, 张国英3, 吴少龙1,2
2. 中山大学流动人口卫生政策研究中心 广东广州 510080;
3. 华南师范大学公共管理学院 广东广州 510006
, ZHANG Guo-ying3, WU Shao-long1,2
2. Sun Yat-sen Center of Migrant Health Policy, Sun Yat-sen University, Guangdong Guangzhou 510080, China;
3. School of Government, South China Normal University, Guangdong Guangzhou 510006, China
新型农村合作医疗(简称“新农合”)、城镇职工基本医疗保险(简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(简称“城镇居民医保”)建立以后，随着制度的不断发展，中国正在向全民医保的目标迈进。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保的人数超过13亿人，医保覆盖率达到了95%以上[1]，但医保基金的“碎片化”问题较为突出[2]。新农合以县为单位，城镇职工和城镇居民医保以地级市为单位，全国约有数千个医保基金单位。市场经济下人口流动就业，很容易流出这些医保基金签约的卫生服务网络，而在新就业地参保，流动人口以前的参保年限自动“清零”，不能连续参保。[3]城镇职工医保规定达到退休年龄的退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予适当照顾。这就导致退休人员不但不用缴费，而且享受较高的报销比例。而流动人口既不能累积参保年限，也不能享受医保退休待遇，严重损害了流动人口的权益。
流动就业人员医保转移接续的问题最初来自于国企和体制内人员的迁移调动，随着流动就业人员的增多，医保转移接续成为了一个非常突出的问题。为解决间断参保的问题，人社部、卫生部、财政部2009年底联合出台《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》。2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》强化了这一措施，规定个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。然而，面对医保转移接续，不但流入地的医保基金管理人员担心“流动就业人员集中在大城市退休”，而且流出地的医保基金管理人员也担心“外出就业人员年老后返乡”。总之，以年龄为核心，医保基金管理者担心转移接续过程中存在“逆向选择”行为，会对其医保基金产生冲击，削弱参保者的福利，导致出现不公平现象。由于对政策执行的后果存在顾虑，导致“只有转移，没有接续”，转入者的医保退休待遇难以落实。[4]那么，该政策在实施过程中是否存在“逆向选择”行为，导致健康高风险人群流向了医保待遇和医疗水平比较好的地区，并且对该地区的医保基金造成了冲击？落实转入者的医保退休待遇，成本由谁来承担？个人补交费用是否公平？本文通过理论分析和实证检验对上述问题进行解答。
1 代际公平与选择性
流动就业人群医保转移接续，也称为流动人口医疗保障的便携性，可分为两个过程：退出旧保险和参加新保险。退出旧保险涉及到代际公平问题，表现为流动就业人口与流出地医保基金之间对统筹基金的分割和补缴费用。医疗保险非常重要的一项功能就是再分配，即通过累进征税和共同支付实现收入在人群之间的转移支付，包括青年人补贴老年人。[5]这里的代际公平，指个体在年轻的时候补贴老年人，在自己年老时也有权利由年轻人进行补贴。但是，代际之间的补贴只能发生在同一医保基金内。如果参保人改换医保基金，这种代际公平就脱离了单一基金的范畴，需要医保基金之间交叉补贴才能实现[6]，即个体在生命周期的青年时期没有对转入基金的老年群体进行补贴，但转入后需要该基金年轻人的补贴。转移接续政策实施中，大城市医保基金不愿意对转入人员进行交叉补贴，要求分割转出地的医保统筹基金。[7]但是，大城市的医保基金忽略了另外一面，如果要转统筹基金，它的医保基金同样会被转出人员要求分割。统筹基金的转移可能会造成巨大混乱，现行政策规定只转个人账户资金不转统筹基金。既然不能从其他医保中分割统筹基金，各地医保为了维护自己的利益，便有动机将成本转嫁给转入人员。但个体已经在青年时期补贴了老年人群，理应在进入老年期后不再支付任何额外费用就可以享受青年人群的补贴。由于各地医保基金在落实转移接续政策过程中处于强势地位，本文认为转移接续人员会承担额外的成本。
