人们很少谈及公共政策本身，多是对公共政策的制度设计进行研讨。 ^{[ 9 ]}立法者并没有对卫生规划应提供何种福利提出质疑，更多讨论应该授予哪个层级的政府部门权力去做这样的事情，专家们会凭借专业知识做出判断。^{[ 10 ]}政治家之所以关心制度设计，是因为不同的制度设计体现了不同人群的偏好和不同的政策执行力，而对于一个拥有强大联邦制传统的国家来说更是如此，美国各州因不同党派控制，执政能力和财政资源存在巨大差距。^{[ 11 ]}尽管反对者希望彻底阻止改革，但当改革已经无法避免时，对政策设计本身的讨论会影响管理结构，加剧该法案的冲突性，并阻碍公众对该法案的支持。反对者在设计过程中加入绩效标准，使得制度设计的缺陷更易暴露出来；他们还试图获取制度否决权，以阻止对立党派实现其偏好选择。^{[ 9, 12, 13 ]}反对者甚至按照自己的意愿来设计政策。^{[ 14 ]}

尽管共和党最终退出了ACA的立法联盟，但他们所偏好的政策版本在最终颁布的法案中有所体现。此外，法案虽然要求联邦政府强制各州扩大医疗救助计划，但美国高等法院在NFIB v.Sebelius一案的判决破坏了该法案的初衷。^{[ 15 ]}

复杂的法律设计将会产生两种结果。一是允许反对者在早期有更多的时间去挑战立法，并允许他们建立起废除改革的支持力量。^{[ 14 ]}就ACA来说，关于各州的具体规定为这一挑战提供了平台。如密西西比州共和党人Phil Bryant指出，“如果各州能够充分行使法律选择权加以抵制，拒绝建立医疗保险交易所和扩展医疗救助计划，议会将会被迫重新开启该法案的立法工作，而以共和党为主的议会就会占据有利位置”。 ^{[ 16 ]}二是联邦――州的制度框架削弱了ACA的有效执行力，一个拥有众多否定力量的制度体系，在任何背景下都不可能做出任何决策。^{[ 17 ]}这在那些反对该法案的州尤其明显，当州政府官员拒绝提供充足的地方资源以实施某些计划时，政策执行力将大幅削弱，某些州长甚至会动用自己的权力去阻止信息的传播，如阻碍该法案在某些潜在受益者之间传播。如果这种局面继续下去，只会有少部分的患者被纳入保险，难以实现该法案缩减成本的初衷。从公民个人来看，这种行政框架太过于复杂，而对于设计这一制度的政治家来说，在政治僵局条件下这种复杂性是必要的。^{[ 4, 18, 19 ]}

因此，ACA是在多层次联邦体系下，需要各州彼此进行互动和依赖的一场改革，但这超出了最初的预想，也不是拥护者最初所寻求的愉快的改革。这一局面会产生两种结果：一是正如凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)所做的民意调查，尽管支持者力挺ACA，但民众并不理解这一改革可能产生的影响。^{[ 20 ]}该法案并不是由联邦卫生与人类服务部(United States Department of Health and Human Services，简称卫生部)直接颁布的法律，理应由各州不断研讨。^{[ 8 ]}因此，卫生部会面临来自各州政府的压力，民众可能更加难以理解该法案及其影响力。^{[ 22 ]}二是在ACA颁布实施之后，政府机构内部同样对该法案感到困惑。隶属于卫生部的消费者信息与保险监管中心(the Center for Consumer Information and Insurance Oversight，CCIIO)花费数小时试图解读这一法案，但在是否允许各州灵活适用该法规方面意见不统一。^{[ 23 ]}目前，关于改革如何进行的讨论一直持续，州政府、州立法机关与卫生部之间存在政治冲突，尤其是在建立医疗保险交易所方面。因此，法案的执行仍是一个缓慢的过程。^{[ 24,25 ]}

