, 钱宇1
, 黄仙红1, 张萌1, 张亮2
2. 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030
, QIAN Yu1 , HUANG Xian-hong1, ZHANG Meng1, ZHANG Liang2
2. School of Medicine and Health Management, Huazhong University of Science and Technology, Hubei Wuhan 430030, China
《中共中央、国务院关于地方政府机构改革的意见》(中发〔2008〕12号)、《关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》(中发〔2008〕16号)明确提出“积极推进省直管县财政体制改革”，并强调其对激活县域经济活力、建立科学规范省级财政转移支付制度、提高地方政府公共服务供给能力均衡发展的促进效用。[1]当前各级政府公共财政对新农合的补助约占人均筹资的80%，新农合体现的是政府对农民的一种社会公共福利性质的基本医疗保障制度[2]，在很大程度上符合社会公共产品提供及其均等化的特征。均等化不等同于均等，更有别于平均化，其实质是实现底线均等。均等化是体现社会公平、正义、平等原则的公共社会治理行动或过程，是反映促进实现均等或公平的变化、变迁或行动过程。新农合均等化的目的在于政府要为广大农民提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共基本医保服务[1, 3]，其均等化程度及发展水平对当前各地统筹推进城乡全民医保均衡发展起着基础性作用。本文选取已持续多年全面实施省管县财政体制的东部沿海X省为典型研究现场，釆集该省近年来新农合参合、筹资及补偿等运行数据，在该体制政策情景分析的基础上，运用差异系数、平均系数、泰尔指数法综合测评该省管县特有财政体制环境下不同经济类型区域新农合均等化程度及发展趋势，为各地积极推进省管县财政体制机制创新、促进区域新农合均等化发展提供借鉴和依据。
选取建国以来我国唯一已持续多年全面实施省直管县财政体制的东部X省为研究现场,收集该省2005—2011年所有(2005年85个，2006—2008年88个，2009年84个，2010—2011年82个)涉农县(市、区)(以下统称为县) 新农合实际参合、筹资及补偿等运行情况的年报数据，并按区域类型分别计算参合率、人均筹资、人均缴费/人均筹资、人均缴费/人均收入、住院补偿收益率、实际住院补偿比、次均住院补偿费用共7项绝对或相对指标的数据资料。为便于纵向和横向比较分析，本文沿用该省2003年新农合启动试点时，实行省管县财政转移支付政策，以县级财政收入决算指标而划定的三种不同经济类型区域，即经济发达县、中等县及欠发达(含贫困县)区域。[4]
平均系数法常用于对公共产品供给底线均等标准的简单测定和衡量[1, 3]，即以上述三类区域新农合的参合、筹资及补偿相关指标平均值的85%作为均等化底线标准[6,7] ,若某类区域某指标值超过了此底线标准,则表示该类区域在该项指标上达到了底线均等的发展水平,否则即尚未达到。
泰尔指数最初是西方经济学中用来衡量不同区域或类别人群收入分布差异度的一种方法。泰尔指数数值越小，说明该区域社会资源分配均等化越好。泰尔指数具有可分解性质，即可将总体不均等分解为区域内不均等和区域间的不均等。 因此利用泰尔指数测量新农合均等化程度时，不仅可以测量新农合总体均等化程度，还可以测量上述不同经济类型区域间和区域内新农合的均等化程度[8]，计算公式为：
2011年该省经济欠发达、中等、发达三类区域新农合参保率均处在92%左右。经济欠发达区域参合率从2005年的 62.02%逐年稳步提升到2011年的92.17%；中等区域参合率从2005年的81.99%提高至2008年的95.44%，2009年以来有所回落但稳定在91%以上；发达区域基本呈现同中等区域的规律及趋势(表1)。