参加新保险主要涉及到选择性问题。根据医保理论，选择性问题包括个人的逆向选择和医保基金的风险选择。[8]逆向选择指健康人群不愿意参加医保而健康高风险人群选择参保。风险选择指医保基金吸纳健康人口参保但排斥不健康人群。通过转移接续的方式参加新保险，理性选择会导致健康风险高的流动就业人口流向医保待遇好、医疗水平高的地区。现行社会医疗保险制度要求医保基金必须覆盖所有符合资格的人群，流入地的医保基金难以通过风险选择手段来排斥健康高风险人群，必然造成健康高风险人群转入发达地区的医保基金。然而，流动就业人口通常健康状况良好，即存在所谓健康移民现象。健康移民现象指流动就业人口的初始健康状况要好于目的地或出发地的同类人群，但随着时间的流逝，其健康优势会消失。[9,10,11]由于流动就业人口的健康状况普遍较好，即使会有健康高风险人群转入大城市的医保基金，那么这种逆向选择行为也不会很严重。加之地方政府实施了一些风险选择措施，如转入人员限定为60岁以下的流动就业人口，这就导致转入的健康高风险人群较少。人口流动是双向的，既向大城市流入，也从大城市流出。因此，还需要考虑就业人员流出对大城市医保基金的影响，分析流入流出所形成的动态平衡。然而，健康移民理论在这里产生了分歧。一项研究指出德国发生再迁移的人群是健康人群，不健康的人群留了下来。[12]有研究则指出，流动就业人口生病或丧失健康优势后返乡，这对输出地的医疗保险尤其是新农合可能造成一定影响。[13]总之，转入转出的结果符合健康移民的规律，本文预期健康高风险人群转入大城市的“逆向选择”行为相对并不严重，大城市向外转出的也是健康人群，转入转出存在自动平衡机制，不会对医保基金产生较大冲击。
通过医保理论的演绎和推断，理论上可以认为大城市的医保基金在转移接续过程中为了维护自身利益，会存在风险选择行为和成本转嫁行为，这对转入者不公平；大城市医保基金转移接续过程中，转入人员会存在逆向选择行为，但由于健康移民效应的存在，对大城市的医保基金不会造成很大冲击。
2 资料与方法 2.1 数据来源
本文选取在流动人口方面具有典型代表性的广东省大城市A，以A市医保转移接续政策以及2011—2012年度A市办理医保关系转移的流动就业人员为研究对象。政策文本源于A市所在省份发布的转移接续暂行办法，A市执行该政策，目前为止还没有制定实施细则。2011年度的转移数据来源于A市医保局，2012年度的转移数据则是从A市医保局信息系统导出，转移人员就诊的相关信息如患病情况、发生费用、报销费用等是在A市医保局信息系统查询后由人工汇总，患病情况、发生费用、报销费用等计算至2012年12月31日。
2.2 研究方法
运用医保系统数据分析转移接续过程中是否存在逆向选择行为及其对医保基金的影响，并对上述理论推断进行检验。采用政策分析方法判断A市的转移接续政策是否存在风险选择和转移成本方面的规定，检验在公平性方面是否向转入者转嫁成本。如果A市的医保转移接续政策要求转入人员补交费用或通过折算年限的方式变相补交费用，那么对个人就是不公平的。如果A市的医保转移接续政策对于转入人员的健康状况有明确的或隐性的要求，那么医保基金就存在风险选择行为。 2.3 变量与测量
政策是组织行为的依据，要判定医保基金对于个人是否具有不公平行为以及是否具有风险选择行为，需要对政策文本进行分析，并作出相应判断。一般情况下，逆向选择现象通过比较参保者和未参保者的健康状况来证实。但在转移接续过程中，所有人都已经参保，逆向选择表现为健康高风险人群偏好医保待遇和医疗条件较好的大城市，导致流入大城市就业的人员中健康高风险人员较多，而流出大城市就业的人员中健康高风险人员较少。对于健康高风险人群，本文用年龄和患有门诊慢性病与门诊特殊疾病两个指标来测量。流动就业群体年龄越大，其健康状况相对越差。对于医保基金而言，流动就业群体年龄越大，则缴费年限越短，提供退休待遇的时间越早。因此，年龄既是一个表明健康水平的指标，也是一个反映风险选择的指标。门诊费用、门诊报销费用、住院费用、住院报销费用、年龄这些连续性变量来自于医保系统导出的数据。转入转出、性别、跨省转移、户籍类型、患有门诊慢性病和门诊特殊疾病这些二分类变量的数据也来自于医保系统，分别编码为1和0。 2.4 数据分析方法
