建立文献评阅数据库，精读文献，收集和记录文献中对问题的不同表述，在此基础上进行总结归纳，按照“卫生系统宏观模型”提供的“子模—概念—指标”维度，对问题进行归纳分类。运用文献边界分析，得出问题的饱和曲线图，确定问题数量。

本研究主要从问题重要性、严重性、可解决性等方面来判断问题是否为关键问题。

(1)问题重要性

“重要性”主要用于明确问题的主次关系，是指问题对系统目标实现的影响力大小。^[2]运用层次分析法确定问题的重要性。按照卫生系统宏观模型建立问题的层次结构模型，结合专家咨询结果，构造相应判断矩阵，利用和积法求得最大特征根相应的特征向量，归一化处理后得到问题的权向量，并对问题的重要性进行排序。

(2)问题严重性

“严重性”指问题受社会关注的程度，一定程度上也表明某个社会问题正在对社会造成的危害程度。^[4]严重性主要从广度和深度两个方面表达。其中，“广度”采用文献作者提及或意识到的数量占总体的百分比来表示；“深度”采用地域范围、针对领域以及意识者的级别层次三个指标来衡量，对各地域范围及级别层次分别赋予一定的数值。

问题的严重性指数

其中n为问题i的提及次数，d_i为问题i涉及的地域范围，c_i为提及问题i的研究者单位层次。为便于和重要性指数比较，将所得数值进行归一化处理，即

(3)问题可解决性

“可解决性”指问题在现有环境下能获得解决的可能性，是确认关键问题的参考指标。^[4]研究主要通过分析问题解决的内外部条件是否具备，获得对问题可解决性的评估。

在此基础上，采用加权算术平均法来综合每类问题中每个问题的重要性指数和严重性指数，进行综合分析判断。

按照形成问题系统的步骤和方法，精读259篇文献，发现我国突发公共卫生事件应急处置工作大致存在57个问题，按照“卫生系统宏观模型”提供的“子模—概念—指标”维度，57个问题可进一步归纳为31个。绘制饱和曲线图(图1)可以看出，当评阅到66篇文献时问题数量增加到28个，随着评阅文献数量的增加问题增加的速度相对减缓，当评阅至177篇文献时问题增至31个，达到最高点，且在之后评阅的文献中问题数量不再增加。可见，我国突发公共卫生事件应急处置工作存在的问题已经达到饱和状态，问题的收集基本趋于全面。

图1(Figure 1)

图1 突发公共卫生事件应急处置问题评阅饱和曲线

遵循卫生系统宏观模型，将界定的问题逐个纳入相应的子系统(子模)，形成我国突发公共卫生事件应急处置的问题系统(表1)。从问题系统可以看出，问题主要集中于结构子模。由于结构影响过程，过程影响结果，以及外部子模的影响，目前突发公共卫生事件应急处置现况结构部分的基础保障不太完善，从而导致过程和结果部分不甚理想。

表1

表1(Table 1)

表1 我国突发公共卫生事件应急处置工作问题系统

表1 我国突发公共卫生事件应急处置工作问题系统

由于问题数量较多，运用层次分析法对问题的重要性进行两两比较，建立层次结构模型。对我国突发公共卫生事件应急处置存在的31个问题，请11位卫生管理专家按9标度法对其重要性进行两两比较评价。结合专家咨询结果，依据判断问题重要性的思路，构造相应判断矩阵。 判断矩阵的一致性比例，认为所得判断矩阵的一致性可以接受，重要性排序结果见表2。

表2

表2(Table 2)

表2 问题的优先解决顺序 编号 重要性 严重性 优先解决 Ii 排序 Si 排序 Ri 排序 1 0.0645 6 0.05786 6 6.117 5 2 0.0908 3 0.12286 1 10.687 1 3 0.0661 5 0.00687 26 3.641 11 4 0.0695 4 0.06082 5 6.515 4 5 0.0266 12 0.03959 14 3.311 12 6 0.0399 10 0.06926 3 5.462 7 7 0.0278 11 0.01270 20 2.023 17 8 0.0249 14 0.01192 21 1.839 18 9 0.0158 20 0.01392 18 1.486 21 10 0.0255 13 0.04968 9 3.762 10 11 0.0999 2 0.09214 2 9.601 2 12 0.0073 25 0.00348 30 0.539 28 13 0.0071 26 0.03985 13 2.352 16 14 0.0079 24 0.00209 31 0.499 29 15 0.0631 7 0.05134 8 5.72 6 16 0.0249 15 0.00713 25 1.599 20 17 0.1018 1 0.06360 4 8.265 3 18 0.0164 19 0.00861 22 1.25 24 19 0.0112 23 0.04351 12 2.739 14 20 0.0118 22 0.00818 23 0.998 25 21 0.0165 18 0.04594 10 3.126 13 22 0.0608 8 0.04559 11 5.318 8 23 0.0048 28 0.01305 19 0.894 26 24 0.0232 16 0.05699 7 4.014 9 25 0.0119 21 0.01505 16 1.348 22 26 0.0185 17 0.01505 17 1.677 19 27 0.0422 9 0.00722 24 2.467 15 28 0.005 27 0.02097 15 1.301 23 29 0.0048 30 0.00653 27 0.567 27 30 0.0047 31 0.00383 29 0.426 31 31 0.0048 29 0.00435 28 0.457 30 注：问题描述与表1一致，在此省略。

