, 许迎喜2, 吕全军3
2. 郑州市卫生局 河南郑州 450007;
3. 郑州大学公共卫生学院 河南郑州 450007
, XU Ying-Xi2, LV Quan-jun3
2. Health Bureau of Zhengzhou, Zhengzhou Henan 450007, China;
3. Public health department of Zhengzhou University, Zhengzhou Henan 450007, China
由于人类社会在全球背景下的频繁交往、密切联系，日益成为一个有机的整体，个别地区、公共卫生领域的危害事件能够迅速发展为涉及整个国际社会的全局性、多领域的复合危机。从20世纪上半叶的鼠疫、霍乱、结核病等传染性疾病，到进入新世纪后的口蹄疫、疯牛病、SARS、禽流感、日本福岛核电站核泄露等，突发性公共卫生事件频繁发生，给公共卫生和人群健康带来严重的挑战。现阶段我国正处于经济转轨、社会转型的变革时期，也是危机频发的时期，政府能否有效处置公共卫生危机，不仅关系到全国人民的健康福祉，影响经济发展和社会稳定，而且关系到政府的公信力和政权的稳定。因此，完善公共卫生危机管理应对机制与社会支持系统，不断提高政府的危机管理能力和强化公众的危机意识和自救、互助能力，对危机状态下的社会进行有序地管理，最大限度地降低危机给社会造成的危害，已成为政府公共卫生危机管理的一个重要内容。本文通过分析我国公共卫生危机管理的现状和面临的挑战，提出从法制体系、协调机制、信息管理、人力资源保障、社会动员五个方面建构我国可持续发展的公共卫生危机管理体系。
危机管理的概念是美国学者于20世纪60年代提出的，作为一门学科，它是决策学的一个重要分支。[1]危机是指对一个社会系统的基本价值和行为准则架构产生严重威胁，并在时间压力和不确定性极高的情况下必须对其做出关键决策的事件。[2]危机管理是组织为应对各种危机情境所进行的信息收集与分析、问题决策、计划和措施制定、化解处理、动态调整、经验总结和自我诊断的活动过程[3]，要求决策者最大限度的减少危机所带来的损失和潜在的伤害，确保国家和人民群众的生命财产损失降到最低水平。
公共卫生危机大多表现为突发公共卫生事件危机，是指突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物中毒以及其他严重影响公众健康的事件所造成的危机。它们具有突发性、非预期性、原因多样性、危害直接性、发生隐蔽性、紧迫性、影响范围大和危害性严重等特点。
(1)威胁性。危机出现会威胁到一个社会的基本价值或者目标，其威胁程度视危机发生的程度和决策者的认知而定。公共卫生危机不是针对特定的人，而是不确定的社会群体，公共卫生危机事件对健康的损害和影响达到一定的阈值则造成社会的恐慌和混乱，直接威胁到社会的发展和稳定。
(2) 突发性。由于环境的不确定性、人类的有限理性以及信息的不对称性，公共卫生危机事件没有固定的发生时间、发生方式，危机产生的诱因难以预测，危机的发生、发展和造成的影响难以预测。由于事件的突发性导致了事件反应时间的有限性，使决策者面临着巨大的压力和不确定性。
(3)多样性。公共卫生危机事件有多种类型：法定传染病的暴发、新发现传染病的进入、核物质与放射源污染事故、农药和有毒化学品污染事故、食物中毒、食源性疾患、饮用水污染事故、职业性中毒和自然灾害的次生危害等。
(4)复杂性。公共卫生危机事件如传染病、食物中毒、水污染事故、职业危害射线事故等，可在正常的公共场所活动中，经过人与人接触，通过饮食为载体和日常工作不知不觉的受到侵害，不易引起人们的注意，用常规的手段也无法检查到，具有极大的隐蔽性和不确定性。
