鼓励社会资本办医，促进非公立医疗机构的发展，加快形成多元化办医格局，是医药卫生体制改革的重要内容。浙江省温州市是我国最早在医疗领域向社会资本开放的地区之一，民营医疗机构不仅数量较多，而且发展较好。2012年9月14日，温州作为我国首个社会力量办医试点城市获国务院批准，随后该市推出一系列的鼓励政策，引发了社会资本投资医疗机构的热潮，有力地推动了民营医疗机构的发展。

目前有关社会资本办医的研究较多，其内容主要涉及以下三个方面：社会资本办医政策回顾分析^[1,2]；社会资本办医相关问题的理论探讨，主要包括：准入、投资、退出机制、定位、市场等方面^[3,4,5]；社会资本办医中存在的问题与对策研究^[6,7]。温州作为首个社会资本办医试点改革地区，受到学界广泛的关注，相关研究主要包括两个方面：对温州社会资本办医政策的解读、回顾与分析^[8,9,10]；温州社会资本办医的案例分析^[11,12]。上述研究对社会资本办医进行了许多有益的探讨，也为本研究问卷设计与访谈提纲的确定提供了借鉴。然而，这些研究却存在理论分析较多，未对社会资本办医问题开展深入的实地调研。因此，本文在对温州社会资本办医改革现状进行实证研究的基础上，总结其经验教训，以期为推进我国社会资本办医改革提供借鉴。 1 温州市社会资本办医试点改革的基本情况

温州市为推进社会资本办医，先后出台了指导性和操作性均较强的系列政策，分别是2012年9月3日出台的《中共温州市委温州市人民政府关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见及配套改革政策》(简称“社会办医1+11文件”)和2013年8月出台的《中共温州市委温州市人民政府关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》(简称“社会办医1+14文件”)，后者是在前者的基础上对社会资本办医政策的补充和完善。上述政策文件从市场准入、机构分类、医疗人才队伍建设、管理体制、融资与发展等方面，确定了许多支持、鼓励社会资本办医的政策措施。

(1)市场准入。按照“非禁即入”的原则，社会资本可以进入上位法没有明令禁止的医疗服务领域，鼓励社会资本采取独资或合资的方式举办医疗机构。

(2)机构分类及待遇。主要包括：①非营利性民营医疗机构按民办事业单位登记，营利性民营医疗机构按企业管理。②实行民办、公办医疗机构用电、用水、用气同价。③对民办医疗机构的医疗服务收入免征营业税；建设项目规费减免并享有公办医疗机构同等待遇。④民办医疗机构原则上通过有偿出让方式取得土地使用权，向非营利性民办医疗机构供地可采取行政划拨方式。⑤民营医疗机构存续期间，举办者不得抽回投资，但其产(股)权份额可以转让、继承、赠与；非营利性民办医疗机构歇业，可对举办者给予不超过资产增值部分10%的一次性奖励。⑥非营利性民办医疗机构在扣除办医成本、预留医疗机构发展基金以及提取其他有关费用后，仍有收支结余，可从收支结余中提取一定比例用于奖励举办者。

(3)医疗人才队伍建设。主要包括：①公办医疗机构正式在编人员应聘到民办医院后，可经简易程序重聘为公办医疗机构正式在编人员。②民办医疗机构卫技人员、中层以上行政管理人员可按公办医疗机构同类人员标准参加事业单位社保，政府以奖励的方式对民营医疗机构进行补助。③卫技人员在公办、民办医疗机构工作年限连续计算；民办医疗机构卫技人员工资水平不得低于公办医疗机构卫技人员工资的70%。④民办医疗机构工作人员在职称评定、继续教育等方面与公办医疗机构待遇相同，民办医疗机构应提取不少于业务收入的1%用于员工的教育培训经费。

(4)管理和运行。主要包括：①引导民办医疗机构完善董事会，推行监事会或监事制度。②成立医疗服务管理委员会，对所有医疗机构实行一视同仁、公平严格的管理。③取消民办医疗机构医保定点时间限制，符合条件即可申请成为定点单位。④设立社会办医专项奖、补基金，对民营医疗机构的重点学科、专科和实验室建设，以及基建项目投资、大型设备购置进行奖励和补贴。

(5)融资与发展。主要包括：①完善卫生投融资平台，为医疗机构提供股权投资、融资担保等服务。②允许民办医疗机构以其收费权、知识产权作质押进行融资；营利性民办医疗机构可以用自有资产为自身债务提供担保。③鼓励金融机构为民办医疗机构提供用于扩大和改善办医条件的信贷支持。④允许符合条件的民办医疗机构依照国家有关政策发行企业债券、集合债和公司债等方式融资