本文主要采用SPSS软件对2011—2012年医保关系转入、转出A市人员的相关信息进行统计分析，主要针对医保关系转入、转出人员的年龄、性别、是否跨省转移、户籍类型、是否患门诊慢性病和门诊特殊疾病以及发生的相关费用进行统计分析，检验水准为α=0.05。
(1) 对转入转出人员的数量、性别、平均年龄、跨省转移、户籍类型、患有门诊慢性病和门诊特殊疾病及就医费用等方面进行描述性分析。
(2) 对转入转出两组人员的年龄、患病情况、医疗费用及医保报销费用的组间差异进行卡方分析和t检验。
(3) 以转入转出特征、性别、跨省转移、户籍类型、患有门诊慢性病和门诊特殊疾病为自变量，将转入转出人员门诊和住院报销费用取对数，作为因变量，对其影响因素进行多元回归分析，分析人员的转入转出特征对于门诊和住院报销费用是否存在显著影响。
(4) 对《广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》进行政策分析。
3 结果 3.1 基本情况
A市地处广东省中南部,经济发达，吸引了大量流动人口，约占总人口数的一半。如表1所示，在卫生资源配置上，A市每百万人口拥有的三级综合医院数为2.92家，每千人床位数、执业(助理)医师数和注册护士数分别为5.2张、2.8人和3.5人， A市本科以上学历卫生技术人员占比为42.3%，高级职称卫生技术人员占比为10.2%。在卫生费用方面，A市社会卫生支出占比为54.39%，而个人卫生支出费用比例为23.35%，远低于全国的34.77%；城镇居民人均医疗保健支出占可支配收入的3.83%，低于全国的4.44%，农村居民人均医疗保健支出占人均纯收入的3.24%，低于全国的6.26%。
 | 表1 A市和全国的卫生资源和费用比较(2011年) |
2011—2012年A市医保关系转移人员共计5 059人，其中转出3 388人，占医保关系转移总人数的66.97%；转入共计1 671人，占医保关系转移总人数的33.03%。女性为2 451人，占总人数的48.44%，男性为2 608人，占总人数的51.56%。医保关系转移人员的平均年龄为34.59岁。户籍类型主要为非农业户口，占比84.62%。医保关系跨省转移的人员占58.83%，省内转移人员占41.17%。省内转移人员多是转入，而跨省转移人员多属转出。99.75%的医保关系转移属于城镇职工医保转城镇职工医保，居民医保转职工医保和其他转至职工医保各占0.06%，职工医保转至居民医保及其他类型占0.13%。 3.2 转入人员的逆向选择行为
本文假定A市医保关系转入转出的两组人群健康水平是类似的，如果转入人群的年龄和患慢性病的比例显著高于转出人群，那么可以推断转入组相对于转出组存在逆向选择行为，会对转入的基金产生较大压力。如表2所示，转入组的平均年龄为35.77岁，大于转出组33.98岁,经过t检验表明转入组和转出组在年龄方面存在显著差异(P=0.001)，在年龄指标方面存在相对的逆向选择行为。
| 表2 医保关系转入转出组年龄差异的t检验 |
在患病方面，转入组有32人(1.92%)患有门诊慢性病和门诊特殊疾病，而转出组只有9人(0.27%) 患有门诊慢性病和门诊特殊疾病，两组存在显著差异(P=0.001)(表3)。总体看，相对于转出组，转入组存在逆向选择行为。转入组患有门诊慢性病和门诊特殊疾病的人数和比例都不高，这说明转移接续过程中的逆向选择行为并不严重。加之转出组也有门诊慢性病和门诊特殊疾病病人，流入流出平衡后的逆向选择行为就更加弱了。
| 表3 医保关系转入转出组是否患病的卡方检验 |
