规划，成为具有强制约束力的政府精神卫生工作发展目标之一，明确财政投入的比例和金额，为我国精神卫生筹资设立明确的工作与考核目标，做到有法可依、有据可循，督促各级政府的资金投入到位。

精神卫生投入应遵循个人、社会和政府分担的原则，建立起中央、省和市三级财政分担的精神卫生服务专项基金。^[27]其中政府财政投入应该成为最主要的精神卫生筹资渠道，以体现政府保基本、保公平的职能。根据《柳叶刀》杂志的全球精神卫生(global mental health,GMH)专家组提出的观点，中低收入国家的基本精神卫生服务包括精神分裂症、双相障碍、抑郁和有害饮酒等。国家经费投入标准为：首期按每人0.3～0.5美元/年，以后每年可增加0.1～0.25美元，10年内低收入国家达到每人每年2美元、中低收入国家达到每人每年3～4美元水平。^[1]

鉴于精神障碍患病率的特点，中央政府应承担财政投入的主要责任，建立中央、省、市三级财政共同承担的精神卫生专项转移支付基金，负责基本精神卫生服务资金的公平分配，保障贫困人群对基本精神卫生服务的公平性和可及性。有研究发现，可以根据不同地区经济发展水平，决定省级和市级配套资金所占比重:东部地区，中央、省、市专项资金比例为5:4:1；中部地区为6:3:1；西部地区为7:2:1。^[27]发达省市根据当地经济发展水平确定的超出基本精神卫生服务部分，由当地财政、医疗保险和个人解决。

世界卫生组织一直鼓励有条件的国家和地区将增量财力投入到社区和初级卫生保健机构而非兴建大型精神病院。随着我国经济发展和卫生投入的增加，在提高精神卫生整体筹资水平的同时，还应将精神卫生作为公共卫生的优先投入领域，加大对社区精神卫生防治网络的建设和人力资源的培养，将慢性精神病患者的管理和康复工作转移到社区，促进其重新回归社会，而对于急性患者也应通过调整保险支付政策鼓励缩短平均住院日，从而形成高效的服务体系以及上下联动、双向转诊等机制，提高精神卫生服务的可及性以及资源的使用效率。