疾病是每个社会成员生命历程中所必需面临的风险，如何防范和化解这种风险考验着一国医疗保障制度的设计和完善。从世界范围来看，建立起广覆盖、可持续、高效率的全民医疗保障体制日益成为各国医疗卫生事业发展的普遍规律。全民医疗保障是指建立覆盖全体社会成员公平享有的医疗保障制度，并结合卫生筹资与医疗服务提供的综合机制。^[1]具体而言，医疗保障的最大覆盖是该制度的前提，卫生筹资模式和运作效果是该制度的关键， 而不同社会的福利体制与主流的福利意识形态则在很大程度上影响着该制度的实践。二战以后，福利国家的思潮在欧洲兴起并深刻影响着西方世界的福利制度设计。在此基础上，英国在《贝弗里奇报告》的指导下逐步建立起国家卫生服务体系(National Health Service, NHS)， 深受英国殖民政府影响的新加坡和香港在上世纪后半叶也发展出了各自的全民医疗保障模式，新加坡是政府主导的混合型医疗保障模式的代表，香港则凭借着质优价廉的公立医院服务享誉全球。

三地虽同属原英联邦体系但却有着不同的福利模式，英国被认为是保守主义福利模式(存在争议)，香港属于自由主义福利模式，而新加坡则是以中央集权为基础的国家社会保险模式。福利模式的差别会从宏观上影响到医疗保障体制的设计和实践，而要探究三种全民医疗保障模式的运作和效用就必须基于微观的视角，这样才能为我国全面深化改革时期医疗保障体制的进一步完善提供有益借鉴。首先，医疗公平是制度运作的灵魂，其不仅要保证每个社会成员都有机会得到优质廉价的医疗服务，还要保证整个社会的公平公正。^[2]本文将医疗公平与卫生筹资结合起来讨论卫生筹资的公平性问题，其不仅涉及到不同社会成员的缴费问题，也在更大层面上关系到不同社会阶层的资源再分配，因此能较好地回应医疗公平的双重含义；其次，覆盖率是制度运作的基础，只有实现社会成员的最大覆盖才能称之为全民医疗保障；再次，可持续性是制度运作的关键，只有拓宽卫生筹资的渠道才能实现筹资的可持续；最后，个人负担和个人责任的平衡是制度运作的保证，医疗保障一方面必须考虑社会成员的负担能力，保证贫困者就医机会的实现；另一方面还要考虑社会成员的责任意识，最大限度地减少医疗资源滥用的发生。基于以上的分析，本文将从公开发布的数据出发，并从卫生筹资公平性、个人可负担能力、医疗保障覆盖模式、卫生筹资的可持续性以及个人责任承担五个维度来讨论三地全民医疗保障在运作和效用上的异同，从而为我国医疗改革未来的方向和路径提供参考。

1 卫生筹资公平性

关于卫生筹资的公平，Fabricant等学者认为，一个公平的筹资系统，每个人应根据自己的支付能力而不是疾病程度向医疗系统缴费来应对疾病风险，如果个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话，这个筹资系统就是不公平的。^[3]世界卫生组织认为公平的筹资体系，就是通过各种筹资手段，保证所有个体都能得到有效的公共或私人医疗服务， 且能够在不同的群体和个体之间实现最小的差异。在所有的筹资手段中，患者付费(Out of Pocket)被认为最不具有公平性，因为其实质是医疗服务的完全市场化，不利于贫富差距的缩减，从而形成医疗卫生领域的“马太效应”。^[4,5,6]

英国实行的是国家卫生服务体系，卫生筹资主要来自政府税收。以2009和2010年为例，政府支出用来购买NHS服务和支付其它医疗费用的花费分别是884.564亿英镑^①和920.119亿英镑，分别占政府卫生总支出的93.43%和93.15%。^[7]在2000年世界卫生组织针对所有成员国的评估报告中，英国在卫生筹资公平性指标上的排序为第8位，患者付费占整个医疗花费支出的比例仅为3.1%。^[5]