 | 表1 2005—2011年不同经济类型区域新农合参合率及差异系数 |
从其均等化发展的横向比较看，2011年三种不同经济类型区域内各县际间新农合参合率的差异系数分别为0.0641、0.1845和0.0978，欠发达区域参合均等化程度分别是中等和发达区域的2.88倍和1.53倍。从纵向比较看，2005—2011年欠发达区域参合率的差异系数呈现逐年稳步下降态势，年平均下降率为22.58%，反映其均等化程度逐年改善；中等区域的差异系数保持相对稳定态势；发达区域差异系数则呈现上下波动状态(表1)。
2011年经济欠发达、中等和发达区域新农合人均筹资分别为339.34、365.01和500.46元。三类区域人均缴费占人均筹资的比例分别为25.38%、29.64%和26.19%；人均缴费占人均纯收入的比例分别为1.11%、0.89%和1.09%。基于平均系数法对筹资相关指标的底线均等实现情况进行衡量，2007年以后仅有人均筹资水平的绝对指标尚未达到底线均等。2006—2011年间，尽管三种类型区域新农合人均筹资呈现逐年稳步提高趋势，但仍尚未达到底线均等; 人均缴费占人均筹资的比例逐年下降趋稳至25%～30%; 人均缴费占人均纯收入的比例逐年提升至1%左右。近五年来人均缴费占人均筹资的比例已达底线均等的结果提示，以县和省两级政府为主体对新农合人均财政补助水平也达到底线均等(表2)。
| 表2 基于平均系数法的三种不同经济类型区域新农合筹资均等化程度 |
| 表3 基于差异系数法的三种不同经济类型区域新农合筹资均等化程度 |
2011年经济欠发达、中等和发达三类区域各县际间新农合人均筹资的差异系数分别为0.1277、0.1370和0.2933，欠发达和中等区域人均筹资的均等化程度显著高于发达区域；三类区域人均缴费占人均筹资比例的差异度接近；发达和中等区域人均缴费占人均纯收入比例的均等化程度相对较高。2005—2011年，欠发达和中等区域人均筹资的差异度基本呈现逐年下降趋势, 下降幅度分别为59.63%和83.17%; 发达区域人均筹资的差异度呈现上下波动的态势；欠发达区域人均缴费占人均筹资比例的差异度呈现下降的趋势,下降幅度为36.76%；中等和发达区域人均缴费占农民人均纯收入比例的差异度基本呈现下降趋势,下降幅度分别为64.22%和55.24%(表3)。
2011年三类区域新农合人均筹资水平的总体泰尔指数为0.0217，区域间和区域内的泰尔指数分别为0.0067和0.0150，区域间对总体非均等的贡献率仅为30.88%。欠发达、中等区域人均筹资水平的均等化程度显著高于发达区域。2005—2011年，三类区域人均筹资的总体及区域内的泰尔指数均呈现逐年下降趋势,下降幅度分别为49.06%和56.14%，尽管每一年区域内对人均筹资的总体非均等的贡献率显著高于区域间，但区域内人均筹资的均等化发展趋势却在不断提升和改善。中等区域内各县际间人均筹资的泰尔指数逐年下降幅度最为明显,即反映其均等化程度提升相对最为显著(表4)。
| 表4 基于泰尔指数法的三种不同经济类型区域新农合人均筹资水平均等化程度 |
2011年三类区域新农合住院补偿受益率和实际住院补偿比分别处于7%和44%左右的水平，均次住院补偿费用分别为3 535.11、3 756.69和4 074.28元; 基于平均系数法对三类区域住院补偿的底线均等实现情况进行衡量，均达到了底线均等水平。从2005—2011年三类区域的纵向比较及发展看，住院补偿的三项指标值均呈现逐年提升态势。2008年之后三类区域新农合上述三项住院补偿相关指标均实现了底线均等(表5)。
| 表5 基于平均系数法的三种不同经济类型区域新农合住院补偿水平均等化程度 |
