, 厉莉
, LI li
推进公立医院改革是医改五项重点工作的“攻坚战”。2012年6月国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》，正式启动县级公立医院综合改革试点。[1]综合改革涉及取消药品加成,药品实施零差率销售，完善医保支付制度[2,3], 优化医院内部管理，建立收入分配新机制[4,5]，而医药价格改革是县级公立医院改革的重点内容之一，2013年南京市江宁区在江苏省率先实行区级公立医院医药价格改革，按“总量控制、结构调整”原则，破除“以药补医”机制，合理提高医疗服务价格。2014年将在试点的基础上全面推进南京市其它4个区级医院改革。本研究通过对公立医院医药价格改革前后医疗费用数据的测算与模拟，分析医保基金支出等重点指标的变化，为制定医保支付政策提供决策依据，从而进一步推动医保支付方式改革，促进县级公立医院改革良性发展。
1 资料与方法 1.1 资料来源
以南京市区级公立医院为对象，从医疗保险结算系统中导出并统计2013年职工医保全年门诊与住院所有数据，每区分别测算2~3家医院，其中2012年江宁区医院已实行改革并于2013年运行一年，其它4区医院将在2014年全面推进改革；江宁区的统计数据为改革前后实际发生费用数据。 1.2 研究方法
利用Access、Excel对数据库进行汇总、整理。对试点的江宁区医院改革前后实际数据进行比较。对其它4区的医院，用药品零差率价格、拟调整的医疗项目价格置换现有价格，使用2013年医疗保险参保人员的门诊、住院数进行静态模拟，即根据调整后的药品诊疗价格、2013年实际发生的诊疗数、费用发生的类别以现行医保政策进行模拟，得出若2013年执行该改革方案，应发生的费用和医保支付情况。以此分析门诊、住院次均费用和构成情况；分析医疗费用变化对个人负担和基金支付压力的影响；评估医药价格调整方案的合理性。
2 医药价格改革的基本情况 2.1 改革的总体内容
同步推进四项改革：一是改革药品加成。取消区级公立医院药品加成，实行零差率销售；二是改革医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整”的原则，提高护理、诊疗、手术和传统中医等医疗服务价格，降低部分检验、检查价格；三是改革配套政策。医药价格综合改革与医保支付方式、政府财政保障机制、医院运行机制、医疗服务体系、监管机制等改革协调实施，合理控制区级公立医院费用增长幅度，总体上不增加患者个人负担；四是改革价格行为机制。建立医疗服务价格动态调整与公立医院考核结果挂钩的联动机制。对合理的药品差价额，70%通过调整医疗服务价格补偿，20%由财政给予补偿，10%由医院提高管理水平自我消化。[6]
2.2 药品价格改革范围
根据南京市物价部门的要求，取消区级公立医院药品加成(除中医院的中药饮片)，医保药品与非医保药品、基本药物与非基本药物均实行零差率销售。
2.3 医疗服务价格改革范围
具体医疗项目价格变化见表1。
 | 表1 医疗项目价格变化明细表 |
另外，对于医疗技术价格的调整，2013年江宁区改革后，对手术治疗项目提价50%；2014年其它4区改革后，对心脏及血管系统项目、口腔颌面项目、 麻醉项目价格提价20%，对临床各系统诊疗类价格、康复项目价格提高30%，对手术治疗项目提价50%。对于中医医疗服，2013年江宁区改革后，对所有项目提价50%；而2014年其它4区改革后，对中医特殊疗法、中医综合提价20%，对中医外治、中医骨治、中医肛治提价30%，对推拿疗法提价40%，对针刺、灸法提价50%。
2.4 医保支付标准调整
在诊疗收费价格调整后，为了不增加个人负担，在一、二、三级定点医疗机构门诊发生的符合规定收取的诊察费，医保统筹基金支付标准分别为9、8、7元/人次， 个人自付标准分别为1、2、3元/人次。床位费支付标准由35元／床日提高到40元／床日。实际床位费低于支付标准的，以实际床位费支付；高于支付标准的，超出部分由参保人员自付。其余医疗服务项目和药品保持原有支付标准。
3 结果 3.1 江宁区医院医药价格改革对医疗费用的影响 3.1.1 对住院费用的影响
对江宁区医院试点改革前后住院费用数据对比发现，个人负担率变化不大，基本持平，但由于次均住院费用下降，由此导致个人负担绝对值减少108.67元(表2)。
