采取多阶段分层抽样方法，根据社会经济发达程度和地理位置，于2012年7月在山东省选取莒南、梁山、平阴3个县区，分别抽取8、8、4个乡(镇)，每个乡(镇)抽取2个行政村，每个行政村抽取10余例经乡镇及以上级别医院确诊的糖尿病患者。此次糖尿病患者调查共发放和回收有效问卷401份，问卷有效率100%。

由北京大学医学部和山东大学的研究生组成调查小组，采取面对面的问答方式，对抽样所得糖尿病患者进行问卷调查。重点关注医生随访行为以及糖尿病患者的健康相关行为。本研究将患者行为归为两大类，一类是患者诊疗相关行为，主要包括：按时服药、测量血糖、定期复查等；另一类是患者生活行为习惯，主要包括：吸烟、饮酒、合理控制饮食、适当运动锻炼等，采取患者自报的方法收集相关行为学信息及数据。

使用Access2007软件建立数据库并录入数据，应用SPSS16.0软件进行数据核查、描述性分析和χ²检验。以糖尿病患者各类健康行为发生为因变量Y(是=1，否=0)；以医生随访和性别、年龄、文化程度、家庭人均年收入、病程长短、有无并发症等特征因素为自变量X，进行多元Logistic回归分析。检验水准为α=0.05。

401例糖尿病患者当中，女性占73.3%；平均年龄为64.7岁，60岁以上的病人占64.3%，患者老龄化；文化程度普遍较低，小学及以下占86.0%；患者家庭收入偏低，人均年收入为4 102.2元；49.5%的糖尿病患者病程小于5年；52.3%的糖尿病患者出现并发症。

此次调查的农村糖尿病患者中，只有52.0%接受过医生随访。患者诊疗相关行为方面，大部分农村地区糖尿病患者能够做到按时服药、测量血糖、定期复查；生活行为习惯方面，大多数患者能够做到合理控制饮食，47.2%的患者能够进行适当运动锻炼，20%左右的糖尿病患者有吸烟、饮酒行为(表1)。

表1

表1(Table 1)

表1 健康相关行为的发生情况 变量 N 百分比(%) 患者诊疗行为 按时服药 317 79.8 测量血糖 304 76.2 定期复查 278 69.8 患者生活行为 吸烟 72 18.0 饮酒 86 21.6 饮食控制 347 87.0 运动锻炼 188 47.2 医生随访 208 52.0

表1 健康相关行为的发生情况

患者诊疗相关行为方面，有医生随访的糖尿病患者按时服药的比例(83.2%)明显高于没有医生随访的患者(74.3%)，并且差异有统计学意义(P=0.033)，此外，收入、病程时间的长短和有无并发症也对患者按时服药行为有显著影响。文化程度对农村糖尿病患者测量血糖行为影响较大，而定期复查行为主要受文化程度和收入因素的影响，其它因素产生的差异无统计学意义(表2)。

表2

表2(Table 2)

表2 糖尿病患者诊疗相关行为的单因素分析

表2 糖尿病患者诊疗相关行为的单因素分析

医生随访对患者生活行为习惯的影响差别较大。农村糖尿病患者中，有医生随访的患者饮食控制和进行适当运动锻炼的比例均高于没有医生随访的糖尿病患者，差异有统计学意义。但农村糖尿病患者在吸烟行为、饮酒行为上，差异无统计学意义，χ²检验结果P＞0.05(表3)。

表3

表3(Table 3)

表3 糖尿病患者生活行为习惯的单因素分析

表3 糖尿病患者生活行为习惯的单因素分析

本研究以患者的诊疗相关行为和生活行为习惯为因变量Y(是=1，否=0)；以医生随访、性别、年龄、文化程度、家庭人均年收入、病程长短、有无并发症7个因素为自变量X，进行多元回归分析。结果发现，患者诊疗相关 行为方面，医生随访、文化程度和家庭人均年收入3个因素对农村糖尿病患者按时服药行为影响显著，有医生随访，文化程度和家庭人均年收入较高的患者更倾向于按时服药。家庭人均年收入对农村糖尿病患者定期复查行为影响显著。医生随访对农村糖尿病患者测量血糖的影响不显著，差异无统计学意义(表4)。

表4

表4(Table 4)