2011年欠发达区域新农合住院补偿水平的均等化程度显著高于中等和发达区域。2005—2011年，三类区域住院补偿受益率的差异度基本呈现逐年相同幅度的下降趋势,年下降幅度徘徊在10%左右；欠发达、中等区域实际住院补偿比例的差异系数年均下降率均排徊在15%左右；与欠发达、发达区域相比较，中等区域均次住院补偿费用的均等化程度改善最为显著(表6)。
| 表6 基于差异系数法的三种不同经济类型区域新农合住院补偿水平均等化程度 |
2011年三类区域新农合次均住院补偿费用的总泰尔指数为0.0088，区域间和区域内的泰尔指数分别为0.0008和0.0080，区域间对总体非均等的贡献率仅为9.09%。欠发达区域内各县际间次均住院补偿费用的相对均等化程度最好、发达区域次之、中等区域最低。2005—2011年，三类区域次均住院补偿费用的总泰尔指数及区域间、区域内的均等化程度均呈现波动态势，尽管每年区域内对总体非均等的贡献率显著高于区域间，但区域内的均等化发展趋势却在逐年略微提升和改善(表7)。
| 表7 基于泰尔指数法的三种不同经济类型区域新农合住院补偿费用均等化程度 |
我国建国初实行的是各级政府财政全部收归国家统一预算支配的财政管理体制。1953—1957年，调整为中央—省—县(市)三级财政管理体系。X省和其它省一样普遍建立了市(地)和县两级地方财政管理体系。当时，省级直管地市与县财政，地方政府间在事权和收支划分、转移支付、资金往来与调度、预决算、年终结算等都是省直接分别与地市和县发生对接关系;地市不直接与县发生财政关系，但省与县级尚未进行实质性收支范围及项目的明确划分。[10]这即是本文关注的省管县财政体制的雏形。
1982年起，国家实行“分级包干”地方财政体制改革，推行了地市领导县的行政体制。除X省坚持延续1953年以来的省管县财政体制外，其他省则逐步调整为地市管县体制。1994年国家分税制改革，省以下财政体制及制度设计由各省自主选择，这样X省该体制得以延续和发展。[11]在此期间，该省部分政府部门及地市政府曾多次引发质疑，认为该体制导致了省域中心城市经济实力及竞争力不强、且不符合我国地方行政管理层级体系等问题。但X省根据已显现的利于民营经济、城镇化和县域经济快速发展的现实省情及增强市场经济的决意出发，坚持了该体制的初衷。[11]
X省从1995年开始逐步探索并规范建立形成了被多数地市、县级政府及部门接受的制度化的省管县财政分配机制。即推行了“抓经济发达和欠发达县两头、带中等县”分类指导的财政政策，建立在确保各县级财政完成当年收支平衡和政府职责任务的前提下，省级财政补助与县级财政增长挂钩的激励与约束相结合的财政奖励及转移支付机制，在调动县域发展积极性的同时，将经济强县的财力由省级财政集中起来，转移支付给欠发达县，以调节统筹区域基本公共服务供给的均衡发展。[11]在近来统筹区域和城乡科学发展的 大背景下，此体制及实践效应倍受各地关注和借鉴。[12]
从X省近十余年来坚持省管县财政体制，率先在全国持续呈现的统筹区域城乡经济发展差距小、县域地方财力发达、全国百强县占比大、新农合快速发展的实践效果及学界评论看,该体制机制及其创新功不可没。该扁平化体制一方面有效避免了传统三级地方财政体制下的“市刮县”问题[13]，提高了公共财政效率，特别是有效促进和激活了连接城乡结合体的县域经济快速发展，从而为增强县级地方政府作为筹资主体(县级财政平均补助占各级财政补助总额的比例接近60%)对新农合财政投入和引导农民积极参合的保障能力。
另一方面，作为东部发达省份，在仅有少量新农合国家财政补助情况下，省级财政依据县级财政实际能力对所有涉农县划分为经济欠发达、较发达、发达三类区域，探索试行按“三类三档”进行专项转移支付差别补助政策。2003年新农合试点之初，省级财政对三类区域实际参合农民分别给予每人每年10元、5元和3元的专项补助。2007和2008年连续两年补助再翻番。2009年，在此基础上再次新增的转移支付标准，则根据各县经济发展水平不同又调整按“二类六档”(欠发达一类分三档、中等和发达区域合并为一类分三档)进行差别补助。[3] 2011年二类六档区域参合农民每人分别获得135元、122元、108元、81元、54元和30元的省级公共财政补助。该体制及初步形成的省级财政对不同经济类型区域新农合筹资分类分档的转移支付宏观调节分配机制, 在调节力度、范围及广度上均显著优于传统三级地方财政体制，为引导不同区域新农合参合和筹资均等化渐进发展提供了有利环境和形成条件。[14,15]
