根据联合国的预测，到2050年，65岁及以上的老年人可能会占到世界人口的16%^[1]，因此越来越多的学者强调健康老龄化的重要性。然而，不同个体特征尤其是不同社会经济地位老年人的健康状况存在很大差异，这与我们目前所强调的“健康公平”的理念相悖，而且老年人的健康不平等也会严重影响长期的人口安全和社会经济的协调发展。党的十八大报告中提出要“加紧建设对保障社会公平正义具有重大作用的制度，逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系。”老年人作为弱势人群应该是社会保障的重点，然而要提高老年人的整体健康水平我们必须先理清影响老年人健康不平等的主要因素。本文通过总结和分析国内外相关文献，对这些因素进行了全面的综述。

1 健康不平等的内涵

世界卫生组织(WHO)提出，健康不仅仅是指没有疾病或病痛，而是一种身体上、精神上和社会功能的完好状态。健康不平等是一种特殊形式的健康或重要的健康决定因素(潜在地受政策的影响)的差异；在这种差异中，处于不利地位的社会群体(例如穷人、少数民族、妇女以及其他处于不利地位或受社会歧视的群体)比那些处于有利地位的群体具有更差的健康状况，面临着更大的健康风险。^[2]根据这一定义，致力于健康公平就意味着致力于消除健康的社会经济不平等。健康公平力求使每个人都有公平的机会发挥其全部的健康潜能，它是社会公平的一个重要方面，包括健康状况公平和卫生保健公平。健康状况公平是指不同收入、种族、性别等人群应当具有同样或类似的健康水平，其分布不应与个人或群体的社会经济属性有关，侧重于结果公平。卫生保健公平是指社会中的每个人都能公正和平等地获得可利用的卫生服务资源，涉及到卫生服务提供、卫生服务筹资和卫生服务利用三个方面的公平。本文主要探讨老年人健康状况的不平等现状及影响因素。

2 老年人健康不平等的影响因素

性别、年龄、婚姻等社会人口学特征与老年人健康的关系已得到国内外学者的广泛认同。当今社会，经济的发展和社会的进步并没有缩小人们的收入差距；相反，收入、文化水平等方面的差异所导致的老年人健康不平等状况愈演愈烈，因此国内外许多学者研究的重点集中在社会经济地位对老年人健康公平的影响方面。国家提高老年人的社会与医疗保障水平固然能够减小这种不平等状况持续扩大的趋势，但是老年人健康状况的改善也需要广泛社会力量的介入和支持。社会资本作为一种实际或潜在的资源能够为社会网络中的成员提供多种支持，老年人接受到的社会资源或社会支持的状况都与其健康息息相关，因此越来越多的学者强调社会资本和社会支持的重要性。 2.1 社会人口学特征 2.1.1 性别

男女不同的性别角色和责任以及对资源、信息、权力可及性等方面的差异，造成了男性和女性在疾病易感性、健康状况以及卫生服务可及性等方面的差异。女性比男性寿命长是一个不争的世界人口学事实。联合国在2010年报道，女性老人在80岁以上的人群中占63%，在100岁以上的人群中占81%^[1]，老年男性有更高的死亡率^[3]。然而，女性寿命长不意味着更健康。

在疾病易感性上，女性老人面临更多的危险因素，其整体文化水平低、收入来源少，长期低下的社会经济地位都可能使其处于不同的抑郁状态而呈现较差的健康状况。老年男性在肿瘤、呼吸系统和泌尿生殖系统方面的患病显著多于女性，而在循环系统、内分泌、骨折等方面的患病显著少于女性。^[4,5]在日常生活自理能力和自评健康方面，女性老人显著差于男性老人。^[6,7,8,9]这可能是因为自评健康状况是一个主观性很强的指标，女性更注意自己的身心健康，即使患有不太严重的疾病，她们也可能认为自己处于“不健康”的状态而主动寻求治疗。^[6]在卫生服务可及性方面，中国的中老年女性比男性的门诊利用率高4.61%^[10]，美国和西班牙的老年女性比男性更倾向于利用卫生服务来为自己的健康服务，而男性主要在面临健康问题时或者受到亲人的驱动时才会选择去就诊，因此不及时的卫生服务利用也可能是导致健康不公平的一个重要原因^[3]。但是，性别本身导致的健康生物学差异不是“健康不平等”。

随着年龄增大，老年人社会参与逐渐减少，接收各种健康信息的能力以及理解力、行动力都逐渐变差，在一定程度上影响对生活方式的选择，因此年龄增长与健康状况基本呈负相关关系，这主要表现在年龄与精神健康、慢性病患病率的关系研究中。^[6,11-13]