新加坡是混合医疗保障模式的代表，其卫生筹资在公立与私立医疗机构之间存在巨大差异，政府对公立医疗机构资助的比例较大。以2008年新加坡国内最大的公立医疗集团的统计年报为例，医院收费为9.86亿新元^②②，占医院总收入的46.55%；政府补助为9.07亿新元，占医院总收入的42.82%。^[8]因此， 在公立医疗机构的筹资体系中，将近一半的政府财政补助对于实现筹资公平性大有帮助。但是在新加坡的私立医疗机构中，筹资则主要依靠医疗服务收费。根据新加坡国内最大的私立医疗集团2009年的统计年报显示，住院及其它医疗服务收费为9.58亿新元，占到整个医疗集团收入的97.87%。^[9]当然，收费比例较高并不完全等同于患者付费比例较高(部分由私人医疗保险公司承担的费用也被计算在内)，但是以医疗收费为基础的私立医疗集团筹资体系显然不能实现较好的公平性。综合来看，在世界卫生组织2000年的评估报告中，新加坡在卫生筹资公平性这一指标上的排名位列101位，患者付费占整个医疗支出的比例为64.2%。 ^[5]而在2009年，这一数字下降到了55.05%，一定程度上体现出了新加坡政府近些年来在提高卫生筹资公平性方面所做的努力。^[10]

香港的全民医疗保障主要依靠政府资助公立医院来实现，故其资金主要来自政府税收，只有收入达到一定标准的人士才需要纳税。从这个意义上说，香港拥有一个与患者收入水平相关联的卫生筹资体系。根据香港医管局2012和2013年年报的统计数字，医院或诊所收费分别只有29.5亿港币^③和30.3亿港币，占医院总收入的6.25%和7.16%，政府资助则占医院总收入的90%以上。^[11]因此在香港无论贫富，需要纳税及不需要纳税人士都可以得到同一水平的公立医疗服务。虽然世界卫生组织没有把香港单列为一个地区进行评估，但是结合以上分析可知香港在卫生筹资公平性上的表现较好。

从上述数据以及世界卫生组织的研究报告中可以得出，在卫生筹资公平性方面，以税收为筹资基础的英国和香港较为公平，新加坡的情况则比较特殊，其公立医疗集团中有将近一半的资金来源于政府补助，也可以部分实现筹资公平，而私立医疗集团则完全是按照市场规律运作，采取了最不符合公平筹资原则的使用者付费方式。

2 个人可负担能力

英国实行全民免费医疗，全体英国公民除牙科手术、视力检查和配镜以外，其余一切医疗由国家免费提供，病人只需付处方费。此外，英国卫生部为资助低收入人士和其它弱势群体设有一些豁免政策，如预付处方证书(PPCs)、低收入计划(LIS)、医疗豁免计划(Medex)、孕妇豁免计划(Matex)和税收抵免(Tax Credits)等。通过这些豁免计划，产妇、哺乳期妇女、儿童、退休者、医疗事故的受害者、战争或因公伤残津贴领取者及低收入家庭，可以免收处方费。所以，英国基本上不会发生个人因经济困难而看不起病的情况。

新加坡政府为减轻低收入阶层的医疗费用负担，在设立综合诊所履行公共卫生职能的同时也为低收入群体提供享受政府补贴的低价门诊服务，在住院领域选择C和B2等级病房的患者还可以申请到医疗基金的资助，具体资助标准见表1。此外，新加坡政府设有保健储蓄账户(Medisave)，患者每次治疗准许提取的限额根据病种不同从250新元到7 550新元不等；健保双全计划(Medishield)可以为大病提供保障，如住院治疗的普通病房每日可以提取450新元，ICU病房每日可以提取900新元，社区医院病房每日可以提取250新元，手术费用的提取限额则从150新元到1 100新元不等；政府的保健基金计划(Medifund)作为最后一层防护网则主要面向经济困难人士，2009年度该项支出总计达到7 500万新元。^[12]政府设立的医疗补助，结合三层次的防护体系，使得新加坡的医疗服务体系降低了患者个人的负担。

表1

表1(Table 1)

表1 新加坡住院及门诊服务补贴比例(%) 服务类型 公立医院住院服务 联合诊所门诊服务 C级 病房 B2级 病房 B1级 病房 A级 病房 成年人 儿童/ 老年人 政府补贴 80 65 20 0 50 75 个人支付 20 35 80 100 50 25 来源: Lee E M. Subsidies for acute healthcare services[R]. Information Paper, Ministry of Health of Singapore, 2004

