慢性病和老龄化是当代公共卫生面临的两个重要挑战。北京市是中国较早进入老龄化社会的城市，到2012年底，60岁及以上老年人口的比例达到20.5% ，慢性非传染性疾病已经成为北京市居民健康问题和死亡的首要原因^[1]，老年人口的慢性病和失能问题受到广泛关注。进入“十二五”以来，尽管北京市已经在慢性病防控工作中投入很大的努力，但部分慢性控制的相关指标仍然出现不降反升的趋势。^[1,2,3]同时，国际上的证据显示，众多针对危险因素的慢病干预项目的效果并不十分理想。^[4]这无疑给慢性病防控带来新的思考，提示慢性病防控工作需要在传统上有所突破。“健康社会决定因素(social determinants of health, SDH)”为慢性病防控带来了新的视角。

世界卫生组织(WHO)将SDH定义为：在那些直接导致疾病的因素之外, 由人们居住和工作环境中社会分层的基本结构和社会条件产生的影响健康的因素，包括人们生活和工作的全部社会条件，例如贫穷、社会排斥、居住条件等。^[5]在SDH的概念框架^[5]下，慢性疾病成因是上下关联的“一连串因素”：特定的社会、经济和政治结构，让不同的人群拥有不同的教育、工作和积累财富的机会；而受教育程度、职业和财富连同家庭出身、种族、性别等因素导致了社会分层；不同的社会阶层即不同的社会经济地位，直接关系到个体能否获得安全稳定的生活条件、养成健康行为习惯、维持良好的心理状态及拥有较高水平的医疗保障；进而影响着慢性病的发生和发展进程。目前，国内关于老年人不同社会阶层慢性病患病分布的研究较少。因此，本文从SDH的视角入手，以社会分层作为切入点，分析北京市老年人慢性病的社会决定因素，为完善当地慢性病防控策略提供政策支持。

从北京大学公共卫生学院2013年对北京市老年人进行的入户调查数据库中提取全部被调查的北京市60岁及以上老年人1 717人。该调查涉及北京8个区县、64个居委会或村委会。调查样本具有北京市代表性。被研究涉及的调查变量包括：慢性病患病情况，家庭人均月收入、受教育程度、在业时的职业类型等社会经济地位相关信息，以及年龄、性别等人口学资料。 1.2 研究内容与统计学分析

社会经济地位(socio-economic status)是反映社会分层的指标。本研究中，通过对社会经济地位的度量，衡量个体所处的社会阶层，反映其资源和权力的占有情况。“社会经济地位”的指标采用客观的度量方法。关于客观指标，国际上常使用代表财富、教育和职业声望三个维度的指标，如收入、受教育程度和职业，针对老年人，也可采用其它具体指标衡量，如财富维度可选用家庭财产、消费能力等指标。^[6]在已有的研究中，社会经济地位三个维度的指标既可以综合成为一个指标，也可以不进行综合同时纳入研究。本研究中客观社会经济地位选择以户口类型、家庭人均收入、受教育程度和职业类型来代表，同时纳入研究。其中收入的分组采用五分法，由低至高分为最低20%、次低20%、中间20%、次高20%和最高20%。“慢性病”界定为被调查者自报患有的由医生确诊的慢性病，其中“医生”包含各级别医疗机构医生。

文中以第六次人口普查中北京市常住人口结构作为标准人群，对慢性病患病率进行了年龄标化。分析采用二分类Logistic回归模型，以是否“患有慢性病”、是否“同时患有2种及以上慢性病”、是否“同时患有3种及以上慢性病”作为因变量，并分别对客观社会地位的指标进行回归，计算调整年龄、性别前后的比值比(OR值)，用来反映社会决定因素与慢性病患病的关联。当OR值小于1时，说明该因素为保护因素，反之，则为危险因素。

2 结果 2.1 样本的基本情况

本文研究对象中，年龄以60~65岁组最多(30.3%)，女性(57.4%)多于男性(42.6%)，非农业户口为主(83.3%)，初中、小学及以下人群占63.0%。从职业类型来看，研究对象以专业技术人员为主，占34.5%。另外，由收入最低20%组至最高20%组其家庭人均月收入的均值分别为551.83元、1 355.46元、1 977.37元、2 673.03元和4 503.50元。