上述政策的出台在一定程度上地打破了社会资本办医的“玻璃门”，改善了温州地区民营医疗机构的生存环境，促进了民营医疗机构的发展。虽然上述政策有许多突破，但是否能从根本上解决社会资本办医中的诸多问题仍需要实践的检验。

2 温州市社会资本举办医疗机构面临的主要困境

截至2013年10月，温州市共有民营医院75家，其中：综合性医院23家，中医及中西医结合医院11家，专科医院41家；非营利13家，营利性62家。采用问卷调查与深度访谈相结合对温州市所有75家民营医院开展了现场调查。共发放问卷75份，回收47份，回收率63%，回收问卷中2份为无效问卷，回收有效率为95.74%。有效问卷中，有38家来自营利性医院，7家来自非营利性医院；其中，专科医院25家，综合性医院20家。问卷填写、深度访谈的对象全部为医疗机构的高层管理者。问卷主要涉及民营医疗机构的机构分类及待遇、人才队伍建设、管理制度、融资和发展等几个方面的问题。 2.1 民营医疗机构建设项目落地难，医保定点申请存在障碍

截至2013年底，温州市社会资本办医项目共签约29个，建成后预计可增加7 000个病床位。目前，这些签约项目中只有极少数项目能进入实施阶段，大多数项目停留在审批阶段，而审批涉及土地、环保、城建、卫生等多个部门，手续繁锁，办理周期较长。导致项目落地难的主要原因有：一是受供地因素制约，民营医疗机构很难拿到土地指标，或是拿到的地块不理想，投资者因担心项目的经济与社会效益而迟迟不敢推进；二是民营医疗机构需要以工业用地或商业用地的方式按市场价购地，非营利性医疗机构并没有实现通过政府划拨的方式获得土地，用地成本较高；三是民营医疗机构项目审批涉及多个部门，手续十分繁锁，随时可能因为某个环节出现问题而无法进行下去；四是项目受到卫生规划的限制，即使前述问题得以较好解决，项目运行仍存不确定性，投资者因对政策不稳定的担心而多持观望态度，对项目推进的积极性有限。

同时，虽然“社会办医1+14文件”中明确规定取消申请医保定点的两年期限，放宽其准入范围，但调查显示，42%民营医疗机构申请医保定点需要1~3个月，40%需要6个月，18%需要6个月以上。调查中，多位院长及卫生局负责人均反映，当地社保局声称部门内部未发文，尚不能依照“社会办医1+14文件”文件执行，民营医疗机构申请医保定点被一再拖延。而随着医疗保险制度的逐步完善，能否成为医保定点单位，对于新建的民营医疗机构来说是关系其生存和发展的关键问题。

2.2 民营医疗机构融资难且成本高，部分奖励性政策未全部兑现

据《物权法》有关规定，学校、医院等社会事业类机构的土地、房产不能抵押融资。调查显示，只有22%的民营医疗机构曾利用有偿出让方式取得的土地、产权清晰的房产等固定资产申请抵押贷款；只有4%的民办医疗机构利用收费权、知识产权作质押进行融资，大部分金融机构不愿意以民营医疗机构的收费权、知识产权为质押，即便利用上述抵押方式所获得融资，其所获资金量也远远无法满足民营医疗机构发展的需要。另外，23%受访机构认为融资成本过高，目前民营医疗机构其建设资金主要来源于私有资金(75.5%)、个人借贷(13.3%)和银行融资(14.2%)。融资难、成本高，严重阻碍了民营医疗机构办医条件的改善及发展速度。

另外，按照政策规定，温州市、区两级政府设立的社会办医专项奖、补基金共计3 460万元。被调查的45家民营医疗机构中有15家获得过专项奖、补资金的扶持(包括已审核通过未发放的情况，其中公共卫生服务补助1家，医用设备购置补助3家，基本建设项目投资奖励及贷款贴息补助8家，等级医院创建合格奖励3家)，只占医疗机构总数的33.3%，实际上民营医疗机构对该项政策的知晓度较低。此外，还存在奖、补资金兑现流程繁琐、周期长，卫生技术人员保障补助未兑现，重点学科建设补助难以达到补助标准等问题。 2.3 民营医疗机构与公立医疗机构待遇仍存较大差距，人才队伍建设困难重重