本文搜集了不同类型的证据，特别对政府文件、二手资料、新闻报道以及联邦和州政府关键决策者的访谈资料进行了分析，并进行系统归类。利用这些信息追踪反对者阻碍ACA实施的过程，通常使用法律赋予的权力向改革的合法性发起挑战，拒绝建立医疗保险交易所和扩展医疗救助计划。本文利用各州医疗保险监管机制改革中的一些基本证据来说明，如果法律赋予州级政治参与者的权力减少，那么这些冲突就会减少，各项改革也会顺利进行。

建立医疗保险交易所是ACA的核心内容，可以使个人以较低成本购买到高质量的医疗保险。^{[ 26 ]}法案明确由各州政府负责建立医疗保险交易所，但超过半数的州，尤其是共和党人担任州长或共和党控制立法机关的州，都拒绝建立这一机构。^{[ 27 ]}如表1所示，党派之争直接关系到医疗保险交易所的建立，共和党州对改革怀有敌意，被动等待改革的最终废除或是对这一改革持观望态度。该法案要求卫生部在拒绝履行义务的州建立医疗保险交易所，但却并未提供充足的制度或财政支持。实际上，共和党州拒绝协助法案实施的行为是在弱化法案的执行力，从而增加制度灾难发生的可能性。

表1

表1(Table 1)

表1 各州医疗保险交易所建立情况 注： *表示该州已获得卫生部批准建立医疗保险交易所，但由于时间限制或 技术问题，暂时还需要联邦政府的支持； **表示该州愿意协助联邦医疗保险交易所开展认证工作，并得到卫生部的批准； ***表示与联邦政府合作建立医疗保险交易所。

表1 各州医疗保险交易所建立情况

各州能否建立医疗保险交易所是ACA能否成功实施的关键，甚至会影响公众对ACA合法性的认知。州长拒绝建立医疗保险交易所不仅基于一种行政选择，也会煽动公众抵制这一法案。在某些州，州长为避免法案实施产生麻烦而遭到公众谴责，会精心粉饰自己的各种“拒绝”。就像缅因州州长Paul LePage所说，“这对于我来说并不是一件简单的事情……缅因州可不想掺合其中，我们打算让奥巴马先生自己来建立这个交易所，那可是他的法案”。^{[ 28 ]}

2013年秋季，法案条款的不确定性使得各州长选择拒绝建立医疗保险交易所的趋势更加明显。^{[ 29 ]}由于许多州的拒绝，联邦政府被迫在这些州建立联邦医疗保险交易所，而这样做会产生更为严重的问题。^{[ 30 ]}ACA规定由各州来承担建立医疗保险交易所的成本，联邦政府只是承担小部分成本。^{[ 31 ]}但现在卫生部要面临资金短缺和时间紧迫的双重压力，这已经远远超出了法案预期。此外，由于共和党控制众议院，拒绝拨出额外资金，这为法案实施带来挑战。^{[ 23 ]}2013年10月，联邦政府就医疗保险交易所的建立提出框架，但正值共和党抵制ACA预算，而卫生部并没有做好应对这些挑战的准备。此外，奥巴马政府正因撤销低廉医疗保险选择的法律条款(即不再提供最低标准的保险覆盖)而备受谴责，共和党州长恰好利用这一时机向改革发起另一轮政治挑战。为应对这些指责，奥巴马政府最终允许各州可以在2014年起自行制定医保法案，这是对改革做出的最大让步。^{[ 32 ]}

联邦和州政府难以开展有效合作，这对法案实施所产生的破坏作用不仅局限在医疗保险交易所的建立。^{[ 33 ]}一些州长拒绝向地方民众宣传该法案，并利用自己手中的权力阻止信息在医疗保险受益者之间传播^{[ 34 ]}，这可能会大幅度减少公民参与医疗保险的数量。