而在自评健康方面，Henchoz等人在充分分析自评健康状况的影响因素后，发现高龄段(80岁以上)老人自评健康状况下降的趋势减缓^[14]，并认为老年人倾向于把身体的问题归因于老化所带来的自然结果，因此在评价自身健康状况方面表现的更乐观。国内相关研究也有类似的发现：老年人的自评健康状况并没有随着年龄的增长持续变差，而是呈现先下降后升高的U型变化趋势，“拐点”在80岁左右。^[11]

在关于死亡率不平等的研究中，不同年龄段老人的健康存在不同程度的差异。随着年龄的增长，不良健康行为的贡献逐渐降低，其在50~65岁的女性中占23%~45%，而在65岁以上的女性中只占5%。^[15]相关研究发现，吸烟与中老年人各个年龄段的死亡风险有很密切的关系，但65岁以下的戒烟者比65岁以上的戒烟者期望寿命长。^[16]与性别相似，年龄增长导致的老年人健康的自然衰退也不是“健康不平等”。

良好的婚姻对老年人的健康有着积极的促进作用。这是因为婚姻不仅能够发挥其应有的情感及日常生活照料作用，而且能通过传递健康信息来促进不良生活方式的转变，是老年人精神压力和慢性疾病的缓冲器。有研究显示，已婚老年人比未婚老年人躯体功能状态、自评健康状况好^{[6, 17]}；而婚姻一旦解体，男人抽烟、酗酒，女人患有抑郁症的风险就会大大增加^[18]。

死亡率作为一个重要指标，经常用在婚姻对健康影响的研究中。有研究通过系统综述及meta分析发现，有偶者与无偶者死亡率风险之比为3∶ 5，婚姻在欧洲和北美的保护作用比在亚洲更强^[19]；Scafato等人在意大利对64~85岁的老年人做的10年跟踪调查也表明，已婚的老年人寿命更长^[9]。婚姻对死亡率的影响具有一定的性别差异，即对老年男性的作用比对老年女性的作用更大^[20]；与已婚或同居的老年男性相比，未婚或独居的老年男性死亡率增长的更快^[9]。

许多学者还将居住模式纳入到与婚姻有关的研究中。和配偶一同生活的老年人精神健康和社会适应能力比孤寡和离异者好。^[21]但是老年人丧偶后居住方式的选择会对其健康状况产生不同的影响。Sderhamn等人发现，独立居住与老年人的营养水平偏低显著相关^[22]；而与子女同住的老人精神健康状况好，抑郁的发病率低^[23]。在中国，丧偶老年人与子女同住的概率比有偶者高^[24]，子女代替配偶对老年人的生活提供经济和社会支持，在一定程度上促进老年人的健康水平，但是丧偶老年人婚姻状况及社会角色的转变促使其重新认同自我，这个过程也许会对老年人健康产生负面影响^[24]。 2.2 社会经济地位

社会经济地位是教育、收入、职业、财富以及居住地区等指标的综合反映，这些指标可以从不同的层面来反映老年人在社会角色和社会阶层结构中的地位。^[11]目前，国内外有关社会经济地位与老年人健康公平关系的研究多是横断面研究，大多围绕社会经济地位与自评健康状况和情绪问题的关系等方面。在苏州的一项调查发现，抑郁症更倾向于发生在社会经济地位较低的老年人群中^[25]；在墨西哥，社会经济地位低的老年人更有可能报告较差的自评健康状况^[26]，这部分老年人卫生保健信息的来源渠道少，卫生服务可及性差，也难以养成良好的健康相关行为。有学者提出，利用一个时点的社会经济地位不能完全解释其对健康的影响，社会经济地位作为一个累积性的因素会对老年人的死亡率产生影响；因此，许多学者从生命历程的角度出发，关注生命早期的社会经济地位对人们晚年健康的影响。Andrea等人发现，童年时期较低的社会经济地位是躯体健康和精神健康不佳的一个重要危险因素^[27]，家庭的社会经济地位能够影响健康习惯，而健康习惯是造成老年人死亡率的重要因素^[28]；美国的相关研究也发现，长期较低的社会经济地位可能会对人们晚年的躯体功能状态产生较大的不良影响，而且会导致较高的患病率和死亡率^[29]。

收入不平等与健康状况存在相关关系已被广泛证明。相关研究指出，收入水平与老年人的自评健康状况、主观幸福感呈正相关关系，与死亡率呈负相关关系，而与慢性病患病率的关系则因地区和指标而异。

