发展民办非营利医院是经济社会发展的必然趋势，是发达国家和地区发展公益性医疗卫生事业的重要经验^[1]，也是我国深化医药卫生体制改革的重要任务和优化医疗资源配置、完善医疗服务体系的重要举措。党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。”

近年来，在国家医改政策的鼓励和引导下，一些地方在城市公立医院改革探索中，通过公立医院改制、吸引民间资本办医等形式，重组和新建了一批民办非营利医院，迅速改变了当地医疗机构的“生态”结构，快速形成了多元办医、相互竞争、相互促进的办医格局，显现了预期的“鲶鱼效应”，取得了积极成效。

民办非营利医院在一定程度上摆脱了僵化的行政管理体制束缚，取得了独立的市场主体地位和自主管理、自主经营、自我发展等自主权，建立了符合市场规律、自主灵活的用人、分配、采购机制，有效地调动了医务人员积极性，不仅激发了自身活力和效率，促进了医疗服务态度和质量改进，而且为公立医院建立法人治理结构和改革内部运行机制提供了有益借鉴。据2009年全国中医基本现状调查，人均职工年业务收入，公立中医医院为12万元，而有的非公立中医医院为30万元，非公立比公立中医医院人员少，但工作效率和经济效益要高。^[2]

同时，政府直接举办医疗机构减少，也有利于政府有关部门将更多精力和财力用于加强区域卫生规划、卫生政策指引和医疗服务监管，将有限的财政资金投入到需要重点扶持的医疗卫生领域。

经过改革开放35年的发展，我国具备较强经济实力和社会责任、愿意捐资或投资社会公益事业的企业和个人不断增多。2000年以来，国务院和有关部委曾多次在不同文件中支持社会资本进入医疗服务领域，包括举办非营利性和营利性医疗机构。尤其是2009年新医改启动之后，政策支持力度不断加大。2010年11月国务院办公厅转发国家发展改革委、卫生部等五部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(国办发〔2010〕58号)；2013年10月和11月先后出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)和《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，从更高层面明确地提出了鼓励社会办医和优先举办非营利性医疗机构的政策方向和具体要求。地方政府也出台了一系列配套文件^[3]，但是实际效果并不理想。根据国家卫计委资料，与2008年相比，2012年全国非公立医疗卫生机构数达到44.70万所，占全国医疗卫生机构总数的47%，其中非公立医院9 786所，占全国医院总数的42%，年均增长16%。非公立医疗机构床位总数达到63.53万张，占全国总床位数的比例从2008年的7.7%提高到2012年的11.1%。非公立医疗卫生机构在岗职工161.97万人，占卫生人员总数的18%，较2008年增加44.6万人，增长38%。非公立医院诊疗人次达到2.53亿，占全国总数的10%，比2008年增加了1.2亿人次，增长90.9%。但与国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出的2015年非公立医疗机构床位数和服务量的目标任务相比，社会办医在发展规模和质量等方面还存在一些问题：一是小、散、乱问题仍较为突出；二是人才队伍建设不足，缺乏梯队建设和长远发展战略，诚信不足；三是相关政策措施尚未完全落实，不同程度地存在“弹簧门”、“玻璃门”现象；四是行业监管力度不足。^[4]这些问题同样存在于民办非营利医院。分析这些问题背后的原因，除了政策“棚架”和执行层面的问题之外，根本原因还在于没有形成有利于民间资本举办非营利医院的制度环境,包括自主经营管理制度、平等竞争制度、投资收益制度、税费减免制度、治理与监督制度等方面。

民办非营利医院虽然在科室设置、设备购置和用人、分配等方面具有较大的经营管理自主权，但在医疗服务价格和药品采购方面仍受政府定价和政府药品集中招标采购价格的制约。

首先，缺乏医疗服务价格协商机制。由于民办非营利医院主要提供基本医疗服务，现行医保支付政策主要以政府制定的医疗服务收费价格为依据，如不执行政府制定的医疗服务价格，将无法取得医保定点资格。而政府制定的现行医疗服务收费价格又严重扭曲。国发〔2013〕40号文件提出的“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节”政策，由于需要医保支付政策的配合，而目前按病种付费和DRGs付费制度尚处于探索和试点阶段，因而能否落实尚待进一步观察。

其次，缺乏药品采购议价自主权。虽然一些民办非营利医院事实上已在政府药品集中招标采购价格的基础上与药商进行了“二次议价”，但因与原卫生部等部门印发的《医疗机构药品集中招标采购工作规范》(卫规财发〔2010〕64号)的要求不符，“药价差”部分难以成为医院的“正当收入”，而不得不作为对药商的“欠款”挂帐或变通处理。

按照现行政策法规，尽管公立医院和民办非营利医院身份有别，但二者都属于为社会公益而设立的非营利医疗机构，同样为社会提供基本医疗服务,且同样执行政府价格主管部门制定的医疗服务和药品价格。然而，民办非营利医院却不能享受政府对公立医院的基础设施和重点专科建设投入政策以及经常性的财政补助政策等，在土地划拨、社会保险、科研立项和水、电、暖、气等方面也存在事实上的不平等待遇。在社会保险方面，许多民办非营利医院都不能落实国家规定的职工养老、医疗、失业、工伤、生育等基本保险和住房公积金(“五险一金”)。目前大多数公立医院职工仍按照国有事业单位参加社会保险和退休政策,享受政府财政补贴,不参加社会化养老统筹;而民办非营利医院职工只能按照企业标准参加社会保险统筹。公立医院职工的社会保障水平明显优于民办非营利医院。这也是民办非营利医院难以吸引人才的重要原因之一。