在被调查人群中，慢性病患者比例为77.3%，标化患病率为78.1%。不同年龄人群患病率差异具有统计学意义(χ²=12.742，P=0.013)，不同性别间慢性病患病率无统计学差异(分别为75.9%和79.5%，χ²=3.139，P=0.079)。不同收入人群间慢性病粗患病率不同(χ²=10.894，P=0.028)，农业户口人群慢性病粗患病率低于非农业户口人群(χ²=4.036，P=0.045)。不同受教育程度、职业人群，慢性病粗患病率无统计学差异。

另外，64.5%的被调查者同时患有2种及以上的慢性病，标化患病率为64.8%，不同年龄组人群患病率不同(χ²=11.325，P=0.023)，在性别、户口、居住地类型、收入、受教育程度和职业等不同社会经济地位组人群中2种及以上的慢性病患病率无统计学差异。

同时，36.0%的被调查者同时患有3种及以上慢性病，标化患者率为36.1%。不同年龄人群患病率不同(χ²=15.351，P=0.004)，不同收入人群间慢性病粗患病率不同(χ²=11.110，P=0.025)，其中，收入次低20%人群同时患3种及以上慢性病的比例最高。不同性别、户口、居住地类型、受教育程度和职业等不同社会经济地位组人群中3种及以上的慢性病患病率无统计学差异。具体如表1所示。

表1

表1(Table 1)

表1 研究对象基本情况 变量 频率 构成(%) 慢性病患病率(%) 同时患2种及以上慢性病率(%) 同时患3种及以上慢性病率(%) 年龄(岁) 60~ 448 30.3 73.0 60.9 30.6 65~ 347 23.5 79.4 61.6 33.7 70~ 303 20.5 78.7 64.2 36.3 75~ 206 14.0 82.0 71.6 41.4 80~ 173 11.7 84.3 73.1 47.6 性别 男 729 42.6 75.9 65.7 34.4 女 982 57.4 79.5 62.8 37.1 户口 非农业 1 429 83.3 78.8 64.6 35.6 农业 286 16.7 73.4 64.3 38.1 居住地类型 城镇 1 005 58.5 79.0 61.5 36.4 农村 712 41.5 76.4 66.6 35.4 家庭人均月收入 最低20% 343 20.0 73.5 63.1 33.7 次低20% 343 20.0 76.3 70.1 44.4 中间20% 345 20.1 79.7 60.3 33.2 次高20% 343 20.0 76.8 65.4 36.5 最高20% 343 20.0 83.3 64.0 32.5 受教育程度 未上过学 164 9.6 76.2 72.0 46.4 小学 402 23.5 80.3 62.4 36.0 初中 513 29.9 75.5 65.2 35.6 高中、技校、中专 353 20.6 76.2 64.4 33.7 大专及以上 281 16.4 81.9 62.3 34.2 职业 机关企事业单位负责人 235 15.1 82.1 64.8 33.7 专业技术人员 537 34.5 76.4 63.0 34.5 办事人员/军人 212 13.6 79.6 67.5 37.9 商业服务业人员/生产 运输设备操作人员 259 16.6 79.1 67.8 35.6 农林牧渔业水利业生产人员 286 18.4 74.8 59.8 35.0 其他 29 1.9 72.4 76.2 47.6

表1 研究对象基本情况

在对年龄、性别因素进行风险调整后，不同社会经济地位人群慢性病的患病风险不同，如表2所示。首先，农业户口人群慢性病的患病风险高于非农业户口人群(OR=1.905，P<0.01)。与收入最低的20%人群相比，收入中间的20%、收入最高的20%人群慢性病患病风险较低。相较于未接受过教育的人群，小学组和大专及以上组慢性病患病风险较低，而相较于机关企事业单位负责人，农林牧渔业水利业生产人员慢性病患病风险增加77.1%。

从表2中可以看出，不同户口、居住地类型、收入、受教育程度、职业的各组人群中，同时患2种慢性病的风险差别无统计学意义。值得注意的是，与收入最低组相比，收入次低组同时患3种慢性病的风险增加了71.0%(P<0.05)。从职业类别来看，农林牧渔业水利业生产人员较机关企事业单位负责人同时患3种慢性病的风险高(OR=1.675，P=0.44)。户口、居住地类型、受教育程度等不同人群中，同时患3种慢性病的风险无统计学差异。