| 表2 江宁区医院试点改革前后住院费用个人负担变化 |
江宁区医院试点改革之后，门诊统筹疾病、慢性病和特大疾病次均门诊费用均下降，个人负担率有升有降、个人负担绝对值减少。其中，在个人负担率方面：门诊统筹疾病上升了4.94个百分点，门诊慢性病下降了1.87个百分点，门诊特大疾病上升了0.41个百分点；门诊统筹疾病、慢性病和特大疾病的个人负担绝对值分别下降了11.13元、7.49元和4.36元 (表3) 。
| 表3 江宁区医院试点改革前后门诊费用个人负担变化 |
如果2013年南京市其它4区实行医药价格改革，经过静态模拟测算后发现，住院药占比下降，次均住院费用上升，住院费用个人负担率总体下降。住院药占比由56.83%下降至47.84%，下降了8.99个百分点；次均住院费用由9 303元上升至9 633元，增 长了3.56%。9家区级医院价格改革后医保支付率均上升，平均由79.63%上升为82.84%，增长了3.21个百分点,相应的个人负担下降3.21个百分点,调整后住院费用个人负担绝对值下降，由1 895.22元减少到1 652.79元，减少了242.42元(表4)。
| 表4 其它4区9家区级改革医院模拟测算后住院费用个人负担变化 |
模拟测算发现，如果2013年其它4区实行医药价格改革，门诊药占比由69.32%下降至64.76%，下降4.56个百分点；次均门诊费用下降，由256元下降至240元，下降幅度为6.28%(表5)。
| 表5 其它4区9家区级改革医院模拟测算后门诊费用变化 |
(1)对住院费用医保统筹基金支出的影响
根据测算，在医保范围内，各区价格改革后住院费用医保支付率均有所提高，由79.63%提高到82.84%，增加3.21个百分点，医保统筹基金将支付25 079.34万元，医保基金支出增加1 801.12万元，占实际基金支出(23 278万元)的7.74%(表6),其中床位费统筹基金支付标准若从35元/床日提高至40元/床日，则仅此一项统筹基金就需要多支出261.87万元(表7)。
| 表6 其它4区9家区级改革医院住院费用模拟测算后基金支出变化 |
| 表7 其它4区9家区级改革医院床位费调整模拟测算基金支出汇总表 |
(2)对门诊诊察费医保统筹基金支出的影响
以浦口区为例，2013年该区3家医院诊察次数合计170 576次，门诊诊察费由3元/次提高至10元/次后,其单项医疗费用由42.59万元提高到170.58万元,增加127.99万元(表8)。
| 表8 医疗项目价格调整后模拟测算浦口区3家医院门诊费用结构变化 |
若按门诊诊察费医保支付上限由3元提高至8元计算，医保基金将增加支出85.29万元。门诊诊察费占门诊医疗费用的比例由2.12%提高到7.47%(表8)，收入增加127.99万元，占增加的医疗服务项目总收入(272.35万元)的46.99%,说明门诊诊察费能大幅提高门诊医务人员的技术和劳务收入。
对已试点的江宁区医院进行分析，2012和2013年改革前后门诊就诊总人次的变化明显，除参保人数增加外，医院门诊人次分解明显，根据其人次人头比(指一个结算年度内参保职工在某个医疗机构门诊或住院人头数与人次数之比，超过一定比例视为重复或分解门诊、住院)由4.96%上升至5.58%，增长幅度为12.5%。若按此增长幅度推算，浦口区的门诊就诊总人次将有所上升，增加至21 322次，门诊诊察费基金需增加支出102.35万元。
3.2.4 对医疗总费用构成的影响以浦口区3家医院数据汇总测算为例，对医疗项目价格调整后医疗总费用(门诊+住院)结构变化进行分析。结果显示，在提高的医疗服务项目中，其他类、诊察费、护理类、临床各系统诊疗类和手术 治疗类位列前5位，分别占30.61%、25.13%、21.37%、 8.54%和7.85%。其他类主要涉及氧气吸入、静脉输液、注射、肌肉注射等综合服务类项目费用。尽管针刺、灸法项目提价50%，推拿疗法提价40%， 中医外治、中医骨治、中医肛治提价30%；但其实际权重仅6.12%。
3.2.5 对医院补偿率和医疗费用的影响(1)对医院补偿率的影响