本文基于三种算法的不同点及优势，对X省新农合均等化进程的综合验证研究结果显示，从总体上看，近年来该体制下全省及三种不同经济类型区域间和区域内新农合参合覆盖面、筹资水平及住院实际补偿待遇等方面的均等化程度已实现或趋于底线均等状态，并呈现逐年显著优化改善及趋稳发展倾向，这与国内相关研究文献的结论基本一致。[2, 16]但区域内对新农合人均筹资、人均住院补偿费用绝对水平的差异贡献分别约是区域间的1.6～4倍和2.6～10倍，相对于经济欠发达区域，中等及发达区域各县际间新农合筹资均等化程度较低。探索其原因，一方面与该体制下省级公共财政转移支付分类差别补助机制，是基于以县级财政收入大小为指标而粗线条划定的区域类型有关; 也受到较发达及发达区域内各县县级财政能力及农民人均纯收入实际差距相对较大造成对全省总体筹资均等化贡献的影响; 已形成的省级财政转移支付机制仅仅从新农合筹资的角度进行单一设计，尚未考虑到新农合补偿方案及农村医疗卫生服务综合效率对其的影响和作用。这些发现对进一步细化设计及优化调整筹资结构及省级转移支付制度提供了方向和具体观察点。
本研究发现，X省三类不同经济类型区域新农合参合农民人均缴费占人均筹资的比例和人均缴费占人均纯收入的比例逐渐发展分别趋稳至25%和1%左右，各级政府对新农合的财政补助与农民个人缴费的比例约为3：1，其中县级地方政府财政补助至少占到各级政府补助的50%及以上，已基本符合国际社会全民基本医疗保险有效筹资的结构及法则。[4,16,17]建议该省在把握此基本规律及特征的基础上，把前期仅以县级财政收入决算指标为区域分类粗略划分依据，逐步调整为定期动态以县级地方政府财政收入指标和新农合投入产出运行效率指标为主、县域人均GDP和农民人均纯收入指标为辅，综合进行不同经济区域分类分档的科学细分[4]；以不同分类区域新农合人均筹资的底线均等为基准线，在基本形成各级政府和农民个人适宜缴费合理比例及分担责任基础上，以渐进追赶、促进城乡全民基本医保实现筹资底线均等为中期目标[18,19]，运用计量经济学理论及相关方法，探索构建省管县财政体制下省级公共财政对促进新农合均等化发展的分类差别转移支付动态预测模型[20]，建立随着经济总量增加和财政能力提高相匹配的新农合均等化发展的筹资标准和基金支出的动态增长机制,筹资结构随着其均等化程度变化而变化的调整机制。
鉴于当前X省不同经济类型区域新农合均处在相对稳定的高参合率，各级政府财政补助与农民缴费分担比例趋于相对稳定和合理，除参合农民人均筹资的绝对水平指标尚存在一定的均等化差异外，其筹资相对水平指标、住院实际受益及补偿待遇已基本实现了大致均等，半数地市已实施了新农合市级统筹，全省已拥有统一的新农合信息管理平台，这些发展基础及省管县财政体制的统筹调控优势，为推进新农合省级统筹提供了条件和保障。建议尽快推进新农合省级统筹管理，这不仅有利于在省域更大范围内统筹提高新农合均等化的发展水平，也是适应农民流动及享受异地就医结报待遇均等的现实需要。考虑到目前X省域内县域经济发展、农民收入和基本医疗服务供给与需求仍存在一定差异的实际，建议遵循“大数法则”以及基本公共服务均等化的内在要求，设计两档筹资标准和补偿待遇(欠发达为一档、中等和发达县为一档)，各级政府给予相应不同的补助标准[16]，全省统一筹资标准和受益补偿政策、统一基本药物目录、统一调剂金管理、统一业务程序和信息管理，以促进其均等化发展。
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(编辑 刘 博)