公共卫生危机管理是指为预防和减少危机所造成的损害而采取的危机预防，事件识别，紧急反应，应急决策，处理以及应对评估危机等的管理行为。其目的在于提高对危机发生的预见能力、危机发生后的救助能力以及事后的恢复能力。[4]它是一种特殊类型的管理，具有不可逆转性，要求在相当有限的时间里做出重大的决策和反应。
2003年SARS疫情的暴发流行，促进了第一部专门卫生应急法规——《突发公共卫生事件应急条例》的出台。该条例的颁布是通过立法形式建立了卫生应急机制，也是公共卫生管理中的一项重大创新举措，2004年，新修订的《中华人民共和国传染病防治法》进一步完善了卫生应急法制体系。2006年1月，国务院发布《国家突发公共事件总体应急预案》，明确了各类突发公共事件分级分类和预案框架体系，规定了国务院应对特别重大突发公共事件的组织体系、工作机制等内容。2006年7月，《国务院关于全面加强危机管理工作的意见》强调了党委领导下的行政领导责任制，形成政府主导、部门协调、军地结合、全社会共同参与的危机管理工作格局。2007年8月，《中华人民共和国突发事件应对法》使突发事件的危机管理工作有了法律依据，作为其中重要组成部分的卫生应急工作也进一步得到规范。到目前为止，现有突发公共事件应对的法律35件、行政法规37件、部门规章55 件、有关法规性文件111件。[5]
我国的突发公共卫生事件危机管理体系是在总结抗击SARS的经验和教训的基础上建立起来的，体系中确立了突发公共卫生事件危机管理的组织体系、一般程序、法律规范与行动方案，构建了危机管理体系“一案三制”的核心框架。[5]目前，全国分类管理、分级负责、条块结合、属地为主的卫生危机管理体制已基本形成。
(1)指挥协调系统。从2003年开始，原卫生部即着手规划建设从中央到地方的突发公共卫生事件应急指挥决策信息网络和信息平台。2005年12月，国务院办公厅设置国务院危机管理办公室(国务院总值班室)，负责对全国突发公共卫生事件应急处理的统一领导、统一指挥。截至2006年底，我国所有省份都成立了危机管理领导机构，30个省(区、市)成立或者明确了办事机构，96%的市级政府、81%的县级政府成立或者明确了办事机构。我国政府突发公共事件管理机构的设置形成基本模式，即应急委员会—应急委员会办公室—专项突发公共事件管理机构。初步呈现出三个特点，即常设性、系统性和专业性。[6]
(2)组织体系。2004年以来，我国逐步建立起多层次、多形式的突发公共卫生事件危机管理体系，由中央—省—地市—县四级疾病控制与预防工作网络组成。[7]原卫生部牵头，与中央、国家所属的31个有关部门建立了突发公共卫生事件应急协调机制，加强了各部门间的信息沟通与措施联动。[8]全国已有28个省级卫生行政部门、69个地(市)成立了独立建制的卫生应急办公室，部分省、地(市)的疾病预防控制机构也成立了应急办公室。全国分类管理、分级负责、条块结合、属地为主的卫生危机管理体制已基本形成。2006年，原卫生部成立了国家突发公共卫生事件专家咨询委员会，组建了专家库，成立了32支国家卫生应急专业队伍。各地结合实际也组建了相应的专家咨询委员会、专家库和各类卫生应急队伍。[9] 2011年3月，原卫生部关于成立突发事件卫生应急专家咨询委员会，下设危机管理组、突发急性传染病组、鼠疫防治组、中毒处置组、核和辐射事件处置组、紧急医学救援组、应急保障组、心理救援组等8个专业组，成员共计169人。[10]各地结合实际也组建了相应的卫生应急专家咨询委员会。全国已有28个省级卫生行政部门、69个地(市)成立了独立建制的卫生应急办公室，各省、地(市)的疾病预防控制机构也成立了应急办公室。
