, 林海江2, 孙梅3
, 苏忠鑫4, 陈刚2, 张建华5, 周良3, 宁宁6, 郝模3
2. 浙江省台州市疾病预防控制中心 浙江台州 318000;
3. 复旦大学卫生发展战略研究中心 上海 200032;
4. 复旦大学公共管理与公共政策研究国家哲学社会科学创新基地 上海 200433;
5. 潍坊医学院管理学院 山东潍坊 261053;
6. 哈尔滨医科大学卫生管理学院 黑龙江哈尔滨 150081
, LIN Hai-jiang2, SUN Mei3 , SU Zhong-xin4, CHEN Gang2, ZHANG Jian-hua5, ZHOU Liang3, NING Ning6, HAO Mo3
2. Taizhou Center for Disease Control and Prevention, Taizhou Zhejiang 318000, China;
3. Research Institute of Health Development Strategies, Fudan University, Shanghai 200032, China;
4. National Social Science Innovative Research Base of Public Management and Policy of Fudan University, Shanghai 200433, China;
5. School of Management, Weifang Medical College, Weifang Shandong 261053, China;
6. Health Management College of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150081, China
完善的突发应急处置体系对于有效应对突发公共卫生事件、保障人民群众生命健康安全乃至国家安全和社会稳定均具有重要意义。其中，以疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention,CDC)为主体的疾病预防控制体系是各国突发公共卫生事件应急处置的核心。本文通过对美国、日本和印度突发公共卫生事件应急体系的梳理，拟为进一步完善我国突发公共卫生应急处置体系提供借鉴。选取这三个国家主要是因为：美国经过长期实践积累，形成了较为完善的公共卫生事件应急处置体系；自然灾害频发的邻国日本，其危机管理体系也相对成熟；印度与我国同为发展中的人口大国，其经验更有借鉴意义。
美国的突发公共卫生事件应急处置组织体系[1]以联邦、州、县(市)三级[2]政府管理为主导，同时，将公共卫生系统与其他系统(如能源、环境等系统)相互串联。“9.11”事件和炭疽威胁后，美国建立了新的突发公共卫生危机事件三级应对体系，其主体为：(联邦)疾病控制与预防系统、(州)医院应急准备系统和(地方)城市医疗应对系统。[3]其中，疾病控制与预防系统以联邦的疾病控制与预防机构为主体，美国CDC是突发公共卫生事件危机管理的核心机构和协调中心，也是具体决策和执行机构，隶属国家卫生部。CDC及其下属的国家传染病中心主要职能包括：制定全国性的疾病控制和预防战略、突发公共卫生事件应对、公共卫生监测以及卫生资源整合调配等。[4,5]
对于一般突发事件，国土安全部具有主要的领导作用，负责协调联邦各机构应对突发公共事件；重大突发事件基于严重程度由总统直接宣布进入危机状态，并启动“联邦反应计划”，此时联邦应急管理局(FEMA)便成为一切应急工作的协调机构，所有的信息来源都汇入这一机构。[6]无论在哪种决策模式下，以CDC为主的三级应对体系负责应急工作的具体执行。
(1)三级应对系统的协作。[7]从三级系统功能协作角度讲，CDC负责全国范围内的疾病监测并定期予以发布。医院应急准备系统的各家医院通过网络与CDC实时联系，医院将具体疾病信息传输给CDC。地方的城市医疗应对系统则主要与地方医院和卫生机构等协调互动。
(2)各机构和系统间协作。从三级政府管理体制角度讲，联邦政府层面，国防部、联邦卫生部、联邦调查局、联邦环境保护局、联邦应急管理局和联邦能源部均参与危机应对体系的建立以确保该体系强有力的指挥功能；地方政府层面，根据联邦卫生部的要求，各州需成立突发事件应急委员会，建立战略管理、综合协调及系统评估机制以应对各类突发事件。[8]