收入不平等可以通过影响健康间接地影响主观幸福感。^[30]低收入老人对收入不均的敏感性比较高，长期的心理压力容易引发各种健康问题，比如较差的自评健康、躯体健康状况和较高的死亡率^{[11,31,32,33]}，健康作为老年人幸福生活的资本，一旦受损，其幸福感便大打折扣；而主观幸福感又能反过来影响老年人的健康状况，对于低收入老人来说，当医疗保健的质量和条件无法满足其自身的需要时，越来越差的生活满意度会导致这部分人抑郁障碍的患病率比较高^{[25, 34]}。

利用慢性病患病率来评价不同收入老年人的健康差异，国内外并没有统一的结论。^[11]一项调查发现，老年人是否患有慢性病与收入高低没有关系^[35]；而另一项研究发现，慢性病患病率集中在高收入的老年人，而且收入越高，老年人所患的慢性病数量越多，但是日常生活活动能力(ADL)受限率集中在低收入人群^{[11, 25]}；泰国的研究则指出，慢性病主要集中在家庭收入较低的老年人^[36]，但并没有指出老年人所患慢性病的病种。大部分学者在调查的过程中以被调查者自报慢性病的方式来衡量慢性病患病情况，其与老人实际健康状况的偏倚可能是造成研究差异的一个重要原因。

除此之外，收入相关的健康公平现状还存在国家和地区差异，收入的提升对城乡或贫富地区老人的影响程度不一样。比如，与美国相比，丹麦老年人死亡率的不公平程度更大^[32]；收入不均对中国农村老人的负面影响远大于城市老人^[37]；而且，对于贫穷的地区来说，收入的提高能大大提升人们的健康水平，造成的影响比在富裕的地方更大^[30]。

受教育程度一般在成年后就趋于稳定，在很大程度上决定人们的职业和收入水平，并通过文化、社会及心理因素来影响健康。^[38]文化程度不同，老年人理解疾病进程和遵守医嘱进行有效健康管理的能力就不同，因此文化水平越高、阅读能力越强的老年人，主观和客观健康状况相对越好。^{[11, 39]}

一项在中国的调查发现，文化水平较低的老年人健康状况较差；而且，整体文化水平较低的区域其人群健康不公平程度更大。^[37]对欧洲16国肺癌死亡率的一项研究表明，随着老年人文化水平的降低，肺癌的死亡率急剧上升。^[39]还有研究从卫生服务利用的角度出发，发现文化水平和教育水平高的老人更可能制定个人保健计划，从而在遇到健康问题的时候可以优先访问专家。^[40]

对于经济欠发达的地区而言，拥有较高文化程度的老年人相对较少，利用文化水平的差异来分析其与健康的关系结果可能并不理想，因此越来越多的学者强调识字和阅读的重要性。有研究指出，老年患者通过阅读所获得的健康知识被认为是比受教育程度更重要的健康影响因素。美国一项对3 260位老年人的回顾性队列研究发现，那些阅读能力有限的老年人自评健康状况、身体和精神健康状况都较差，死亡率风险是其他群体的两倍。^[41]一项对上海的调查研究也发现，识字多的老年人所患慢性病的种类相对较少。^[11]

文化程度一般与收入、职业一起作为社会经济地位的评价指标参与到老年人健康不平等的研究中，单纯从文化程度层次出发进行的探索很少。

职业是一个人的社会层次、文化程度、经济状况等因素的综合体现。人们通过工作在为社会创造物质财富和精神财富的同时，也是实现自我社会价值的过程。职业因素对老年人健康功能的影响，一是由于不同职业老年人文化程度、经济收入、生活条件、膳食营养、社会环境不同所致；二是与其过去工作过程中接触某些职业危害因素(如噪声、粉尘、不良体位等)有关。^[42]此外，老年人的精神健康与就业状况有一定关系，失业、兼职、退休的人群均比全职工作者抑郁发病率高。^[43]