表1 新加坡住院及门诊服务补贴比例(%)

香港政府在保证医疗服务的个人可负担性方面也做了很多努力。首先，患者进入公立医院接受医疗服务的门坎很低，如急诊每次收费100港币，普通门诊每次45港币，住院治疗费用每天100港币，社区专职医疗服务每次64港币，这种收费低廉的医疗服务面向所有香港公民。其次，各种医疗基金如撒玛利亚基金、关爱基金医疗援助计划等也可以为低收入人士提供以入息审查(Means Test)为前提的医疗援助，病人的每月家庭总收入如果低于中位数^①，而且病人的家庭流动储蓄不高于有关项目成本的三倍则可获得基金援助，并根据审查结果获得70%～100%的药费豁免。最后，公立医院及诊所设有医疗费用减免机制，为领取综合社会保障援助人士、低收入人士、慢性病患者和贫困者提供医疗服务的豁免。如病人的家庭入息不超过相同家庭人数的家庭住户每月入息中位数的50%，并符合资产限额资格，则一般可获得医疗服务收费的全数减免。2012和2013年，医疗豁免额占医疗收费的比例分别是17.40%和17.56%。^[11]

保证医疗服务领域个人的可负担性，就是要保证社会成员不会因为经济问题而得不到基本的医疗服务。按照这一思想，新加坡、香港都有相应的制度设计和豁免政策来保障经济困难人士，而英国的全民免费医疗则可以从根本上解决个人医疗负担过重的问题。

3 医疗保障覆盖模式

英国政府国民卫生服务体系免费覆盖到全体国民， 但纳税人需要每月从 工资中扣除一定的比例缴纳医疗保险税。此外，英国也有一些私人商业保险作为补充，以满足一些特殊医疗需求和高层次的医疗需求，如BUPA保险公司。

新加坡医疗保障的覆盖模式分为三个层次，第一层次的Medisave属于雇员强制储蓄计划，可以覆盖到所有的工作人士；第二层次的Medishield则主要针对大病的医疗保险；第三层次的Medifund则为经济困难的人士提供了保护网，这三层防护体系理论上可以覆盖到全体国民。根据新加坡卫生部提供的数字，截至2010年底，新加坡公民中拥有Medisave的人数超过了300万，占总人口的79.2%；拥有Medishield的人数达到了338.98万，占总人口的89.5%。^[13]Medifund可以保障经济困难的人士，2008和2009年分别有37万和49万贫困人士获得资助，总支出分别7 370万新元和7 500万新元。^[12]

香港主要由政府通过公立医院提供医疗服务，所有公民都可以享受到收费低廉的公共医疗资源；另一方面在医疗保险层次，香港目前只有30%左右的人参加了私人医疗保险计划以及雇主提供的各种医疗保险计划，这种单一的医疗服务覆盖模式很难长久地分担医疗风险。^[14]

从上述分析可以看出三地都实现了全民覆盖的医疗保障，但医疗保障和运作的覆盖模式各有不同。英国和香港在政府提供的公共医疗服务方面占优，私人医疗保险发展不足；新加坡通过政府主导的多层次混合保险模式也实现了全民保障。

4 卫生筹资的可持续性

政府税收、社会保险、医疗储蓄、自愿性的私人医疗保险等是目前各国卫生筹资的主要途径，如果仅依赖政府税收资助医疗费用势必会加大政府的财政负担，并有可能造成医疗资源的滥用和不可持续。根据OECD的研究报告，医疗总支出反映的是医疗产品与服务的最终消费加上用于医疗基础设施的投资，其中包括对医疗产品及服务的公共支出和私人支出。^[15,16]我们可以从医疗总支出占国内生产总值的比例，公共医疗支出和私人医疗支出分别占国内生产总值的比例看出三地卫生筹资的大体情况(表2)。

为了更加客观地反映三地医疗费用的增长，本文加入三地人口老龄化趋势表(表3)。结合表2，可以看出三地医疗卫生总支出占GDP的比例和人口老龄化程度呈现正比例关系：医疗卫生总支出占GDP比例最高的是英国，香港次之，新加坡最低，而各地的老龄化程度也符合这一排序。