表4 医生随访对患者诊疗相关行为影响的logistic回归分析 变量 按时服药 测量血糖 定期复查 偏回归系数 标准误 P值 偏回归系数 标准误 P值 偏回归系数 标准误 P值 医生随访 0.562 0.270 0.037 0.233 0.252 0.356 0.230 0.238 0.335 性别 -0.182 0.315 0.563 0.152 0.292 0.602 -0.108 0.282 0.702 年龄 -0.356 0.309 0.249 -0.401 0.292 0.170 -0.163 0.269 0.545 文化程度 -0.813 0.408 0.046 0.817 0.489 0.095 0.537 0.424 0.205 家庭人均 年收入 1.080 0.385 0.005 0.580 0.332 0.081 0.785 0.316 0.013 病程 0.508 0.274 0.064 0.016 0.256 0.95 -0.127 0.242 0.601 并发症 0.468 0.273 0.086 0.300 0.257 0.242 0.372 0.243 0.126 常数项 0.835 0.416 0.045 0.821 0.393 0.037 0.598 0.371 0.107

表4 医生随访对患者诊疗相关行为影响的logistic回归分析

患者生活行为习惯方面，医生随访对农村糖尿病患者进行适当运动锻炼影响显著，但对患者饮食控制、吸烟和饮酒行为影响不显著，差异无统计学意义，而且男性比女性患者更倾向于吸烟和饮酒(表5)。

表5

表5(Table 5)

表5 医生随访对患者生活行为习惯影响的logistic回归分析 变量 吸烟 饮酒 饮食控制 运动锻炼 偏回归 系数 标准误 P值 偏回归 系数 标准误 P值 偏回归 系数 标准误 P值 偏回归 系数 标准误 P值 医生随访 0.544 0.407 0.181 -0.223 0.335 0.505 0.602 0.326 0.065 0.492 0.217 0.023 性别 -4.884 0.628 0.000 -3.300 0.349 0.000 0.424 0.354 0.231 0.231 0.257 0.367 年龄 -0.083 0.472 0.86 0.064 0.385 0.869 -0.181 0.367 0.622 0.18 0.243 0.457 文化程度 0.727 0.497 0.144 0.841 0.443 0.057 0.088 0.522 0.866 0.812 0.349 0.020 家庭人均 年收入 -0.421 0.513 0.412 0.331 0.407 0.417 0.707 0.445 0.112 0.322 0.257 0.210 病程 -0.106 0.406 0.794 0.001 0.337 0.998 0.108 0.325 0.739 -0.264 0.221 0.232 并发症 -0.113 0.407 0.780 0.05 0.336 0.882 0.534 0.328 0.103 -0.062 0.22 0.780 常数项 0.307 0.553 0.579 0.421 0.466 0.366 0.996 0.473 0.035 -0.628 0.342 0.066

表5 医生随访对患者生活行为习惯影响的logistic回归分析

医生随访有助于糖尿病患者合理按时服药，这与多数研究结论一致。^{[ 5 ]}有研究认为家庭随访后老年糖尿病患者在定期测量、用药等遵医行为依从性方面都有明显提高。^{[ 6 ]}结论之所以存在差别，是由于其研究主要以老年糖尿病群体为主要研究对象，并且多是知识水平较高的退休老干部患者，血糖及其它健康指标的监测意识较强。这也进一步说明不同年龄和不同文化程度的患者对糖尿病知识的了解程度存在差别。^{[ 7 ]}

农村糖尿病患者生活行为习惯方面，医生随访显著影响患者运动锻炼的行为，这可能与农村居民的劳动 方式有关，这类行为改变的难度相对较小。患者合理饮食、吸烟、饮酒等行为习惯，受到医生随访的影响不明显。有研究表明，糖尿病为终身疾病 ^{[ 8 ]}，患者需长期坚持合理饮食，不遵从医嘱的主要原因在于患者缺乏医学知识，对糖尿病饮食的重要性认识不足^{[ 2 ]}。此外，治疗过程长，急躁、抑郁的负面情绪，家庭配合不理想等因素也可能导致患者不遵医嘱行为的发生。^{[ 9 ]}

家庭随访可以提高患者行为依从性，增加患者对特定健康相关知识的了解，改变患者原来的不良生活方式。^{[ 10 ]}有学者指出，糖尿病患者饮食行为、运动、饮酒习惯都受到家庭随访的影响。^{[ 11 ]}结论存在差别的主要原因在于，这一研究的对象主要为大医院就医的城市患者，观察时间较短，随访的次数较多。因此，农村基层医务人员应增加随访次数、指导内容多样化，促使患者逐步养成健康生活行为习惯。