非营利民营医疗机构不仅未能享受与公立医院同等的财政补贴，还需交纳包括所得税在内的各种税费；营利性民营医疗机构则需按照企业纳税，税目繁多。调查显示，80%的民营医疗机构感觉赋税较重，其中有4%的机构认为赋税过重难以接受。此外，住建、土地、银行等部门观念未变，民营医疗机构在上述领域难以获得公平待遇，例如：公立医院使用刷卡机免收手续费，民办医院却要征收超过1%的手续费。

更为关键的是，缺少合格的医疗技术和管理人才是制约民营医疗机构发展的最大问题，主要体现在以下几个方面：

(1)人才引进困难。由于福利待遇、职称评定、学科团队、资源平台、职业培训等方面与公立医院存在很大差距，民营医疗机构很难引进其发展所需要的人才，引进渠道单一、选择余地较小。目前民营医疗机构人才引进的主要目标是刚毕业的医学生、来自偏远地区和经济欠发达地区的医生和公立医院的退休专家。

(2)民营医疗机构工作人员流动性大，无法形成稳定的人才梯队。大多数在民营医疗机构工作的人员把自己定位为一般的打工者，对民营医疗机构没有归属感。调查显示造成人才流失的原因依次为：无事业编制(36.7%)、保障措施不健全(26.7%)、待遇不高(11.1%)、职称晋升困难(10.9%)、工作负荷大(7.9%)和职业培训不足(6.7%)。民营医疗机构的青年人才多将其视为进入公立医疗机构的跳板，而退休专家则将其视为安度晚年或是获得收益的场所，在这种条件下民营医疗机构很难形成稳定的人才梯队。

(3)人力资源成本高，民营医疗机构难以承受。温州市社会办医新的政策规定增加了民营医疗机构的人力资源成本，主要包括：一是3年脱岗形式的住院医师规范化培训周期过长，投入太大，民营医疗机构难以负担；二是卫技人员和中层以上管理人员参加事业单位社会保险， 在奖、补资金无法及时到位的情况下，民营医疗机构的成本压力较大，目前只有40%的医疗机构参加了民办事业单位社会保险；三是按规定提取业务收入的1%作为人员培训基金，增加了民营医疗机构运营成本。由于人才流动性大，大多数民营医疗机构不愿意对员工进行长期的投入，以短期培训为主，形式主要有：医院内部培训(66%)、专业培训机构(16%)、民营医院协会组织的培训(6%)和其它机构(12%)。这影响卫生人员培训效果。

(4)多点执业推行困难，卫技人员在民办与公办医疗机构之间流动的障碍无法破除。根据当前的规定，医师需要取得第一执业单位同意方可开展多点执业，在公立医院人力资源颇为紧张的情况下，多点执行的可操作性较差。此外，与多点执业相关的许多事项不明确，如医疗事故的责任难以界定、报酬分享机制不明确、医疗机构服务平台不完善等问题的存在，导致愿意开展多点执业的医生极少。 2.4 民营医疗机构的管理水平和社会美誉度较低

调查显示，19家民营医疗机构认为管理人才缺乏是医院管理存在的最大弊端，其次是经验式管理或家族式管理(12家)，再次是缺乏有效的工作绩效考核制度(10家)，最后是管理责权不明和职责不清(4家)。目前多数民营医疗机构的管理基础比较薄弱，绝大数没有建立起完善的现代法人治理结构，普遍缺乏经验丰富的管理人才。

温州市民营医疗机构虽然多达75家，但存在规模普遍偏小、专科特色不明显、服务质量不高等问题。少数民营医疗机构在经济利益驱动下，诸如虚假广告、不当医疗、过度医疗等违法违规行为时有发生。调查显示，将近50%的民营医疗机构认为其美誉度低的主要原因是个别经营者追求短期效益，做虚假广告宣传；另外，40%的医疗机构认为，人才缺乏，能够开展的医疗项目有限，技术水平较低、服务质量不太理想，是社会美誉度低的另一重要原因。

3 推进社会资本举办民营医疗机构的对策建议 3.1 加强部门协作与问责，进一步落实社会资本办医的相关政策

鼓励社会资本办医系列政策的出台，虽然从多个层面试图解决民营医疗机构发展中的问题，对社会资本办医的助推作用很大，也受到民营医疗机构的欢迎，但政策的执行效果并不理想，存在各部门认识不统一、利益分化等问题。推进社会资本办医政策的执行应该强化以下几方面的工作：