综上所述，社会经济地位较高是慢性病患病的保护因素：非农业户口、收入最高的20%人群、大专及以上受教育人群、机关企事业单位负责人等社会经济地位较高的人群慢性病患病风险较低。而收入次低20%组同时患3种以上慢性病的风险较高。

3 讨论

从健康社会决定因素角度对慢性病进行研究，其意义在于：慢性病往往被认为是基于个人选择的行为方式疾病。但是，健康的社会决定因素理论指出，个人行为方式的选择常常受到物质条件、文化、社会资本等一系列社会决定因素的影响和限制，而并非完全是“自由选择”^[5]，这种由于所处阶层不同，导致危险因素暴露程度的差异，进而造成不同社会阶层人群健康的差异性分布。

在过去的20年中，欧美发达国家开展了大量SDH与健康关联的研究。Syme SL^[4]、Friden TR^[7]等学者的研究显示，包括冠 心病在内，慢性病的发生仅不到 50%能归因于已知的疾病危险因素。著名的英国“白厅研究” 提供了SDH与慢病存在因果关系的可靠证据。^[8]Galea等计量出2010年美国人的死亡中，34%左右源自个体 受教育水平低、贫困、缺乏 社会支持以及地区层面 经济落后、种族隔离、贫富差距大6个社会因素。^[9]基于社会决定因素与健康相关的研究证据，“将健康融于所有的卫生政策”成为世界范围内尤其是发达国家政策制定的基本导向。^[10]

表2

表2(Table 2)

表2 调整年龄、性别风险后的北京市老年人社会经济地位与慢性病患病的关系 变量 慢性病患病 同时患2种慢性病 同时患3种慢性病 OR (95% CI) P OR (95% CI) P OR (95% CI) P 户口(对照=非农业户口) 农业户口 1.950(1.201,3.165) 0.007 1.155(0.639,2.087) 0.634 1.419(0.814,2.474) 0.217 居住地类型(对照=城镇) 农村 1.135(0.871,1.478) 0.349 0.914(0.704,1.188) 0.502 0.979(0.753,1.274) 0.876 收入(对照=最低20%) 0.013 0.201 0.020 次低20% 0.712(0.459,1.103) 0.128 1.440(0.888,2.336) 0.139 1.710(1.063,2.751) 0.027 中间20% 0.557(0.359,0.864) 0.009 0.915(0.578,1.448) 0.704 1.056(0.659,1.691) 0.822 次高20% 0.695(0.452,1.067) 0.096 1.091(0.685,1.737) 0.715 1.199(0.749,1.920) 0.450 最高20% 0.471(0.301,0.738) 0.001 1.006(0.636,1.590) 0.981 0.951(0.596,1.519) 0.834 受教育程度(对照=未上过学) 0.091 0.694 0.873 小学 0.554(0.319,0.960) 0.035 0.975(0.557,1.706) 0.929 0.968(0.570,1.644) 0.906 初中 0.637(0.371,1.092) 0.101 1.244(0.708,2.184) 0.447 1.060(0.622,1.807) 0.831 高中、技校、中专 0.638(0.369,1.103) 0.107 1.165(0.659,2.059) 0.600 0.908(0.528,1.562) 0.728 大专及以上 0.461(0.258,0.821) 0.009 1.032(0.579,1.842) 0.914 0.889(0.511,1.547) 0.677 职业(对照=机关企事业单位负责人) 0.221 0.727 0.341 专业技术人员 1.492(0.999,2.229) 0.051 0.926(0.643,1.335) 0.682 1.098(0.758,1.589) 0.622 办事人员/军人 1.207(0.744,1.959) 0.445 1.136(0.728,1.773) 0.573 1.296(0.835,2.013) 0.248 商业服务业人员/生产运输设备操作人员 1.236(0.774,1.973) 0.374 1.126(0.733,1.732) 0.587 1.129(0.735,1.736) 0.579 农林牧渔业水利业生产人员 1.771(1.043,3.004) 0.034 1.094(0.646,1.853) 0.738 1.657(0.992,2.767) 0.044 其他 1.906(0.783,4.641) 0.156 1.724(0.602,4.939) 0.310 1.829(0.734,4.558) 0.195