表2

表2(Table 2)

表2 三地卫生筹资对比(%) 年份 英国 新加坡 香港 合计 公 私 合计 公 私 合计 公 私 2003 7.8 6.2 1.6 4.3 1.3 3.0 5.2 3.0 2.2 2006 8.5 6.9 1.6 2.9 — — 5.0 2.6 2.4 2008 8.7 7.2 1.5 3.3 1.0 2.3 4.7 2.3 2.4 2010 9.6 8.0 1.6 4.5 1.4 3.1 — — — 注： 合计是指医疗总支出占GDP的比例；公是指公共医疗支出占GDP的比例；私是指私人医疗支出占GDP的比例。上述数据依据下列来源计算得出： [1] World Health Statistics 2013[R/OL]. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/en/ [2]OECD Health Data 2011[R/OL]. http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA [3]Health Ministry of Singapore[R/OL]. http://www.moh.gov.sg/content/moh_web/home/statistics/Health_Facts_Singapore/Government_Health_Expenditure.html [4]Census and Statistics Department of Hong Kong SAR[R/OL]. http://www.censtatd.gov.hk/home/index.jsp [5]Health Care Systems in Transition UK[R/OL]. http://www.euro.who.int

表2 三地卫生筹资对比(%)

表3

表3(Table 3)

表3 三地区60岁以上人口占总人口比例以及人口老龄化程度世界排名 年份 英国 新加坡 香港 比例(%) 排名 比例(%) 排名 比例(%) 排名 2002 21.0 13 11.0 59 14.0 48 2004 24.3 — 13.0 — 17.6 — 2007 25.1 — 14.2 — 18.9 — 2009 25.8 17 15.2 54 20.2 46 2013 23.2 22 15.8 57 20.1 34 注： 根据联合国经济和社会事务部的界定，老龄人口为60岁及以上人口。另外，为统一比较口径，这里全部采用联合国经济和社会事务部的统计数据。上述数据依据下列来源计算得出： [1] United Nations，Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects: The 2012 Revision, CD-ROM Edition[R].2013 [2] United Nations，Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World Population Prospects: The 2010 Revision, CD-ROM Edition[R].2013 [3]United Nations，Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Population Ageing 2006[EB/OL]. http://www.un.org/esa/population/publications/ageing/

表3 三地区60岁以上人口占总人口比例以及人口老龄化程度世界排名

英国NHS的主要资金来源是政府的财政拨款，财政收入中一部分被称为国民保险税(National Insurance Contributions)。英国的国民保险税开征于1905 年，约占税收总额的18%，它是英国社会保障系统的主要资金来源，也是英国NHS筹资体系的重要组成部分。^[17]NHS依赖政府拨款导致自筹资金比例严重不足，虽然在任何一个环节尽力做到成本控制，但随着治疗技术的飞速发展和新型药物的快速面市，以及人们追求高质量的医疗服务，原有的资金预算显得明显不足。

新加坡吸取了一些西方国家医疗保障制度的经验与教训，创立了个人保健储蓄、社会医疗保险和政府医疗津贴的卫生筹资途径，个人、社会和政府共同分担医疗保障费用。政府卫生支出仅占GDP的1%左右，远低于英国和香港。这一筹资模式，不仅扩大了卫生筹资的来源，而且可以提高卫生筹资的可持续性。

香港的卫生筹资以税收为本，但是香港的税基却很狭窄，主要来自个人入息税，而缴纳个人入息税的人口只占到总人口18%。^[18]同时，香港的人口不断老化，年龄65 岁及以上的人口比率将会由2006 年的13%上升致2036 年的26%，因此长者及抚养比率亦会同时上升，基于人口老龄化，对新药物及新治疗方法的渴求，医疗成本亦不断上升。对此，有学者预测香港的医疗总开支占GDP的比例将由1996 年的4.6%上升至2016 年的6.4%，如果没有新的资金来源，医疗系统的持续性发展会面临极大阻碍。^[14]香港医管局高层也意识到了卫生筹资改革的紧迫性，并提出了增加政府资助、增加病人付费、设立强制性个人储蓄账户和呼吁市民更多参加医疗保险等多种措施增强卫生筹资的可持续性。