老年人的早期职业以及职业类型与其晚年健康状况密切相关。职业因素是生命过程理论中的一个重要角色，人们生活的大部分时间都在工作，职业类型随着时间的推移会对人们的身体产生累积性的影响，年老以后就可能体现在健康状况方面。有研究发现低收入水平、低文化水平要求的早期职业会影响人们的健康习惯，增加人们的生活压力，因而蓝领阶层的人们更容易患心脏病。^[44]上海的一项调查也发现，从事冶金及重工业者社会健康损害率最高，社会健康和经济维持能力损害率较低的均是从事文教卫生、国家党政机关团体的老年人。^[42]在美国对23 247名65岁及以上老年人的调查发现，从事服务业和蓝领阶层的老年人比农民、白领阶层的老年人抑郁水平高；机器操作员、编程员、检查员和私营劳动者比其他职业的老年人抑郁症状水平高。^[43]这些研究支持了工作的特殊性与健康存在关系的假设，但没有加入家庭收入、工作动机这些变量来综合考虑。

老年人离休和退休后的职业参与会影响其健康状况，造成健康差异。离休和退休老年人极易因社会角色的突然转变产生离退综合征，出现孤独、寂寞、失落等负面情绪。社会经济地位较高的人退休后精神健康状况较好^[45]，而为了生计工作的退休男性抑郁发病率较高^[46]。有研究发现，离休组老人身体状况得分整体高于退休组老人；离休老年人离休前若是自我实现能得到满足，处理应激事件(如离休)的应变力就会较强。^[47]英国的一项调查研究发现，生活满意度得分与自评健康状况、退休压力、退休后的调整有显著的相关关系，退休后从事志愿者工作的老年人的生活满意度和自评健康状况较好。^[48] 2.3 社会资本

社会资本作为资源配置的一种重要的手段和方式，直接影响老年人通过各种社会关系来获取社会资源的能力。有学者提出，社会资本可以通过影响健康相关行为、服务和设施的可及性、社会心理作用过程来影响健康，它的主要维度包括社会信任、社会规范、互惠以及社会支持等。

高水平的社会资本能够促进老年人的躯体功能状态、自评健康以及心理健康状况。在关于社会资本对老年人健康不平等的影响研究中，死亡率是一个常用的指标。瑞典的一项老年人大型队列研究显示，连接型社会资本与全因死亡率以及特定病因(心脏病、精神疾病、癌症、中风、呼吸系统疾病、2型糖尿病、自杀)所导致的死亡率显著相关。^[49]一项对日本老年人的12年跟踪调查发现，社会关系与老年人死亡率之间的关系受到多种因素的影响，朋友、组织成员对于老年人的求生欲望有促进作用，但是这种作用随着时间的推移逐渐减弱，而工具性支持的作用不断提高。^[50]这说明，随着年龄的增长，老年人更加需要实际的生活照顾。许多研究发现亲人、朋友提供的各种有用性资源以及老年人积极的社会参与均与死亡率的下降有关。在中国，随着社会的发展，传统家庭对老年人生活照顾、情感支持的功能逐渐弱化，老年人对社区的依赖性越来越强。在从传统走向现代的进程中，社区异质化导致邻里关系淡化，在一定程度上造成社会资本的下降，对老年人这样的弱势人群造成很大冲击。当前，社会和社区往往忽视了老年人精神和发展方面的需求，尤其是一些不能完全自理和完全不能自理的老人常常受到忽视。^[51]

老年人作为弱势群体，社会资本存量少，因而积极的社会参与及资源共享能有效弥补其社会资本的不足进而促进其健康。有研究发现，性格外向的老人倾向于参加社会活动并从中受益。^[52]在韩国，那些参与社会活动较多的老年妇女的自评健康状况要比不参与者好得多，老年志愿者死亡率要明显低于非志愿者。^[53]

法国社会学家布尔迪厄(P.Bourdieu)认为社会资本是实际或潜在资源的集合，这些资源与相互默认或承认的关系所组成的持久网络有关，为社会成员提供多方面支持。有些学者将社会支持作为社会资本的一个重要维度来进行分析，良好的社会支持有利于健康。当老年人面对严重的或慢性的身体疾病时，社会支持可以成为一种促使他们战胜疾病、接受治疗和维持心理健康的重要因素。^[53]

关于社会支持对老年人积极作用的研究大多集中在生活质量、心理健康等方面，生活满意度、主观幸福感是衡量生活质量的重要指标。有学者通过实证研究探讨了老年人社会支持与孤独感和主观幸福感的关系，得出了不同社会支持水平老年人的孤独感、主观幸福感具有显著差异的结论^[54]；在挪威的一项研究发现，贫乏的社会支持是老年人精神健康不佳的危险因素^[55]。社会支持对老年人的影响取决于它的来源，因此从社会支持网络的角度(网络特征、网络结构、网络规模)进行的研究成为一个热点。有研究发现社会网络特征对中国农村老年人身心状况具有一定影响，是个体面对应激事件时有效的缓冲机制，来自社交网络的社会支持的数量和质量与老年人的生活满意度及身体状况都有显著关系。^[56]亲属是经济支持与精神支持的首要提供者，社区、社会和国家也给与老年人心理、行为、活动不同程度的支持，老年人获得物质帮助和精神慰藉的难易程度均与老年人健康综合得分的高低呈显著的相关关系。^[57]来自西班牙的研究也显示，与家人或朋友联系较少的老年人健康相关生命质量相对较低，慢性病的发病率较高。^[58]