联邦与州政府的官僚关系是法案实施的关键，但却日益受到批判。^{[ 35 ]}法案要求卫生部与州政府就医疗保险交易所的管理细则进行研讨，如卫生规划必须满足基本卫生福利标准。某些州的共和党领导人则公然反对这些标准，极大地阻碍了法案的实施。^{[ 36 ]}正如最近关于各州官员的调查结果所示，民主党州长及其同行拥护并接受ACA，并与卫生部中的民主党人士结成联盟，积极参与非正式立法协商，并保持持续沟通和互动；而共和党各州的无党派人士与联邦官员的关系并不是十分紧密。^{[ 25 ]}共和党州长给予州政府官员的研讨机会有限，导致部门关系紧张并持续恶化，联邦政府无法与之进行有效沟通。正如一位接受访谈的人士指出： “由于州政府领导阶层的所作所为，部门之间的关系十分紧张，我觉得卫生部对各州的态度一直都是严格并且负责任的，但州长们却一直表现得极其不可理喻，并拒绝向贫困人群提供任何资源”。^{[ 25 ]}

图1(Figure 1)

图1 两党对州医疗保险交易所的支持情况

医疗保险交易所建立所产生的政府间摩擦极具讽刺意味，无论是民主党还是共和党，大多数人都认为州长应该将法案实施作为一项重要的事情来做(图2)。在法案实施过程中，明确拒绝为法案实施提供资金支持的人在逐步减少。^{[ 37 ]}同时，有关ACA的负面声音仍然呈现压倒性趋势，特别是在法案实施初期。最近民意调查显示，该法案的支持率较低，甚至没有保险的人群也对此持观望态度。^{[ 38 ]}数据显示，即使卫生部最终说服各州建立医疗保险交易所，但改革的冲突和矛盾依然存在。随着各州政府纷纷建立和管理医疗保险交易所，联邦和州之间可能会出现新的政策战争，州政府可能会利用公众情绪对抗法案。因此对于该法案的拥护者来说，最大的挑战就是争取到各州的支持(如增强对医疗保险交易所利益的认知)。如果由共和党人继续控制这些州的行政和立法机构，那么应对任何的政治冲突都将会是一场硬仗。

图2(Figure 2)

图2 民众对该法案的态度

ACA最初想通过医疗救助扩展计划使贫困线以下的居民能够获得医疗保险。为了实现这一目标，法案将联邦政府置于核心位置，未给予州政府更多的选择权，而是强制要求后者予以配合。但在2010年，各州出台了彼此完全不同的医疗救助法规和条例。^{[ 39 ]}ACA最初的设想是通过联邦政府出台的激励与制约措施，以结束当前各州医疗保险法规不一的局面。前三年新加入医疗保险人群所产生的成本由联邦政府负担，之后降至90%，而不参与该计划的州政府将会失去这一部分的资金支持。^{[ 40 ]}

然而，这一目标并未实现。2012年6月，美国最高法院宣布，联邦政府不能随意收回各州政府所需的医疗救助资金，包括未参加医疗救助计划的州。^{[ 41 ]}首席大法官Roberts坚持认为，收回现有资金支持会造成“经济压迫(economic dragooning)”，这与法庭之前一直维护联邦政府权威的态度截然不同。^{[ 42 ]}最高法院的判决使得各州可以公然拒绝参与医疗救助扩展计划，并试图改变法案中医疗救助计划的部分制度设计。

在最高法院判决之后，党派政治成了立法机关和各州长是否扩展医疗救助计划的关键。^{[ 43 ]}2013年9月初，25个州(包括华盛顿—哥伦比亚特区)计划扩展各自的医疗救助计划，还有4个州正在积极讨论是否实施该计划，而22个州明确表示拒绝该计划。^{[ 44 ]}截至2013年12月，在共和党州政府中，只有亚利桑那州、密歇根州、北达科他州和新泽西州表示会继续实施该计划，而民主党州政府则全部表示会实施这一计划(表2)。这主要来自联邦政府对实施该计划的激励——联邦政府许诺在计划执行第一年负担全部费用，并在未来承担不低于90%的成本。^{[ 45 ]}