多元化的筹资渠道在保证卫生筹资可持续方面具有很大优势，连古巴这样的中央高度集权的社会主义国家也存在私人的医疗支出，所以公私共担、多元筹资模式越来越成为世界卫生筹资的主流。^[19]对比三地可以发现，英国和香港都是以税收为基础的卫生筹资体系，但不同的是香港公共医疗开支和私人医疗开支占GDP的比例大致相同，而英国的公共医疗支出占GDP的比例则是私人医疗支出占GDP比例的4～5倍。新加坡实行的是强制储蓄制社会保险，公共医疗支出占GDP的比例大概是私人医疗支出占GDP比例的一半。从这一点可以看出，过多依赖政府税收势必造成卫生筹资的不可持续，英国和香港都应该积极探寻更多的渠道以分散政府的压力，提高卫生筹资的可持续性。

5 个人责任的体现

英国是世界上第一个福利国家(Welfare State)，从1572年起，英国就将社会保障作为政府的责任。1601年，英国政府汇总并正式公布了《济贫法》，以法律的形式确认了政府在民众贫困以及失业方面的责任，奠定了现代社会保障制度的基础。具体到医疗领域，NHS也带有明显的福利国家理念，重视政府责任，个人仅仅需要负担少量的处方费。英国卫生部也在为国民提供公平而优质的医疗卫生服务前提下，把如何减轻政府的医疗支出负担和控制医疗费用的过快上涨列为NHS未来改革的主要方向之一。

新加坡政府在设计医疗保障制度时，较好地确立了国民必须对自己健康负责的意识，同时也体现了部分政府责任，三层次的防护体系应该说是从个人责任逐渐过渡到政府责任。首先，政府设立个人医疗储蓄账户，采用强制储蓄的方式保证了每个人都要为自己的健康负责，这种个人账户可以有效防止过度消费，避免医疗资源的浪费。当然也有学者批评这种个人账户模式过多强调个人责任，因为其本质是风险自留，无法实现风险分担。^[20]其次，综合保险计划则强调个人、政府与雇主的责任分担；最后，医疗保障基金则完全是政府责任的体现。

由于香港政府给予公立医疗服务大量资助，患者只须付出很少费用就可享用高质量的公立医疗服务，因此出现不少浪费和滥用医疗资源的情况。2007 年香港所有医院急症室服务中，有近70%的病人属于非急症病人。^[21]另外根据香港社会福利署提供的数据显示，最近几年每年因诈骗综援^①而获刑的个案都在200个以上，而综援人士亦可以申请享受公立医院及诊所费用豁免。基于此，香港特别行政区卫生福利局委托顾问小组撰写的香港医疗制度研究报告中也建议香港政府应采取措施防止医疗资源的过度使用，如医疗产品与服务的购买权和提供权相分离，适当提高公立医疗服务的收费等，而在医疗制度设计中如何强调个人责任就成为了下一阶段香港医疗改革的重点。^[22]

根据以上所述，英国和香港的医疗制度中过多地体现了政府的直接干预，个人责任仅仅体现在政府的税收上，这样的制度设计一是有着较高的道德风险，二是可能造成医疗资源的过度使用。新加坡医疗制度以国家型的社会保险为核心，建立了政府与个人责任的合理分担机制，有利于医疗资源的高效利用。

6 总结与启示

基于上文五个维度对三地医疗保障体制的评估，我们可以看出在卫生筹资公平性方面，英国和香港的筹资方式实质上是基于政府税收的社会财富再分配，因而较好地体现了公平性的要求；新加坡由于较多的私立医院和较高的患者自付比例，所以就医疗筹资公平性而言不如前两者。在个人可负担能力方面是各有特色，英国除了个别医疗项目外实行全民免费医疗；新加坡以通过患者自身参加的保险项目支付医疗费用为主，辅以对低收入群体的政府医疗补贴；香港公立医院收费低廉，而且政府设有以入息审查为前提的医疗救助机制。在医疗保障的覆盖模式方面，三地都通过不同的医疗制度设计保障到全体国民，不同的是英国和新加坡主要以政府提供的公共医疗保险为主，香港则是通过政府补贴公立医院的方式解决居民的医疗需求，但缺乏政府统一的公共医疗保险。在卫生筹资的可持续性方面，英国和香港的卫生筹资主要依靠政府税收，从长期看不利于财政风险的分担；新加坡主要依靠公民的强制储蓄，更好地实现了公私共担与多元筹资。在个人责任方面，英国和香港的医疗体制体现了更多的政府责任；新加坡的医疗体制体现了更多的个人责任，政府辅以监督和管理的责任。