2011—2012年，A市转入流动就业人员门诊就诊人数为411人，就诊人次为2 897人次，总门诊费用为590 607元，总医保报销费用为223 419.60元，人均门诊总费用为1 437元；转出流动就业人员门诊就诊人数为254人，就诊人次为1 569人次，总门诊费用为279 654元， 总医保报销费用为111 277.40元，人均门诊总费用为1 101元。转入组人均门诊总费用高于转出组，但是转入组与转出组的人均门诊费用不存在统计学差异(P=0.062)(表4)。转入人员的门诊人均报销费用为543.6元，而转出人员的门诊人均报销费用为438.1元。转入人员的门诊人均报销费用高于转出组，但t检验表明二者的差异不显著(P=0.092)(表5)。这说明在人均水平上转移接续政策目前并未增加A市医保基金门诊费用的负担。
| 表4 医保关系转入转出组门诊费用差异t检验 |
| 表5 医保关系转入转出组门诊费用医保报销差异t检验 |
2011—2012年，A市医保关系转入人员住院人数为60人，住院人次为70人次，总住院费用为597 960元，医保报销费用为345 360元，人均住院费用9 966元；医保关系转出人员住院人数为81人，住院人次为86人次，总住院费用为584 415元，医保报销费用为305 532元，人均住院费用7 215元。转入转出组人均住院费用存在显著差异(P=0.045)，转入组的人均住院费用显著高于转出组(表6)。转入组的人均住院费用医保报销额为5 756元，而转出组的人均住院费用医保报销额仅为3 772元。转入组的人均住院费用医保报销额高于转出组，t检验表明两组之间存在显著差异(P=0.043)(表7)。
| 表6 医保关系转入转出组住院费用差异t检验 |
| 表7 医保关系转入转出组住院费用医保报销差异t检验 |
转入组的总门诊和人均门诊医保报销费用都高于转出组，但不存在统计学差异；不同的是，转入组的总住院和人均住院医保报销费用都高于转出组，并且存在统计学差异。总体看，医保转移接续政策导致A市总门诊医保报销费用增加约11万元，总住院医保报销费用增加4万元，对于A市医保基金的影响并不大，这与理论预期一致。 3.5 门诊和住院费用的多因素分析
门诊及其医保报销费用的多因素回归分析表明，在控制其它影响因素后，转入转出特征对于门诊费用以及门诊报销费用没有显著性影响。年龄、性别、慢性病显著影响门诊费用和门诊报销费用，年龄大、女性、患慢性病造成了门诊及其报销费用的增加。是否跨省转移接续、户籍类型对于门诊费用和门诊报销费用没有显著影响(表8)。
住院及其医保报销费用的多因素回归分析表明，在控制了年龄等影响因素后，转入转出特征对于住院及其医保报销费用没有显著影响。年龄和慢性病显著影响住院及医保报销费用，年龄大、患慢性病也造成了住院及其报销费用的增加。性别、是否跨省转移接续、户籍类型对于住院及其医保报销费用没有显著影响(表8)。单因素分析中转入转出特征对于住院费用和住院报销费用都有显著影响，在控制了年龄等变量后， 转入转出特征对于住院及其报销费用没有显著影响，这说明转入转出特征主要通过年龄、慢性病这些中介变量影响住院及其报销费用。转入组相对于转出组具有逆向选择行为，即有着更大的年龄和更多的慢性病，最终对医保基金产生不利影响。
| 表8 门诊和住院及其医保报销费用的多因素回归分析 |
首先，与中央部门出台的政策相比，地方政府的实施办法具有年龄限制。人社部、卫生部、财政部2009年底联合出台的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续办法》并没有提及流动就业人口的年龄，但A市所在省份的政策则规定“没有达到法定退休年龄”适用本办法。其次，地方政府的实施办法对享受退休待遇做出资格限制。该办法第五条规定：“在各统筹区参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的年限要求；在待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年。”如果没有达到最低缴费年限，“可用其职工医保个人账户补缴”或者“按照该地规定缴费至规定年限”。总之，随着省内医保转移接续条例和社会保险法规的逐步落实，A市对转入年限从不承认到承认本省内，再到所有外地转入年限视同缴费参保。但是，要享受A市的退休医保待遇必须累积参保缴费满15年且在A市实际参保缴费满10年。以上分析表明，A市医保基金在转移接续过程中存在风险选择行为和成本转移规定。实际运行中，超过退休年龄的人员被拒绝转入，即使转入了，也不给予退休医疗待遇。不足当地规定的最低缴费年限，即使转入人员一直在其他医保基金缴纳了费用，仍然需要在转入医保中补偿费用，这对转入人员并不公平。 4.2 农民工并不是转移接续的主流