(1)进一步完善鼓励社会资本办医协调机制。社会资本办医涉及多个部门，需要部门之间的配合才能将政策有效推进。应强化各级政府和相关部门的信息沟通，建立信息沟通平台和议事机构，协调相关部门的行动。同时，加强部门联动，减化审批流程，提高工作效率，让各项扶持民营医疗机构发展的政策及时兑现。

(2)强化政策的宣传和推介工作。“社会办医1+14”文件中的许多政策较为超前，强化宣传和推介工作可以加快地方政府领导和相关部门思想的转变，也可以增进民营医疗机构对政策的了解，减少社会资本办医的阻力。

(3)建立督查与问责制度。对不认真落实社会资本办医相关政策的部门和工作人员进行督查和问责。建立专门的机构开展政策监测、研究社会资本办医中的新问题。 3.2 完善配套政策，促进民营医疗机构的可持续发展

(1)建立更加公平的税收政策。应探索研究建立统一的医疗机构税收政策，对医疗机构的基本医疗服务收入和预防保健收入部分一律免税。非营利性民营医疗机构应该与公立医院享受同等的税收优惠和财政补贴，营利性民营医疗机构应该执行低于工商企业的税收标准，对医疗服务收入应实行税收减免政策。

(2) 强化医师多点执业配套措施，促进人才流动。废除医师开展多点执业需要第一执业单位同意的规定，多点执业只需执业接收单位同意即可。同时，细化多点执业的后续保障制度，建立医师多点执业的人事、分配、社会保障等配套政策，对医生在多点执业单位中的责任、薪酬分配、医疗风险和医疗责任分担、社会保障等关键问题制定实施细则。

(3)对公立医院进行产权改革，打破公立医院的垄断。对公立医院进行改制，让社会资本有更多途径进入医疗服务市场。通过改革可以激活国有资本，引导卫生人才流动，促进市场竞争，迅速提升民营医疗机构的层次和等级。

3.3 政府积极引导以多种方式破解民营医疗机构的融资难问题

继续扩大民营医疗机构的融资途径，政府部门应鼓励民营医疗机构通过以有偿出让方式取得的土地、产权清晰的房产等固定资产申请抵押贷款，以及利用收费权、知识产权作质押进行融资，按规定对民营医疗机构融资进行及时补贴，以破解其发展过程中的融资难问题。建议设立民营医疗机构发展互助基金，为民营医疗机构融资提供担保或直接参与投资。明确非营利性民营医疗机构股东的权益，待条件成熟后制定相应的地方性法规予以保证。

3.4 采取多种措施促进民营医疗机构人才队伍建设

民营医疗机构的快速发展离不开医疗人才这一关键要素，而优秀医疗人才的培养需要良好环境和长期过程，仅靠民办医疗机构自身的积累和培养难以做到，需要政府提供更多的帮助和扶持。具体建议包括：

(1)政府设立民营医疗机构人才规范化培训专项基金，前期可由政府支付培训费用，待合格卫技人才被聘任后，再由民营医疗机构按一定比例交纳培训费用。

(2)对民营医疗机构提取的培训经费进行监管，保证该项费用真正用于民营医疗机构人才的培养，同时帮助民营医疗机构拓展培训渠道，鼓励其建立绩效评价体系对培训效果进行评估。

(3)建立民营医疗机构职称评定体系，根据岗位设定评聘标准，重视卫技人员的技术水平评价，待时机成熟再与公立医疗机构职称评定体系并轨。

(4) 加强民营医疗机构与公立医疗机构的合作。充分发挥公立医疗机构和民营医疗机构在人才、学科、设备等方面互补作用，实现医疗资源的深度整合。探索公立和民营医疗机构的利益互动机制，通过一定的利益分配来促进两者建立长期的战略同盟。

(5)逐步取消公立医疗机构人员编制制度，落实公立医疗机构用人自主权，减少医疗机构之间因制度原因导致的待遇差别，消除人员流动障碍，拓宽人员在公立和民营医疗机构的流动范围。

3.5 加强监管，促进民营医疗机构健康发展

政府应加快制定民营医疗机构发展的中长期规划，按照“巩固壮大一批，发展提升一批，引进培育一批，改制改性一批，规划储备一批”的总原则，促进民营医疗机构的健康发展。同时，积极建立并完善卫生、社保、食药监、工商等多部门联动监管机制，创新监管方式。遵照“宁缺毋滥、优胜劣汰”的原则，强化对民营医疗机构经营活动的监管，对不当谋利、损害患者合法权益的，相关部门应依法予以严惩或关闭一些不符合条件的民营医疗机构。