根据《南京市区级公立医院医药价格综合改革实施意见》和《关于制定县以下非营利性医疗机构药品加价率的通知》文件精神，以2013年职工医保数据为基础，对医疗服务项目调价收入与合理的药品差额进行比较：六合区医院补偿率高于70%，六合区A医院和B医院总体补偿率分 别是87.99%和73.26%，加权平均补偿率85.72%；高淳区和溧水区两区住院补偿率大幅度增高， 高淳区A医院为199.33%， B医院为281.68%，溧水区A医院为199.77%，溧水区B医院为58.50%。浦口区医院总体补偿不足，补偿率低于70%；浦口区A、B和C医院总体补偿率分别为66.41%、55.89%和58.88%(表9)。
| 表9 区级改革医院模拟测算补偿率汇总表 |
(2)对医疗费用的影响
以六合区医院为例，根据数据测算，两家医院补偿率大于70%，超出70%的部分，医疗费用增加172.59万元(表10)，占其应调价规模的(768.48万元)的22.46%，占全年医疗费用总数(13 769.29万元)的1.25%。
| 表10 六合区改革医院模拟测算补偿率对医疗费用影响汇总表 |
通过调研已试点的江宁区数据，对推进扩大试点的医院模拟分析，医药价格改革降低了门诊与住院的药占比；医疗费用结构调整趋向合理，使医疗技术和医护服务价值得到体现；同时医保基金支付增加，也降低个人医疗费用的负担。
4.1 医疗费用结构调整趋向合理，部分项目价格有待提高通过浦口区3家医院数据对医疗项目价格调整后作结构分析，在提高的医疗服务项目中，其他类、诊察费、护理类、临床各系统诊疗类、手术治疗类位列前5位，合计比例达到93.5%。尽管针刺、灸法项目提价50%，推拿疗法提价40%，中医外治、中医骨治、中医肛治提价30%，但其实际比例合计仅占6.12%。这反映医药价格调整方案已体现医疗技术服务合理成本和提高医护人员劳动价值，一定程度上实现医务人员技术和劳动价值的回归[5]，但在提高传统中医医疗服务项目价格方面有待于进一步提高。这一方面与这些中医项目总体数量不多有关，另一方面也与原项目医疗价格偏低，医务人员开展的积极性不高有关。 4.2 减轻患者医保个人负担，关注整体和个体差异
公立医院改革能否成功的关键在于百姓是否满意、个人负担率是否减轻。医药价格改革以后，通过医保支付标准调整，医疗费用的个人负担率总体下降，但对具体每个个体的就诊负担存在差异，不一定就减少，这与就诊类型和地区有关。如试点的江宁区门诊疾病的类型不同，个人负担率有高有低，门诊慢性病平均下降1.87%，门诊统筹疾病平均上升4.94%，门诊特大疾病持平；在住院费用方面，已试点江宁区医院改革前后的个人负担率变化不大，基本持平，而预测其它4区住院费用个人负担率可能会有所下降(3.21%)。最终结果有待在改革全面推进后跟踪观察与评估。 4.3 明确相关职责，医保基金支付风险有待防范
取消药品零差率以后，对合理的药品差价额70%通过调整医疗服务价格补偿，20%由财政给予补偿，10%由医院提高管理水平自我消化。[6]根据测算，公立医院医药价格改革后次均住院费用总体上升，住院医保基金支出增加，对于已出现基金支付预警的地区，将加重基金支付风险；对原有基金收不抵支的地区，则可能会雪上加霜。在先行改革地区门诊人次人头比增长了12.5%，试点扩大后，医保基金支付风险有待防范，要加强基金对门诊诊察费支出的监测，推进医保支付方式改革，这是控制医疗费用不合理增长的重要手段，也是确保医保基金安全的需要[7]。 4.4 坚持“总量控制、结构调整”原则，注意区域间补偿率不平衡
医药价格改革方案是基于全市层面考虑设计的。但总体合理不代表区域平衡，实际上，研究发现，在调查的不同区，其补偿率有高有低。补偿率不足70%的地区，说明其医疗服务价格未调整到位，会影响区级公立医院发展和医务人员的积极性。对 补偿率超出70%的部分，在参保患者发生的实际费用中，医保统筹基金支出和个人负担都会有所增加，医院不需要通过自身消化和财政补贴来获得更多补偿，从而不利于医院内部效率的提高和政府财政补偿责任的落实[7]。高淳区、溧水区医院因没有门诊数据无法测算，但是，由于住院补偿率畸高，总体补偿率可能大于70%，医保基金支出必然增加,同时也增加了个人负担。根据2013年各区的基金收支情况，若按照此改革方案，则部分区基金支出压力将增大。
5 政策建议 5.1 完善医药价格调整政策，减轻医保患者个人负担