表2 问题的优先解决顺序

根据问题严重性排序方法可算得我国突发公共卫生事件应急处置31个主要问题的严重性指数，并得到31个问题的严重程度排序(表2)。

问题的解决需要客观条件，条件是否具备大致有三种判断：已经具备条件、经过努力可以创造条件和不具备条件。上述31个问题中，除了外环境变化、流动人口增加等外部子模以及政府投入、协调等问题需要经过努力创造条件解决以外，其余问题大多属于突发公共卫生事件应急处置内部的如组织结构、服务过程和系统结果模块，当可通过卫生系统自身的改革或加强管理予以解决。

根据重要且严重、重要而不严重、严重而不重要、既不严重也不重要的这一为众所普遍接受的问题分类和解决顺序，对31个问题进行聚类分析，得出重要且严重的问题共有8个，分别是问题1、2、4、6、11、15、17、22(图2)。

图2(Figure 2)

图2 问题重要性与严重性聚类分析象限图

明确我国突发公共卫生事件应急处置存在的31个主要问题的优先解决顺序，尚需对上述每一类问题内部的各个问题进行优先排序，我们采用常规的加权算术平均法来综合每个问题的重要性指数和严重性指数。

考虑到变异系数突出了各指标的相对变化幅度，区别被评价对象的能力相对较强，所以首先选用变异系数法^[3]对重要性指数和严重性指数进行处理。计算求得重要性指数(I_i)的变异系数为0.92085，严重性指数(S_i)的变异系数为0.92567。加权平均后得出重要性指数权重为0.49870，严重性指数为0.50130。则问题优先解决指数R_i为0.4616(R＝(0.498 70*I_i+0.501 30*S_i)÷2)。

为了便于排序和比较，对所得指数进行归一化处理，最终得到各个问题的优先解决指数。具体如表2所示。

目前我国突发公共卫生应急人员队伍整体表现为：应急人员总体素质较低，高级职称人员较少，缺少技术骨干^[4]；突发应急人员学历水平普遍偏低，学历构成以大专、中专为主^[5]，突发应急人员的学历水平低，已经成为制约应急能力的关键因素之一；专业应急人才总量相对缺乏，无法满足应急管理的长远发展需求，突发公共卫生事件应急管理需要大量的专业专职人才^[6]；应急专业领域局限于预防医学、临床医学等，缺乏具有现代公共管理思想和现代管理技能的复合型卫生应急队伍^[7,8,9]；危机决策人员素质有待提高^[10,11]。

充足的资金是应急管理工作的重要基础。^[12]由于政府对于公共卫生投入的不足，某些地区甚至将应急经费排除在财政预算之外^[13]，直接导致了卫生应急费用的缺乏。政府财政投入不足，缺乏长效机制，导致卫生应急工作缺乏经费支撑^[14]，一旦发生突发公共卫生事件，各级疾控机构将面临巨大的压力^[13]，导致仓促面对，影响事件的有效处理。一些地区应急培训经费缺口大，制约培训演练开展^[15,16,17]，部分培训演练难以推广和使用。

突发公共卫生事件的有效处置需要各政府部门与卫生应急机构之间有良好的协作。^[18]然而，目前我国突发公共卫生事件应对过程中部门分割、条块分割现象严重,导致政府各个相关部门间应急协调不畅，影响了应急决策、处置的效率。^[19]一方面，目前我国突发公共卫生事件应急管理体系的特点是政出多门、条块分割、权责不清、管理分散，不利于统一指挥和调度。这种看似“各司其职”的应急管理体系，在面临突如其来的卫生事件时不仅无法形成公共危机应对的统一管理，也不能及时有效的配置分散在各个部门、地区的应急救助资源^[20]；而当发生突发公共卫生事件时，往往由卫生部门承担主要应对责任，部门间协作效率不高^[21]。另一方面，政府应对突发公共卫生事件指挥协调能力差，相关部门之间缺乏有效的信息沟通，多部门合作的应急协调机制尚未建立^[22,23]，信息、资源不能共享^[25]严重影响了应急决策的效率。