表2

表2(Table 2)

表2 州政府党派与医疗救助扩展计划 注： *表示该州州长正在衡量利弊进行选择，或正积极实施医疗救助扩展计划； **表示可能放弃该计划； #表示立法机关正就该计划展开讨论。

表2 州政府党派与医疗救助扩展计划

反对医疗救助扩展计划的共和党代表德克萨斯州州长Rick Perry曾在2013年8月表示，“德克萨斯不会成为奥巴马政府的人质，强迫我们实施这个愚蠢的苦差事，不过是向一个破碎的体系内再扔进100万个德克萨斯人而已”。 ^{[ 46 ]}在其它州，共和党州长在实施医疗救助扩展计划时面临更大压力，但也采取了不同措施加以应对。亚利桑那州州长Jan Brewer聚集了州立法机关中的所有民主党人和足够数量的共和党人，于2013年6月开始实施这一计划。^{[ 47 ]}佛罗里达州州长Rick Scott在2013年初否认了自己当初拒绝这一计划，但却遭到了来自州立法机关的强烈反对，后者对该计划进行了强烈抨击，并公然拒绝执行州长的部署。^{[ 48 ]}

由于ACA没有考虑到最高法院会做出这样的判决，加上法案也没有具体的关于如何应对各州拒绝实施医疗救助扩展计划的条款，因此最高法院的判决赋予了ACA反对者破坏法案效力的新方法。各州以各种方式拒绝实施，许多民众也不接受医疗救助扩展计划。2013年9月，法案指出将会有超过650万的美国公民成为医疗救助扩展计划的受益者，但这只是ACA的初衷。^{[ 49 ]}

有学者认为，之所以大多数州政府拒绝实施这一计划，是因为该计划带来的利益十分有限。^{[ 50 ]}这种敌对意识可能会因为一些因素而变得更加牢固持久。第一，尽管联邦政府表现得极其慷慨，但医疗救助扩展计划意味着各州财政预算支出已经达到极限的情况下，还要增加额外支出。^{[ 51 ]}第二，许多保守派人士认为医疗救助计划是一个破碎的体系，无论是受益人还是卫生服务提供者都表现极差，这一体系中再加入几百万人无疑会更加糟糕。^{[ 52 ]}在这种背景下，各州政府就有了充分的理由和联邦政府磋商，期望通过弃权的方式将医疗救助扩展计划转变成更加私人化的保险计划。 ^{[ 2, 53, 54 ]}如共和党州政府会利用联邦政府提供的资金向低收入家庭提供便宜的私人保险。第三，共和党也要为自身的政治利益考虑，他们的选民并不是该扩展计划的受益者，即使拒绝接受联邦政府的资助，选举同盟也很稳固。^{[ 55 ]}

与建立医疗保险交易所和医疗补助扩展计划的混乱状态相比，医疗保险市场的监管机制改革却一直比较顺利，各位共和党州长和立法机关并没有表现出抵制态度。这一改革希望联邦与州政府合作，对医疗保险费增长超过10%或更多的地区进行复核，确保政府对医疗成本的变化及时做出反应。尽管许多州已经出台了医疗保险费率复核的规定，但各州之间不一致。^{[ 56 ]}有些州没有进行公示，这不利于公众问责。ACA为费率复核设定最低标准，并强制各州严格执行，否则联邦政府将会介入医疗保险市场。

2013年9月，86%的州纷纷开展医疗保险费率复核计划，并制定相应措施以监管医疗保险费率。如图3所示，许多州都在试图建立特别严格的费率复核机制，这就需要保险公司提供相应信息给州政府。当然，各州之间在执行方式上还存在差别，但几乎所有的州都采取了切实可行的措施以加快费率复核进度，扩大数据核查范围，增强机制的透明度。^{[ 57 ]}目前已经实现了保险费率的大幅度下降(平均下降20%)。^{[ 56 ]}总的来说，由于更为透明的机制、严格的复核程序以及联邦政府增强性的体制设计，实现了费率复核的成功，这有别于医疗救助扩展计划和医疗保险交易所的建立，似乎所有的州政府甚至是共和党州政府都非常愿意继续实施此类条款。