(3)预警与监测系统。2004年1月，全国正式启动以传染病个案报告为基础的传染病与突发公共卫生事件信息报告管理系统，并实现了报告的动态性、实时性和网络化管理。截至2006年底，全国已有70.3％的乡镇卫生院和93.5％的县级以上医疗卫生机构及100％的疾病预防控制中心实现了传染病及突发公共卫生事件网络直报。该系统的建立为突发公共卫生事件监测预警、分级响应、分析评估及指挥决策等工作奠定了良好的基础。[11]
(4)卫生应急预案体系。应急预案的建立是有效应对各类突发公共事件的基础。目前，我国的应急预案体系包括应急处理预案(包括国家总体应急预案、国家专项应急预案、国务院部门应急预案以及地方应急预案，制订的各级各类应急预案达240多万件[12])、危机评估和预警等级、应急响应系统、危机善后协调系统和危机处理效果评估系统。
(1)法制滞后。法律制度是社会发展过程中不可或缺的一种稀缺资源，也是危机管理制度建设中关键的一环。而我国在危机管理的法制建设则相对滞后，政府在处理危机时需要进一步增强法治意识。[13]
(2)缺乏有效的沟通协调机制。政府职能的划分不够清晰，许多事项管理的权力、责任存在条块分割、部门封锁现象，沟通存在障碍，在这种制度下，各个政 府、部门之间的协调比较困难，当危机爆发时，对于一些重大事项谁负责、对谁负责的问题更是难以明确。[13]
(3)对于危机处理方式经常是成立临时的指挥部或领导小组，临时指挥部的领导为政府行政首脑，成员为政府各部门行政首脑。这种临时性安排，导致了政府应对危机的反应能力的持续性不足。
(4)我国危机管理队伍人员流动性大、队伍不稳定、专业化程度不高。缺乏公共卫生危机事件应对的科学性和技术性。而且，每当灾害来临时，能够最快调动的人力是军队，而军队中受过严格训练、掌握抗灾救助技术的战士并不多。
(5)由于监督机制的缺失，政府在处理突发性事件过程中，常采用非常态管理的方式和措施应急，影响了实施效果。
公共卫生信息化起步于20世纪90年代，目前已基本形成了覆盖从中央到省、市、县、乡镇卫生院、社区卫生机构、村卫生室的公共卫生网络，开发了很多信息网络直报系统，初步形成了公共卫生信息的快速直报，但其发展也存在一些问题。
(1) 目前，各级疾控机构内部信息基础建设滞后于业务需求发展，大量业务应用集中在国家级信息平台上，在导致系统管理压力和风险增大的同时，也弱化了省、市各级信息化建设和提供信息服务的能力。
(2)业务覆盖面不全。SARS后，国家建立了网络直报系统，涵盖了传染病、突发公共卫生事件、疾病预防控制基本信息等22个监测系统，实现了传染病和突发公共卫生事件直接报告。但监测信息系统没有覆盖全部监测业务。疾病预防控制所需信息如人群预防接种监测、结核病服药监测、高血压控制等均没有信息系统支持，很难为疾病预防控制效果评估提供准确信息。
(3)由于信息机构大多隶属于各级政府，多数公共卫生机构还没有和政府各部门之间实现信息共享。而且地方各部门之间缺乏横向联系，造成信息和事权的不匹配，在公共卫生突发事件应急处置各部门之间数据共享与业务联动存在困难。
(4)缺乏有效的外部信息交流机制，对社会信息的收集、获取、挖掘利用不足，不同的部门对某一事件信息的掌握会存在一些差异，上报信息容易失真，不利于政府管理者的决策。同时，缺乏信息公开机制及发挥媒体舆论的引导、沟通和监督作用，媒体的报道与政府正式的新闻发布时有冲突。
(5)人才建设薄弱。现有的公共卫生信息机构规格不高、规模不大，卫生信息化管理和专业人才储备不足，总体数量较少，结构不尽合理，人才素质较弱，尤其是既掌握信息技术又有公共卫生学知识专业背景的复合型人才严重缺乏，不能满足突发公共卫生危机应急工作的需要。