实行药品零差率后，提高医疗服务价格，合理弥补药品差价，调动了医务人员积极性。但长期以来，医疗服务很多项目低于实际成本，医疗服务价格调整后补偿率在部分地区出现差异，有的补偿率高，有的补偿不足，在不同类型的医疗项目之间补偿也不一致，部分中医项目价格有待提高。但价格调整的范围和幅度，要考虑老百姓的心理预期和医保基金承受能力，短时期内不宜快速上调[5]，应分步调整，平稳推进。
根据调整后的医疗服务项目价格，科学确定不同等级医院医保基金支付的比例和水平，拉开不同等级医院医保报销差距，报销比例向基层医疗机构倾斜，发挥统筹基金杠杆作用，引导参保人员合理分流就诊，减轻患者个人负担。
5.2 加强医保日常监管，推进医保支付方式改革
强化医保日常监管服务，严格落实服务协议管理，重点防范定点医疗机构服务提供不足、推诿重症患者、诊断升级、分解住院以及过度医疗等不规范诊疗行为，促进医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗。完善医保监督考核办法，科学确定评估指标，医疗服务质量与年终清算的考核挂钩。
完善医保支付方式，结合医保基金历年收支结余情况，科学把握“总额控制”原则，避免医保费用支付出现大起大落，在确保医保基金安全稳定的基础上，推动实现公立医院综合改革平稳过渡。积极推动建立医保经办机构和医疗机构的谈判机制和购买服务的付费机制,发挥医疗保险对医疗服务的引导和监控作用[8]。
5.3 注重部门协作，推进医保基金市级和城乡统筹
各区人社、卫生、财政、物价等有关职能部门应加强协调，明确分工职责，紧密协同配合，形成工作合力，推进改革任务落实。尤其人社与卫生部门要加强协调配合，督促指导公立医院建立健全医疗费用控制机制，努力为参保人员提供安全、廉价、优质的医疗服务，实现医疗服务的合理配置和医保资金的有效利用。
物价部门要按照“总量控制、结构调整”的原则，完善医药价格改革方案，保证“医疗服务价格调整的幅度控制在各地医保可承受的范围之内”。[7]继续向医疗技术和劳务性的项目倾斜，提高中医项目价格。卫生部门要加强医院管理，加强医院内部成本核算和费用控制，实行同城检查互认、医师多点执业, 建立科学的绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度[9]；规范医院收费和医疗服务行为，提高医疗服务质量。财政部门落实补偿责任，及时补偿到位。
推进全市医保基金市级统筹，提高统筹层次，建立基金风险调节金制度，增强不同地区间的基金共济，增加基金抗风险能力；分步推进医疗保险制度城乡统筹，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等险种之间制度整合，平稳实施统一的业务经办管理。
| [1] | 国务院办公厅. 关于县级公立医院综合改革试点意见的通知(国办发[2012] 33号)[Z]. 2012. |
| [2] | 成就, 罗力, 孔辉, 等. 社会医疗保险在药品零差率政策中的作用研究[J]. 中国卫生政策研究, 2009, 2(2): 24-26. |
| [3] | 王保真. 以医保制度改革促公立医院改革[J]. 中国卫生人才, 2012 (1): 54 . |
| [4] | 方鹏骞, 闽锐, 邹晓旭. 我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J]. 中国医院管理, 2014, 34(1): 7-8. |
| [5] | 李显文, 王桢, 徐飞鸿, 等. 浙江省推进县级公立医院药品零差率改革的实践与思考[J]. 中华医院管理杂志, 2013, 29(6): 404-407. |
| [6] | 南京市. 区级公立医院医药价格综合改革实施意见(宁价医[2013] 385号)[Z]. 2013. |
| [7] | 梁万年. 公立医院改革任重道远[C]. 第七届中国医院院长年会论文集, 2013: 32-34. |
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| [9] | 国务院. 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[Z]. 2013. |
(编辑 赵晓娟)