图3(Figure 3)

注： 就费率复核效果来说，“高”和“中”表示该州的费率复核程序被卫生部认定为“高效”和“部分高效”；“低”表示该州没有费率复核程序或其程序没有被卫生部认定为高效。就复核机构来说，“高”表示该州已经预先批准了费率复核； “中”表示该州需要预先批准，并且复核时间在法定时间内；“低”表示该州只需保险公司就费率变化收集资料并提出建议，没有政府部门的正式批准。就费率归档规定来说，“高”表示该州拥有强制性费率归档程序；“中”表示该州要求进行费率归档，但有一定的要求(仅针对费率增长超过10%)；“低”表示该州仅需递交精算证书或费率手册，保险公司只需要证明费率水平与州立法相一致，但不需要提供大量基础性文件。 图3 各州政府医疗保险监管机制的发展情况

在费率管理改革所呈现的政府间有效合作，主要归因于三个方面。首先，正如其它政策背景一样，之前存在的一些制度至关重要。^{[ 58,59 ]}事实上，许多州政府已经制定并发展了费率复核机制，这说明法案在之前已经拥有了一定程度的州级联盟以及州政府官员的支持，愿意与联邦政府合作来强化这些规定。^{[ 57 ]}这些支持者和专家在州政府与州医疗保险专员进行磋商时发挥了重要作用。^{[ 23 ]}此外，与建立新的医疗保险市场相比，这些预先存在的项目和计划可以减少民众对该法案的争议。

其次，即使是对这些条款不受欢迎的州，ACA费率复核规定的制度设计似乎也可以抑制各种冲突，这是由条款影响市场参与者和个体公民的方式所决定的。与医疗救助扩展计划和强制在交易所中购买医疗保险不同，费率复核并不会对税收以及雇主或公民个人的的消费选择产生直接影响。相反，监管机制改革直接作用于保险公司。由于公众对费率管理成本的感受并不是很明显，因此保险公司难以煽动公众进行抗议。^{[ 59 ]}

最后，与医疗救助扩展计划和建立医疗保险交易所不同，监管机制改革的制度设计并不会强迫州长或州立法机关做出某些决定。相反，会引导政府机构与医疗保险专业团队进行合作，就新的费率复核规则进行商讨。^{[ 60 ]}确切来讲，在没有政治动机和外部激励的情况下，州政府也不会总是让政府间对话困难重重，没有州长和立法委员在场，讨论得以顺利进行，参与者也少了很多障碍和麻烦。^{[ 61 ]}联邦政府从而可以运用灵活的领导力，在不损害监管机制的前提下合理应对每一个州政府的需求。^{[ 23 ]}而这些设计和管理战略最终会让ACA的关键内容得以顺利实施。

ACA作为一项重要的卫生立法，政策设计是其成功实施的关键。正如本文对建立医疗保险交易所所做的分析，联邦制法案的政府间设计已经严重阻碍了2010年法案关键内容的实施，二者在强迫州政府做出某些政治决定的同时，也削弱了法案执行力度。2012年美国最高法院对ACA医疗救助扩展计划所做的判决增加了各州参与者的否决权。然而，在监管机制改革部分，还是可以看到联邦与州政府之间仍然可以进行有效合作。在这一特殊领域，党派政治在政策执行过程的角色有限，也再一次表明政策设计直接可以决定政策过程。这提醒我们，ACA的改革涉及多方面的内容，这些内容是互相依赖的。ACA为研究制度设计对政策执行的影响提供了平台，其政府间设计会使得政治冲突贯穿于冗长而又复杂的政策实施过程中。