(6)信息化建设滞后。由于突发公共卫生事件应急所需的数据(如发病人数、死亡人数、住院及就诊人数等)都需要从现场采集，但是由于信息标准不统一、采集方法落后，不能满足突发公共卫生事件应急处置的需要。
目前，我国在公共危机管理中社会参与机制尚处自发、无序、薄弱状态中[14]，需要引导社会力量参与应对公共危机、发挥重要作用。
(1) 红十字会、民众、自愿者组织、社会服务部门等非政府组织参与程度低。一旦突发公共卫生事件发生，这些非政府组织的力量不能够得到充分发挥，浪费了非政府组织的资源。
(2) 社会力量尚未形成规模。公民危机意识淡薄，参与公共危机管理的基础薄弱，由于非政府组织并未被纳入政府突发公共卫生事件危机管理体系中，政府与社会力量之间有效互动沟通还不够。
公共卫生危机管理应对机制是根据监测、预警情况，对可能发生的公共卫生危机事件进行预防性的控制和防范，以防止公共卫生危机的发生或减轻公共卫生危机发生后的危害。
(1)强化政府危机管理意识。首先，确立公共危机管理常规化的理念，重视日常性的公共危机治理，完善公共危机预防与处置机制，强化政府公共危机预防及处置能力，将公共危机管理从非常态化转为常态化；其次，树立“以人为本,公众利益至上,责任行政”的理念。面对公共危机的重大威胁，政府要勇于承担风险，重视公众的生命财产安全，以负责任的态度,树立公共危机意识，将公众安危牢记于心，时刻做好应对公共危机的准备。
(2)提高公众突发公共卫生事件危机意识。充分发挥大众媒体和健康教育机构的作用，采取多种宣传形式和手段，将危机管理、防病减灾、危机教育知识普及到每家每户及学校，倡导社会卫生公德，普及科学防病知识，增强广大群众的公共卫生意识和自我防病能力[15]，加强突发公共卫生事件及其应急相关知识的普及和应急演练，提高社会公众对突发公共卫生事件认知水平和自救互救能力，增强其参与突发公共卫生事件预防和应对工作的主动性。
良好的法制体系是保证政府公共危机管理高效化、规范化运转的关键，也是有效提升政府危机管理能力的根本保障。
(1)应在宪法中更明确地规定紧急状态制度，确立应急机制的宪法基础，为危机法制建设提供宪法保障。
(2)完善公共应急法律规范，健全危机管理的监督机制，制定突发事件应对法的配套法规、规章，赋予相关危机事件管理部门以必要的紧急处置权力，保证应急处理效果，确保公民权利获得更有效的法律保护，公共权力能够更有效地依法行使。
(3)以宪法为根本，以《突发事件应对法》为基本，对现有应急法律规范进行系统的清理，对相互矛盾的法律进行修改，废止不适时的法律规定，减少部门法间的冲突，破除部门法的局限性，建立统一的法律规范体系，为危机管理法制化提供基础。
危机预防的目的是为了减少和降低危机所带来的损失以及追求管理效益的最大化以最大限度地降低政府的管理成本。[16]政府对危机管理的“统一领导”，是搞好危机管理“综合协调”的根本保证，而搞好危机管理的“综合协调”则是危机管理中实行“分类管理、分级负责”的重要前提。因此，要强化各级政府在危机管理中的宏观综合协调职能，通过“综合协调”，实现资源的优化配置，完善危机管理体系建设，形成统一指挥、功能齐全、反应灵敏、运转高效的应急机制，提高保障公共安全和处置突发事件的能力。
(1)基础网络和数据中心建设。构建和完善国家数据中心和省级数据中心之间的数据交换平台，实现异地容灾备份、关键业务数据传输与交换等功能，同时，实现公共卫生机构与政府相关部门的横向联系。