民办非营利医院投资收益制度缺失，不仅严重影响了民间资本投资非营利医院的积极性，而且导致了投资收益分配的混乱。按照财政部财会〔2004〕7号文件《民间非营利组织会计制度》规定：“民间非营利组织不以营利为宗旨和目的；资源提供者向民间非营利组织投入资源不得取得经济回报；资源提供者不享有民间非营利组织的所有权。”但是，目前我国尚处于社会主义初级阶段，受经济社会发展水平制约，捐资举办非营利医院的民营企业和个人还不多，大多数民办非营利医院出资者，特别是由公立医院改制而来的职工持股型民办非营利医院出资人，大都希望得到合理的投资收益。

自2008年《企业所得税法》及其实施条例和《财政部、国家税务总局关于企业所得税若干优惠政策的通知》(财税〔2008〕1号)、《财政部、国家税务总局关于非营利组织企业所得税免税收入问题的通知》(财税〔2009〕122号)施行后，原《财政部、国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》(财税〔2000〕42号)失效，国家未再出台专门对于医疗卫生机构的税费优惠政策，对非营利医院与其他非营利组织实行同样的税收政策，免税范围过窄、准入门植过高、程序繁琐，相应地增加了民办非营利医院的运行成本。^[5,6]

一是免税范围太窄。与财税〔2000〕42号文件相比,财税〔2009〕122号文件给予非营利医疗机构的免税收入范围明显收窄。除接受单位或者个人捐赠、政府补助收入和不征税收入及免税收入孳生的银行存款利息收入外，全部纳入了征税范围，未体现行业特点。“对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收”、“非营利性医疗机构将取得的非医疗服务收入，直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额”、“对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税”、“对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税”等四项免税政策被取消。

二是准入门槛过高。根据《财政部、国家税务总局关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》(财税〔2009〕123号)规定，包括民办非营利医院在内的非营利组织取得免税资格必须同时满足9项条件。其中包括“投入人对投入该组织的财产不保留或者享有任何财产权利”、“工作人员平均工资薪金水平不得超过上年度税务登记所在地人均工资水平的两倍”。这对于民办非营利医院来说，都是不现实、不合理的，也不符合中共中央、国务院关于优先支持举办社会办非营利医院的政策方向。

三是申请程序繁琐。按照财税〔2009〕123号文件规定，符合条件的民办非营利医院取得“免税资格认定”，还须按照《税收征管法》及其实施细则等有关规定取得“税务登记证”和依法取得“非营利组织登记证”，并按照规定的条件和程序，向登记机关所在地相应的省、市或县级税务主管机关申请、报送相关材料，经财政、税务机关“联合进行审核确认，并定期予以公布”，方可享受非营利组织免税优惠资格，有效期五年，期满前三个月内按初次申请的程序申请复审。

民办非营利医院治理规则缺失、财务运作不透明、政府监管和社会监督缺位，影响了民办非营利医院的社会信誉和公信力。部分民办非营利医院经营者借经营非营利医院之名，追求营利或变相营利，甚至欺诈患者、骗取医保，造成了很坏的社会影响。^[7]一方面，使一些潜在捐资者因担心捐助资金被滥用而放弃捐助；另一方面，使财政税收等部门因担心经营者投机营利而造成财政补贴和税收流失而在给予或落实财政补助和税收优惠政策时“望而却步”。^[8]

建议尽快修订我国《医疗机构管理条例》，或者制定促进和规范民办医疗机构(包括非营利性和营利性)发展的专门法规。通过立法对民办非营利医院的设立、运行和发展给予保障，明确其法律地位和产权关系，建立科学规范的治理监督机制、资产财务管理制度、自主经营管理制度和税费优惠制度等。^[1]

一是明确民办非营利医院的公益法人地位。按照国际经验，民办非营利医院对举办者投入的资产、国有资产、受赠的财产以及办医积累财产享有法人财产权，任何组织和个人不得侵犯或占有;投资者不享有对民办非营利医院的财产所有权。二是专门制定符合医疗行业特点、有利于民办非营利医院发展的税费减免政策。三是允许合理投资回报，防止“借名营利”。在坚持非营利性质的前提下，从实际出发，除社会捐资和政府补贴以外，可以参照同期银行贷款利率标准给予投资者合理的“债权收益”。^[9]投资者退出时，可以获得本金。四是建立公开透明的民办非营利医院资产与财务管理制度。每年进行资产和财务审计并公开审计结果，接受卫生行政部门、财税机关、审计机关和出资人及公众的监督检查。^[7]

一是改革医疗服务价格形成机制。根据国发〔2013〕40号文件关于“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节”的精神，对非医保支付项目(非基本医疗服务项目，即个人付费项目)实行自主定价；对医保支付项目(基本医疗服务项目)实行医保管理部门与医院协商谈判定价。二是改革药品采购机制。暂以各地政府药品集中招标采购价格为最高限价，鼓励医院与药商进行“量价挂钩”的价格谈判，并允许医院合法赚取“药价差”，以增加医院进行价格谈判的动力。然后，价格主管部门和医保管理部门实时监测医院的实际采购价格作为以后的价格调整依据，逐步使药品的政府定价回归或接近市场价格水平。

一是在符合区域卫生规划的前提下，放松对民办非营利医院的投资限制和床位编制限制。二是建立由出资人代表、医务人员代表和社会人士共同参与的，决策权、执行权、监督权分离制衡的法人治理结构。三是建立公开透明、政府监管与社会监督相结合的多元监管模式。探索第三方考核评价机制。建立和完善以提高医疗服务质量、医疗服务效率和群众满意度为主要内容的医疗机构绩效评价体系。加强政务公开和院务公开，主动向社会公开医疗服务项目、收费标准和考核评价结果，接受公众监督，逐步提高民办非营利医院的公信力。^[10]