2012年中国共有流动人口2.36亿，其中农民工1.63亿。中央三部门发布的转移接续政策也包括了新农合与城镇职工医保的互转。本研究表明，医保转移接续的主要险种是城镇职工医疗保险，转移接续主要发生在不同地区的城镇职工医疗保险之间。参加城镇职工医疗保险的主要是企事业单位和机关工作人员，也是转移接续的主要人群[14]。大部分农民工参加了新农合，由于新农合和城镇职工之间的转移接续较少，农民工并不是转移接续的主流，受惠于转移接续政策的并不多。 4.3 多重健康选择导致逆向选择行为最小化
转入组的情况虽然比转出组差，但好于平均水平。A市转入人群的平均年龄为35.77岁，比较年轻。转入者有32人患有门诊慢性病和门诊特殊疾病，仅占转入人群总数的1.92%，远低于A市城镇职工门诊慢性病和门诊特殊疾病患病率的平均水平(6%)。转入人员的门诊次均报销费用为77.12元，低于2012年A市在职参保人员的80元。转入人员住院次均报销费用为4 933.71元，大大低于A市职工医保的平均报销水平(9 735元)。可以说转移接续过程中的逆向选择行为及其后果被压缩到了最小化。除了流动就业人口本身年轻外，多重健康选择起到了至关重要的作用。流动就业人群在转移接续过程中至少存在三重健康选择：首先是自我健康选择，健康状况较好者才选择流动就业；其次是用人单位的健康选择，它通过入职体检等形式筛选录用工作人员；第三是医保基金的风险选择，它通过年龄限制来排斥健康高风险人群。
4.4 转移接续政策对医保基金的影响较小
单因素分析表明，转入转出特征显著影响了住院及其医保报销费用。多因素分析进一步表明，转入转出特征是通过年龄、慢性病影响住院及其医保报销费用，即转入转出过程中的逆向选择行为显著影响了住院及其医保报销费用。然而，逆向选择行为的最小化也导致了转移接续政策对于医保基金影响的最小化。2011—2012年，A市执行医保转移接续政策后平均每年多支出8万元。 即使不考虑转出人员减少额，转入人员的门诊和住院总报销费用也只有57万元，相比于A市医保基金403.89亿的累积额，目前转移接续政策对其医保基金的冲击非常有限，甚至可以忽略不计。从另一角度讲，转入人员人均每年缴费1 000多元，而人均报销额只有170元，他们甚至是医保基金的贡献人群。从长远看，随着医保关系转移人群规模的不断扩大以及转入转出人群健康水平提高和医疗费用差距的扩大，转移接续政策对A市医保基金的冲击会增大。 4.5 本研究的局限性
本研究也有一些局限。首先，研究对象选择医疗条件和医保待遇相对比较好的大城市A，也就是人口流入地，忽视了医疗条件和医保待遇相对较差的人口流出地。下一步的研究可选择劳动力输出地区，分析返乡劳动力医保转移接续对输出地医保基金的影响。健康移民现象的另一面是移民健康水平下降后返乡，对于输出地的研究可能会有不同的发现。其次，研究对象的时限不够长。转移接续政策自2010年7月1日起实施，A市自2011年才开始正式执行。本文分析了2011—2012年的医保系统数据，根据两年的数据分析对政策执行的结果进行评估，有可能存在偏差。转移接续是一个长期政策，其真正效果在长期内才可以显现，因此需要获取更长年限的数据进行深入分析。
5 结论
转移接续政策存在补交费用和年龄限制(健康方面的隐性要求)，这证实了本研究在公平性方面认为医保基金存在成本转嫁和风险选择的假设。为了实现医保基金内的代际公平，地方转移接续实施办法要求转移接续人员补缴费用，但成本转移造成了个人层面的不公平。单因素分析证实，转移接续过程中存在个体的逆向选择行为。多因素分析表明，逆向选择行为会显著影响医保基金的费用报销。但由于健康移民效应和风险选择的存在，转移接续过程中的逆向选择行为并不严重，即使不考虑转出人员的平衡作用，其对医保基金的影响也不大。对于大城市的医保基金而言，即使转移接续的规模进一步扩大，长期内也能够承受转移接续政策的影响。总之，由于多重健康选择、转入转出自动平衡和成本转移，医保转移接续政策对大城市医保基金的影响较小。
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(编辑 赵晓娟)