3 述评与展望

老年人健康不平等的影响因素很多，国内外学者从各个角度进行了广泛的探索，量化研究多于质性研究，但是明确地从公平性角度出发进行的实证研究还比较少。本文通过对近几年来相关文献的分析，认为现有的研究仍然存在许多有待提高的地方。

性别、年龄、婚姻等社会人口学特征在健康领域的研究中是不可缺少的变量。多数学者将其作为控制变量研究社会经济地位或者社会资本对老年人健康状况的影响，进而忽视了它们本身作为影响因素所固有的作用机制。今后的研究可以深入探索不同性别老年人的健康差异成因及对策；结合社会性别对健康的影响来解释相关问题以及分析研究不足；关注婚姻通过卫生服务、健康行为、经济资源等来影响老年人健康的路径；分析不同年龄段老人的心理特点，关注收入、社会交往、健康相关行为对不同年龄段老人健康的作用机制，有针对性地采取措施促进其整体健康水平。

社会经济地位与老年人健康关系的研究已渐趋成熟，国内外学者充分利用多种数据对老年人的健康差异展开横向和纵向的分析，研究结果较为一致。然而，在指标的选择上，大多数学者关注的是客观社会经济地位指标如收入、文化水平、职业等与老年人健康结果的关系，利用主观社会经济地位梯度得分分析老年人健康差异的研究非常少。主观社会经济地位是独立的预测发病率的敏感指标，这已被英国的学者证实。^[59]来自台湾的研究显示，主观社会地位与老年人的自评健康状况和躯体功能状态密切相关。^[60]因此，今后健康公平的研究可以综合运用主观和客观这两种评价社会经济地位的指标，并比较其对健康结果的影响。

社会资本和社会支持对健康的影响多呈正效应。社会资本是一个多维的概念，国内外的学者从多个角度对其与老年人身心健康的关系进行了广泛的探索。但是，城乡老年人社会支持网不同，网络规模不同，关于城乡老年人社会资本的比较研究目前还很少，城乡老年人的社会网络特征以及嵌入其中的不同属性社会资源可及性的差异是否会引起健康差异是值得思考的问题。国家的社会保障是老年人健康生活的强大后盾，目前相关研究只是阐述政府在社会支持中的角色及作用，而在正式的社会支持中老年人获得的支持状况仍缺乏实质性研究；发达国家在社会资本的研究方面起步早，经验丰富，横断面研究和队列研究都比较多，而中国近些年所做的探索虽然比较多，但是研究质量良莠不齐，大多利用的是横断面数据，研究不够深入，缺乏系统、具体、对比性的探讨。所以，今后在深化以往研究的基础上，应加深对社会网络规模及功能的质性探讨，关注网络成员的个人特质(金钱、地位、权力)对老年人社会支持的不同作用以及老年人对社会支持的利用度。另外，在分析社会参与和人际关系对老年人的健康能否产生积极影响方面，应多考虑老年人在社会网络以及所参与的社会活动中能否获得积极正面的感受，比如获得足够的信任感和安全感。

从机制的分析上来看，目前研究所揭示的各个因素与老年人健康的关系大都是在横断面研究基础上得出的相关关系，而非因果关系。而且，这种相关关系往往还受到其他因素所产生的交互作用的影响，很多研究在加入其他变量后原本很强的相关关系会减弱甚至消失。因此，研究者应该加大纵向研究力度，并重视因素之间的交互作用，尽可能地构建数理模型对自己的逻辑判断提供理论支撑。

总体而言，国内外关于老年人健康不平等的研究仍然比较少，欧美等发达国家对这些问题的关注比较多，而发展中国家针对老年人健康不平等状况的大型调查特别是跟踪调查比较少，地区间老年人健康公平性的比较也很少见。对于中国这样的发展中国家，在今后的研究中不仅要借鉴国际经验，进行国际间的比较，而且要因地制宜地制定和选择适合本国国情的方法和指标来评价老年人的健康不平等状况，从而为本国老年人的健康促进提供更合理的政策依据。