表2 调整年龄、性别风险后的北京市老年人社会经济地位与慢性病患病的关系

本研究结果显示，社会经济地位较高是慢性病患病的保护性因素，即慢性病患病在不同社会经济地位人群间存在差异性分布。相较于非农业户口，农业户口人群慢性病患病风险较高。而高收入人群、大专及以上受教育人群、机关企事业单位负责人等社会经济地位较高的人群慢性病患病风险较低。其可能的作用途径是：与社会经济地位较高人群相比，社会经济地位较低人群在健康饮食、体育锻炼、生活压力等方面危险因素较高。而城镇人群、家庭人均收入较高、个人受教育程度较高、职业地位较高等社会经济地位较高人群在获得健康饮食、健身场所资源方面往往具有优势。

与本研究结果相类似的是，2007—2009年北京市25岁以上户籍人口冠心病事件的发病率远郊区县高于城区和近郊，郊区居民收缩压和舒张压值均高于城区。^[1]与北京地区不同的是，中国慢性病及其危险因素监测报告显示，2007年，中国高血压、糖尿病、心肌梗死等慢性病在60~69岁人群中的患病率城市高于农村^[11],第四次卫生服务调查结果显示，城镇居民自报慢性病患病率高于农村^[12]。有研究采用2009年中国健康和营养调查数据进行分析，结果也显示，收入越高，自报慢性病患病率越高。^[13]本研究与这些研究结果存在差异的可能原因是：第一，从国际学者的研究来看，发达国家的研究结果几乎都一致表明，慢性病的患病与社会经济地位负相关，而来自发展中国家的研究却显示出正相关的关系。^[14]这提示出，中国处于社会经济发展的转型阶段，北京市不同社会经济地位老年人慢性病患病与来自发达国家的研究结果更趋于一致。 这也对中国老年人慢性病患病差异性分布的未来趋势具有一定的提示作用。 第二，这些针对慢性病患病的研究均为自报慢性病患病，因此，往往受到卫生服务利用的影响。在农村地区、低收入群体卫生服务利用较低的情况下，其自报慢性病患病率较实际偏低，因而可能出现低估。北京地区卫生服务利用公平性相对较好，社会经济地位较低人群慢性病患病的严重情况得到突显。

另外，笔者之前的研究显示，在工作人群中，职业是影响慢性病患病的重要因素。^{[15 ,16]}与之类似的是，北京市老年人慢性病患病与职业类型相关，职业声望最高的人群相较于职业声望低的人群，慢性病患病风险较低。这提示出，由于慢性病的危险因素是一个长期累积的过程，因此，不同职业人群慢性病患病的差异性分布并不会随着职业生涯的结束而消失。

同时，本文分析了多重慢性病患病率在不同社会经济地位人群中的患病风险，其中，收入次低20%组同时患3种及以上慢性病的风险较高。本研究的结果虽然显示目前北京市老年人多重慢性病患病在不同社会经济地位人群间的分布差异较小，但是，由于许多慢性病多由一组相同的危险因素所导致，因而，仍需要对低社会经济地位人群给予持续关注。

因此，政府在慢性病防控策略的制定方面，一方面，由于社区往往是相同社会阶层人士的聚集地，可以将慢病防控策略“下降”至社区层面，针对不同社会阶层人群，制定富有针对性的策略。另一方面，超越卫生系统，改善社会公平，缩小权力、资源分配间的差距是预防和控制慢性病、改善健康公平的根本措施。这需要各部门间广泛的配合，将健康融入所有的社会政策。因此，政策制定者不仅仅需要将行为危险因素干预作为预防和控制慢性病的措施，更要关注深层次的影响因素，创造有利于健康公平的政策环境。

本研究就北京市老年人慢性病的社会决定因素进行了一次实证研究的探索,其局限性在于：受调查数据所限，本文主要以社会经济地位作为指标，对社会分层和北京市老年人慢性病患病进行了关联分析，但并未对其内在机制进行验证。在今后的研究中，有必要结合老年人社会分层状况下的社会资本、社会支持、社区环境和资源等情况、以及慢性病相关行为危险因素暴露的差异情况进行深入研究。