(3)危机应对的国际协作。美国CDC在紧急事件运作中心成立了由医学专家、微生物学家、流行病学家和有处理国际事件和传染疾病经验的公共卫生官员等专业人员组成的国际联合小组，负责危机情态的国际交流[9]，同时，就重大疾病的控制、流行趋势、病原学检测等向各国提供不同程度的技术或信息支持。
(1)突发公共卫生应急处置法规。从20世纪70年代开始，美国以《国家安全法》、《全国紧急状态法》等公共危机管理核心法律体系为依据，逐步建立并不断完善国家危机应对系统。[8]法律规范依托于组织机构予以实施，包括《全国紧急状态法》、《公共卫生服务突发事件反应指南》、《突发事件后的公共卫生服务指南》、《国家灾难医疗反应系统》系列纲领、《联邦反应计划》等，形成了专门的联邦应急法律体系。除此之外，公共卫生领域基本法，州、县等地方性法律、法规互相补充完善，构成了系统的突发公共卫生事件应急法律法规体系。[10]
(2)人、财、物资源的保障。美国有一整套应对突发公共卫生事件资源保障系统，包括“全国医药器械应急物品救援快速反应系统”、“美国公共卫生系统实验室体系”、“流行病学调查小组”、“资金支持体系”、“城市医学应急网络系统”以及“全国健康教育系统”等，它集中了美国最好的资源以应对形态各异的危机。同时，以全国公共卫生信息系统为核心的信息网络系统负责保障信息的及时、充足和有效。[7, 11]
日本的卫生体系为：“国家(厚生省)—都道府县(卫生主管部局)—保健所—市镇村(卫生主管科股)。[6]国家卫生行政机关为“厚生劳动省”，设立健康危机管理机构“健康危机管理对策室”，设“健康危机管理官”，以提升健康危机管理的地位并强化其功能。[10]
日本的突发公共卫生事件应急组织体系是在国家危机管理体系的基础上建立的，国家突发公共卫生事件应急管理系统由厚生劳动省、派驻地区分局、检疫所、国立大学医学院和附属医院、国立医院、国立疗养院、国立研究所等构成。[12]地方应急管理系统由都道府县卫生健康局、卫生试验所、保健所、县立医院、市村町及保健中心组成。[13]
它以应急法律体系为指导，依托相关的卫生应急组织机构，通过资源保障体系、信息管理体系以及健康教育体系共同形成的多系统、多层次和多部门的协作机制。国家和地方层面的应急系统通过纵向行业系统管理和分地区管理的衔接，形成全国的突发公共卫生事件应急管理网络。[14]
当突发公共卫生事件的危险来临时，日本政府会向国民及有关机构发出紧急通报，同时召开各种类型的会议以研讨对策措施；中央主管机构收集信息并制定和实施应急对策，协调各级系统应对危机。[1]除此之外，日本突发公共卫生应急处置系统也与消防急救、警察、医师会、医疗机构协会、通信、铁道、电力、煤气、供水等各个社会功能系统建立了预定的配合机制。[8]
(1)法律保障体系。日本在应对突发公共卫生事件方面，坚持立法先行的理念，建立了完善的应急管理法律体系。颁布《灾害对策基本法》，以灾害管理法律为基础，有效地提高日本整体应急管理的能力和水平。[15]厚生劳动省制定了《厚生劳动省健康危机管理基本方针》和《厚生劳动省健康危机管理调整会议设置章程》等，明确规定了健康危机管理的含义及运作机制。针对公共卫生领域内的《传染病预防法》以及诸如《可能产生炭疽等污染时的应对》等一系列法规制度，为健康危机管理提供行动指南。[16]
(2)资源保障体系。公共卫生应急处置资源包括人员、资金和物资保障几个方面。[17]人员储备方面，应急人员队伍由专职人员和兼职人员共同组成，其中兼职人员是接受过专门训练的志愿者，他们已经成为地区防灾和互助的骨干力量；资金保障方面，通过立法明确规定了国民在应急救治中负担的比例，并在各都区市町村政府每年按照前3年地方普通税收额平均值的一定比例作为灾害救助基金累积使用；物资保障方面，建立了应急物资储备和定期轮换制度，日本家庭基本上都储备有防灾应急用品和自救用具。[11]
(3)信息监测管理体系。在完备的基础设施建设和配备的基础上，充分应用各种先进的信息通信技术，构筑起了高效、严密、适合实际国情的应急信息化体系。[18]该体系主要由防灾通信网络和专用无线通信网构成，前者覆盖全国范围，纳入公共卫生领域应急监测，后者则主要是中央防灾无线网、消防防灾无线网以及防灾通信网所组成的卫生应急专用通信网络。此外，在处理危机时，无线射频识别技术、网络技术等现代通信技术以及救助机器人也得到广泛的应用。[13]