(2)完善疾病监测和核心业务应用系统。完善传染病与突发公共卫生事件现有系统，建立传染病监测、预防接种、健康危险因素与风险评估、慢性非传染性疾病、公共卫生基础数据监测系统等。
(3)提高信息的利用和共享服务。建立公共卫生信息利用、交换、共享及发布机制与政策，完善公共卫生信息资源共享体系建设，提供有序、透明、安全、可控的信息资源服务。
(4)加强卫生信息标准建设。一方面是结合我国公共卫生实际制定信息标准；另一方面，对于成熟的国际卫生信息标准，积极组织翻译、引进、调整、应用推广。
(5)强化信息化专业人才的培养。有计划、分领域、分类别、分层次开展大规模的公共卫生信息化人才培训，不断提高公共卫生信息化专业人才的创新能力和整体素质。同时，加强公共卫生信息化专业人才储备和利用，解决公共卫生信息化人才问题，促进公共卫生信息化的可持续发展。
(6)政府及时公开公共信息，让公众了解和掌握危机发生、发展、处理的状况以及政府所采取的措施等，避免公众通过非正式渠道获取虚假信息，使政府陷入被动。
(7)加强政府与公众、新闻媒体之间的沟通，建立制度化的信息公开和发布制度，让公众对危机事件有正确的认识，降低对事态的臆想和猜测，维持社会的稳定，以增强信息透明度，提高政府的公信力。
(8)政府要尽快制定公共信息公开的相应法规，以法律的形式保障公共信息得以公开，使信息公开真正做到有法可依。[17]
危机管理是一项专门性的工作，需要相应的知识、技术和经验。而强化人力资源保障机制是突发公共卫生事件应急危机管理的根本保障。
(1)建立健全专家咨询制度，充分发挥专家在突发公共事件的信息研判、决策咨询、专业救援、事件评估等方面的作用。
(2)完善应急救援专业队伍的管理机制，培养一批能胜任危机管理工作的领导人才和专业技术人员，加快形成一支高素质的危机管理队伍。
(3)加大对公共卫生人才的培养，加强引进和使用力度，建立公共卫生及其相关专业人才数据库。突发公共卫生危机事件一旦发生，政府可以迅速从数据库中抽调相关专业人员立即投入到危机管理工作中。这样既能在日常情况下不浪费专业人才，又能在紧急状态下及时抽调到专业人才，做到资源的合理利用。
政府危机管理绩效评估具有完善政府职能、改善政府形象、提高政府对突发事件的应急能力和恢复能力。因此，应从预防绩效、反应绩效和恢复绩效三个方面加强我国政府危机管理绩效评估指标体系。
(1)政府预防绩效指标应包括应急预案完善程度、应急预案更新频率、应急决策机构准备、宣传与教育等内容。
(2)应急反应能力绩效评估指标体系包括两个阶段。第一阶段是政府应对突发事件快速响应阶段，第二阶段是政府应对突发事件指挥处理阶段。应对突发事件指挥处理绩效应包括调配相关人员响应速度、应急资源调配速度、应急资金启动速度、相关信息披露程度等4个指标。
(3)恢复绩效评估指标体系强调公众满意度和政府对突发事件影响程度控制。宏观影响控制程度是考察突发事件衍生影响程度，即突发事件影响范围、失业率增长率、社会冲突事件数量增长率、经济发展稳定程度等。
政府在危机管理中的社会动员主要有两个目的：一是稳定社会秩序，避免出现过度恐慌和失范行为；二是聚集社会力量，整合社会资源。各级政府必须切实发动包括非政府组织、媒体以及广大民众在内的社会力量，通过不同的合法有效的方式参与突发公共卫生事件的危机管理。[18]因此，可以通过社会动员，组织公众和非政府组织等社会力量参与到突发公共卫生事件的应急事务中，实现政府与社会功能的互补。同时加强非政府组织的建设，建立与政府组织共同应对危机的网络，加强与国际非政府组织的合作，充分发挥非政府组织在突发公共卫生事件危机管理中的有益辅助作用，可以更有利于政府对危机事件的管理，有利于提高危机管理的效率。