我国政府近些年来逐步建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为支撑，以城乡医疗救助为辅助的三位一体的医疗保障体系，三项保险制度相结合基本实现了医疗保障的全民覆盖。但是，三个相对独立的医保体系机械地拼合在一起难以发挥其应有的效用。首先，我国特有的户籍制度和城乡二元结构导致了医疗制度的条块分割过于碎片化，从而使不同地区，不同行业之间获得优质医疗资源的机会大不相同，而不同的缴费标准和报销比例加剧了医保制度的不公平性；其次，人群的全民医保覆盖并不能真正解决现实中的看病难问题，而医保筹资水平和统筹层次较低也难以保障国民抵御疾病风险。^[23]因此，与英国、新加坡和香港相比，我国目前的医疗保障制度仅仅实现了低水平的全覆盖，距离真正意义上的全民医疗保障制度还有很大距离。

第一，全民医疗保障制度未来的改革和设计需要有核心的价值观和原则。中国政府提出要在2020年建立起全民医疗保障体系，其不仅仅意味着高水平的全民覆盖，更是医疗公平和政府责任的体现。在全民医疗保障制度的设计和完善过程中，公平这一核心价值观必须牢牢贯穿始终，必须保证人们享有医疗资源的公平机会和医疗系统筹资的公平性，同时要完善医疗救助保证低收入者的医疗需求。因此，这就要求未来的医疗制度改革必须坚持政府主导的原则，一是政府要继续加大对医疗系统的财政补助力度，逐步提高公共医疗支出占GDP的比重，提高医疗保障的质量和水平；其二要加强对公立医院的建设和管理，提高医疗服务的效率和满意度，并借鉴新加坡和香港的模式发展私立医疗机构作为补充以满足少部分的市场需求。

第二，需要考虑筹资的多元性和可持续性。全民医疗保障并不完全等同于全民免费医疗，单靠政府的财政税收支持虽然能够在一定程度上实现医疗资源的社会再分配，但会使得整个医疗体系面临不可持续的巨大风险。纵观上述三地卫生筹资未来的发展方向，多元渠道和责任分担是其核心思想。所以，建立起政府、企业、社会、个人的多渠道筹资是化解卫生筹资风险的有效途径，在此基础上可以鼓励和引导私人医疗保险的健康发展，保证全民医疗保障的可持续发展。

第三，需要在考虑个人负担能力的同时加强社会成员对个人责任的担当，逐步建立和完善道德风险预防机制，减少医疗资源的过度使用和医疗欺骗行为的发生。上述三地医疗体系的建立较好地考虑了个人的可负担能力，都设有人性化的医疗救助和特殊的医疗豁免政策来保障社会底层人士和有特殊需求人士的医疗服务。但同时，我们也必须防止稀缺医疗资源的浪费，这就需要把社会诚信制度引入到医疗服务领域，个人在就医过程中任何不负责任甚至违反法律的行为必须受到严惩，确保就医环境的有序健康。

当然，任何制度的设计和完善都必须符合自身国情社情，切不可盲目照抄照搬。借鉴其他国家和地区全民医疗保障运作过程中的经验和教训，有利于我国在未来全民医疗保障制度完善的过程中少走弯路，但也应该清醒认识到我国特殊的国情和社会结构。目前，我国医疗保障制度的改革阻力来自很多方面，如公立医院改革、医疗利益集团的阻碍和财政税收制度的障碍等，这些问题必须循序渐进地加以解决。对先进制度运作的评估和分析有助于我们借鉴其成功经验，对自身问题的认识和反思有助于我们的政策创新，两者相结合才能最终有助于发展全民医疗保障的中国模式。