(4)全民应急教育体系。日本拥有完善的全民应急教育体系，政府部门及社会团体通过各种形式的科普宣教工作，如防灾演练、多媒体宣传、卫星电视、模拟体验、免费发放应急宣传手册等，向公众宣传防灾避灾知识；政府还将防灾教育列入国民中小学生教育课程，每学期进行防灾演习，掌握基本的自救、互救技能。[12]
印度是世界上洪水、地震等自然灾害最严重的国家之一，其突发公共卫生事件处置体系依托于其抗灾应急管理体系。印度的管理体制分为国家、邦、县和区，四级政府均设置统一的灾害管理机构，以邦为核心，中央主要负责协调资源等支持工作。在重大危机时，组织管理、营救、赈灾、防疫、安置措施等工作都以邦为管理核心；而财政资源支持、交通运输、物资跨境调运以及灾情警报等工作则由中央政府进行支援；县、区级的灾害管理机构是危机管理的具体实施者。[19]
(1)共同的战略支撑。基于统一协调的原则，印度政府制定了《全国危机管理框架》，作为有关单位和利益相关方采取行动的战略支撑，政府各部、各邦政府和中央直辖区政府均要按照这一框架制定各自的危机管理计划。[20]这一框架明确规定了国家、邦和县级机构职能，内容涉及危机管理的指导方针、基本制度、机制体制、预防战略、预警系统、灾难减除准备及反应和危机应对人力资源开发等方面。
(2)全天候的危机应对中心。各级政府主管部门基本都设置指挥中心，指挥中心一旦得到危机报告即进入启动状态。中心由一名高级官员主持，危机期间，工作人员昼夜值班。指挥中心拥有充足的通信设备，确保与危机爆发地、相关的邦政府、各部、中央政府特别是内阁秘书处指挥中心之间的联系。
(3)周期更新的应急计划。为确保救灾行动的及时启动，印度政府制定了《国家突发事件应急行动计划》，并周期性地更新，该计划明确了自然灾难后中央各部局所需采取的具体行动计划。中央政府危机管理的协调通过主管部和辅助部进行，主管部负责采取各种行动应对危机。当危机需要多个部门采取行动时，主管部的秘书协调所有辅助部的行动。每一个主管部都制定了详细的突发事件应急预案以应对其职责范围内的危机事件,并将预案发给危机管理小组和各个辅助部门。[21]
以上三个国家突发公共卫生事件应急处置体系各具特色，其经验为我国提供了借鉴，但由于国情各异，我国需要结合自己的实际状况进行吸收。美国具有完善的突发公共卫生应急组织体系和协调机制，从“国家—州—地方”三级层面建立了突发公共卫生事件应对体系，形成了以完善的应急法律制度为保障，以国土安全部、联邦应急管理局和CDC等为核心机构的全方位、立体化的综合协调的危机管理体制机制。日本的突发公共卫生事件应急处置之所以迅速高效，得益于其强权指挥中枢，危机处理时中央集权和强权能够保证各部门的统一协调；同时，地方保健所组成的管理网络体系，配备各种战略性的互助、自助体系，以及全民教育的开展，也为体系高效发挥作用提供了良好的保障。印度与我国具有很多相似之处，同是人口大国，地域幅员辽阔，自然灾害种类繁多且频繁发生，各种自然灾害极易造成大规模的疫情爆发而导致公共卫生危机，尤其是其对于突发事件处置的前瞻性和动态性模式，对我国具有较高的借鉴价值。
当前我国突发公共卫生事件应急处置工作同样包含公共卫生应急管理组织机构体系、应急管理运作机制和管理支持系统三大部分，主要由各级卫生行政部门负责组建，医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构和出入境检验检疫机构等均是突发公共卫生事件应急处置的专业技术机构。[22]我国突发公共卫生事件应急体系基础较为薄弱，SARS之后在全社会的重视下不断探索完善，但仍存在诸多不足，需要结合我国实际问题有选择性的借鉴国外经验进一步完善。
公共卫生事件应急法律体系是有效化解公共卫生危机的重要保障，建立完善的法制、践行危机法治是政府进行危机管理的必由之路。[23]
目前我国尚无统一的公共卫生法，《传染病防治法》、《食品卫生法》、《职业病防治法》、《动物防疫法》和《国境卫生检疫法》等构成了我国现行的公共卫生应急法律体系；现行法规有《突发公共卫生事件应急条例》、《重大动物疫情应急条例》、《国内交通卫生检疫条例》、《进出境动植物检疫实施条例》等；此外，《传染病防治法实施办法》等部门规章和地方性法规规章等与上述法律法规共同组成了我国突发公共卫生事件应急处置的法律法规体系。