2009年，国家制定了2型糖尿病患者健康管理服务规范(2009年版) ^{[ a href="#R12">12 ]}，为糖尿病患者提供随访服务管理是其重点内容之一。但我国农村地区慢性病患者随访管理方面仍然存在诸多问题和挑战，政策执行效果与城市社区差别较大。农村地区糖尿病患者部分健康相关行为，如测量血糖、定期复查、饮食控制、吸烟和饮酒等仍未得到有效改善。目前，医院对糖尿病患者多是进行小范围随访，并注重追踪患者某种指标，忽视了将患者作为一个整体进行全面随访；随访内容和过程缺乏系统性和连贯性，也缺乏大样本、长时间的追踪研究。^{[ 13 ]}此外，患者的联系途径不畅通、入户随访时不配合、重复往返奔跑等也影响到医务人员的工作效率和积极性。

国家的基本公共卫生服务项目明确规定了对糖尿病等慢性病患者的随访要求，但其中多是工作或服务的数量指标，如每年进行至少几次面对面的随访等。不同随访频率对血糖控制的效果不同，合理的家庭访视频率能提高患者的自我管理和血糖控制水平^{[ 14 ]}，也可降低医生的工作压力，提高工作效率。然而，随访服务的过程及质量没有得到足够重视，这可能是导致随访没有对行为产生广泛影响的重要原因。另一方面，专业培训与指导至关重要。基层医疗卫生机构要强化管理，基层医务人员要掌握规范，讲究随访技巧。^{[ 15 ]}近年来，基层医疗卫生机构对医务人员也开展了相关培训，培训时间、培训次数都有所增加。但培训内容缺乏针对性与规范性，培训方式单一，效果不明显。

本研究采用多阶段分层抽样的方法，考虑到经济发展程度和居民生活水平等因素，样本的代表性受到一定程度的限制。同时，未就诊的潜在糖尿病患者也没有包含在内。部分研究变量的测量还应更加客观细致，如遵医嘱按时服药、定期测量血糖等，对不同患者具体服药频率、血糖测量次数加以区分，并进行深入研究。农村地区和城市社区的慢性病患者在从医相关行为和生活习惯方面，存在着共同点和诸多不同之处。因此，研究在关注农村患者的同时，也应开展城市社区居民糖尿病患者的相关研究。同时，结合知信行理论、健康信念模式、理性行动理论等健康行为学理论，探索慢性病患者的行为状况及其影响因素的作用机制，丰富医务人员的行为变量，深入探究医生随访与患者健康行为习惯形成之间的内在关系。

地方卫生行政部门应根据当地实际情况，建立科学可行的管理制度，积极发挥引导作用。如以“片医”包干的服务模式组织随访工作，明确基层医生对辖区内患者的具体责任，自主安排随访工作的频率及指导内容，有效激发医患双方行为改善的积极性。同时，卫生行政部门、上级医疗卫生机构的专业培训与指导也至关重要。基层医疗卫生机构要强化内部管理，农村基层医务人员要切实掌握规范，严格执行糖尿病防治指南中随诊的相关规定。人员培训时间、培训方式可以更加灵活多元，但必须重视培训内容的针对性与可行性，注重慢性糖尿病患者的行为转变与健康生活习惯的养成。

此外，随着我国人口老龄化趋势和城镇化建设步伐不断加快，不但要求国家应根据居民的健康需要和需求制订具体卫生政策方案，同时也要求相关政策推行的长期性和一贯性。在国家顶层设计的制度架构指导下，充分把握方案和政策初衷，在工作的内容和服务方式上力求结合当地实际，充分发挥区域优势资源，克服农村基层存在的困难，实现既定政策目标和效用的最大化。

我国开展基本公共卫生服务项目以来，农村基层医疗卫生工作发生了显著变化。在基层卫生服务量不断增加的同时，应更加注重服务过程、质量和效果。就糖尿病患者健康管理而言，随访工作应有针对性。一是要按照国家政策要求和糖尿病防治指南规定，结合患者具体病情程度及特点，进行针对性的随访服务；二是要充分考虑农村患者疾病状况及特点，结合农民知识水平、生活行为习惯、交通状况等，采取灵活多元的随访形式。 三是高度重视随访工作的指导内容和服务质量，从患者切身实际出发，广泛探索多种有效的服务模式，促进患者测量血糖、定期复查、自我管理等各类健康相关行为及合理饮食、吸烟、饮酒等生活习惯的改善，此外，还应得到更多的研究关注与政策支持，以改善农村地区糖尿病患者的健康管理，促进公共卫生服务均等化。医务人员要充分发挥自身基层工作的创造性，利用一切可利用的资源，创新服务渠道和模式，同时也可借鉴城市社区经验，建立随访管理数据库，用小组授课形式进行健康教育等。