中低收入国家存在的主要问题是对有卫生服务需求的人群缺乏财务保护，妨碍了其卫生服务利用，并加重了其家庭经济负担。图1显示了不同收入水平的国家卫生筹资的主要来源。平均来看，低收入国家卫生筹资中个人自付费用占50%，中等收入国家为30%，高收入国家为14%。低收入国家卫生筹资中只有38%来自于医疗保险基金，而中、高收入国家则分别占60%和80%。

图1(Figure 1)

图1 不同收入水平国家的卫生筹资来源 数据来源：世界卫生组织[ 10 ]

因此，解决中低收入国家卫生筹资问题的关键是如何为家庭提供足够的财务保护。有正式工作并缴纳工资所得税的人群可以纳入社会医疗保险范畴。人们普遍认为，最贫困人口需要通过一般税收获得全部的医疗费用补助，而低收入家庭则需要获得部分补助。但那些没有正式经济来源但又属于最贫困的人群，是否应该通过一般税收纳入医疗保险制度范畴？这一直是南亚和东南亚国家全民健康覆盖的核心问题。^{[ 11 ]}以菲律宾和越南为例，二者都是通过鼓励自愿参加医疗保险计划的方式来寻求财务保护，而泰国等其它国家，多是将一般税收的资金分流到国家和地方卫生部门。印度计划委员会下属的全民健康覆盖高层专家小组发表的研究报告建议卫生筹资应该由一般税收转为由州政府作为公共卫生服务的购买者，由此可见，此份报告明确拒绝了分摊医疗保险基金计划。^{[ 12 ]}

在非洲，虽然卢旺达自愿性医疗保险的覆盖深度(即服务数量)有限，且对最贫困人群的财务保护仍然不够充分，但实现了较高程度的医疗保险覆盖面。^{[ 13 ]}加纳则引进了国家医疗保险计划，即有正式收入来源的人群强制加入医疗保险，没有正式工作的人群自愿加入，并免费覆盖最贫困人群。然而，在承担这些医疗保险费用和维持自愿加入的过程中产生了一系列问题，因此，执政党建议对拥有正式工作以外的人群实行一次性支付，而非按年度支付。^{[ 14 ]}一般税收一直是加纳国家医疗保险计划的主要筹资来源，而一次性支付无疑会降低分摊保险的重要性。

鉴于中低收入国家税收和家庭支付能力有限，无论采取税收直接支付还是通过分摊保险方式支付卫生服务，财务保护的改善都应该是一个循序渐进的过程。这些国家需要一个综合性的筹资来源，在当前的经济、社会和政治状况下，哪一种筹资方式可以最大可能的保护那些脆弱人群，并确保这种全民健康覆盖的宽度、广度(覆盖人群的数量)和合理的深度，是当前面临的最迫切问题。

是否有财务激励措施鼓励家庭利用卫生服务，并鼓励供方提供高质量的卫生服务是卫生体系加强的另一关键措施。此类策略通常称为基于结果导向的筹资(results-based financing)、按绩效支付(pay for performance)和基于产出的援助(output-based aid)。^{[ 15 ]}这些措施旨在应对卫生服务提供者较差的反应性和能动性等问题。这些激励手段以卫生服务接受者为目标(如通过付款凭证或现金支付来规定服务利用条件)，或者以卫生工作者个人和卫生基础设施为对象。

有文献对此类财务激励手段的有效性进行了系统综述。从短期来看，以卫生服务接受者和卫生工作者个人为对象，在简单卫生服务的提供和利用方面，这些激励手段还是相当成功的。在拉丁美洲，有条件的现金转移支付计划与不断增加的预防服务有关。^{[ 17 ]} 在卢旺达，基层卫生的按绩效支付已经越来越多地应用到医院及其它医疗机构的孕妇分娩和儿童预防门诊中。^{[ 18 ]} 这些有限的证据为其它国家开展类似工作提供了指导。但这些计划在一些资源有限的国家执行起来可能会遇到阻力，这些国家往往缺乏足够的人力、技术支持和完善的体系以实现对服务、支付和绩效的有效监管。如尼泊尔针对孕妇的激励支付计划中，次贫困人口受益要高于贫困人口。 ^{[ 19,20 ]}此外，这一变化能否持续足够长的时间以及这些激励手段对更加复杂的服务是否有效，还不得而知。

财务激励手段的确有效，但也会产生一些不良反应。如最近印度旨在提高住院分娩率的母亲保护计划(Janani Suraksha Yojana)，尽管使得住院分娩的孕产妇人数增加，但也造成了印度整体人口出生率的激增。^{[ 21 ]}

财务激励手段的确能够提高卫生服务利用水平和质量。但事实上，并没有研究表明中低收入国家使用这些激励手段就可以实现上述效果。^{[ 16, 22, 23 ]}这一证据的缺失导致很难给出明确的政策建议。

中低收入国家的卫生体系中包含了大量的私立医疗机构，尤其是在卫生服务提供领域。这些私立医疗机构包括数量有限的正式的营利和非营利性组织，也包括大量的非正式组织，如药品零售经营者。由于私立医疗机构收入的增长和公立医疗机构提供的服务未达到预期，私立医疗服务提供者的数量不断增加。 这一情况引发了人们对实用主义的讨论，既然私立医疗服务提供者是有效的，那么它们应该被用来解决卫生服务地理上的不可及、卫生人员缺乏和分布不均以及药品、医疗用品不足等问题(表1)。

事实上，已有证据表明，药品销售人员培训、药品包装和药店特许连锁经营都可以提高私立医疗服务的质量，尤其是药品零售经营者所提供的卫生服务。^{[ 24 ]} 以肯尼亚沿海地区为例，针对药品零售经营者的培训已经显著增加了抗疟疾药物的销售比例^{[ 25 ]}，在六个试点国家中，通过在私立药品销售点推广以青蒿素为基础的联合疗法，显著提高了高质量药品的可及性 ^{[ 26 ]}。然而，不同国家的药品零售市场呈现出不同的特点，因此要想得出普遍性的结论尚缺乏足够的证据基础。

既然公共部门的努力已经被证明是失败的或者是能力有限的，那么更多的正式私立医疗机构可以在合同的约束下，代表公共部门管理基层卫生服务和医院设施。多项研究表明，在一些卫生服务水平低下的地区，受合同约束的非政府机构能够显著增加卫生服务的供给。^{[ 27 ]}尽管在南非的研究结果显示有必要制定约束营利性卫生服务提供者的合同，但有关此类合同约束价值的证据并不多见。^{[ 28 ]}

私立医疗机构的努力一直是一个饱受争议的话题，在某些人看来，这其实是将卫生服务作为商品，进行卫生体系的私有化。^{[ 29 ]}然而，当公立医疗机构能力有限且私立医疗机构人力资源过度集中时，寻求公私混合的服务提供模式则被看作是比较实用的应对手段。如在南非，有关国家健康保险方面的提案就是在寻求建立一种体系，利用公共资金向可信任的公共和私立医疗服务提供方购买综合性的卫生服务包。^{[ 30 ]}