我国公共卫生事件应急法律体系虽然起步较晚，但发展较快，尤其是SARS之后，逐步建立了多层次的法律法规体系。随着立法的完善，需要进一步使法律依托于组织机构予以实施，保证突发公共卫生事件的应急处置有法可依、有法必依。
《突发事件应对法》指出我国要建立“统一领导、综合协调、分类管理、分级负责、属地管理为主”的公共危机管理体制。通常情况下，应急管理所需的资源不会集中于一个或几个政府职能部门，因此，应急管理的综合协调就显得尤为重要。目前我国在突发公共卫生事件应急处置过程中，由于部门条块分割情况严重，综合协调尚显薄弱[24]，需要加强统一领导，才能达到各方良好协调。在我国，综合协调的实质是建立统一领导的突发公共事件应急管理的专门机构，在必要的时候，有权力协调不同的职能部门或不同级别的政府机构，有能力调度应对突发事件所需的各类资源。
需要注意的是，日本之所以能做到强有力的中枢指导，在于其国家较小。而我国地域辽阔、人口众多、公共危机类型繁杂，如果所有危机均由中央政府统一处理，危机管理的滞后效应将导致损失成倍的增长。因此，需要在“统一领导”的原则下“分级负责”，达到能够在事件地域迅速综合协调配置支援应对危机。
将危机教育纳入全民教育课程，这对提高全民的危机知识和危机意识具有重要的作用，日本在这方面的工作非常值得我们借鉴。
在危机应对时，随时更新修正信息，防止社会恐慌。这是我国在危机教育方面最为欠缺的环节。虽然我国 《突发公共卫生事件应急条例》及其他法律法规对突发公共卫生事件的预防和演练有相关规定，但在教育方面仍很薄弱[25]，我国现在也逐步开始重视在学校、社区等开展不同形式的危机应对宣传以及演练。
首先，需要加大宣传力度,使政府和有关部门、医疗机构及广大人民群众了解关于突发公共卫生事件的法律法规和基本常识，一旦发生突发公共卫生事件，能够服从安排，并迅速作出反应；其次，将危机教育普及到各级学校和社区，开展学校教育和社区课堂，定期进行防灾演习，使民众具备基本的自救、互救技能。
国际经验表明，完善的公共卫生防护网和信息监测系统是突发公共卫生事件预警和应急处置的生命线。美国建立了全国公共卫生信息系统旨在早期发现疾病暴发的先兆，为危机应对争取时间。[26]日本更是将各类先进的信息通信技术用于建立本国的防护网和监测系统，发布危机预警和信息。因此，进一步完善防护网和信息监测系统，需要尽快完成系统的整合与统一，加强对基础薄弱地区的支持力度，建立起完整完善的突发事件监测与预警系统。
目前，我国一些地区已经建立了较为完善的突发事件监测与预警系统，并由专门机构负责开展突发事件的日常监测，科学分析、综合评价监测数据，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件及时报告。但从全国来看，我国目前突发公共卫生事件的预警工作整体并不乐观，由于卫生系统信息化工作起步较晚，发展极不平衡[27]，迟报、漏报都可能造成疫情蔓延[28]，同时信息的分析利用也是薄弱环节。
突发公共卫生事件由于其偶然性和突发性，伴随着较多的不确定性，因此需要全天候的监测应对，并有动态更新的应急预案。
我国在SARS前预案体系不完善，SARS之后虽然建立了各级预案体系，但在大部分地区这些预案存在操作性不强、内容不完整、层次不清晰、时效性差等问题。[29]印度制定的《国家突发事件应急行动计划》类似于我国的突发公共卫生事件应急预案，但强调周期性更新，以应对最新情况，我国亟需借鉴印度的周期更新机制，同时强调预案的可操作性和完整性。
印度建立的全天候的危机应对中心也是值得我们借鉴的。2003年我国卫生部也提出以国家突发公共卫生事件应急指挥中心为核心，逐步建立一个覆盖全国的应急指挥与决策系统网络，实现对全国公共卫生突发事件的“指挥网络化、应急信息化、执行流程化、决策智能化”。[30,31]要实现建成覆盖全国这一目标仍需更多努力，同时在突发公共卫生应急指挥与决策系统建设中同样应该注重部门间的资源共享。
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(编辑 刘 博)