作为典型的公共部门，由于缺乏对盈亏的激励约束机制，各国公立医院均面临技术效率和配置效率低下、成本控制不严、资源浪费等问题。无论是在美国还是在我国，医改方案都将公立医院视为最有潜力抑制医疗成本上升的环节，将财政补偿机制作为推进公立医院改革的核心。美国公立医院于20世纪60年代实行医疗保险时引入成本核算，并受支付制度改革影响，成本核算在医院应用相对成熟。我国引入市场经济体制后，公立医院普遍实行了经济核算，但大多数医院的成本核算局限科室收支、工作量统计。新《医院财务制度》(财社〔2010〕306号)规定：“三级医院应以医疗服务项目、病种为核算对象进行成本核算”。新《医院会计制度》(财会〔2010〕27号)借鉴国际公共部门会计准则和美国、英国公立医院会计准则与对外披露会计报表的经验，新增了财政补助收支情况表和成本报表。《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(国办发〔2014〕24号)明确提出：“公立医院因取消药品加成减少的合理收入通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入，以及医院加强成本控制管理、节约运行成本等多方共担。”本文拟探讨美国基于成本核算的公立医院补偿机制改革经验及其对我国的启示。
目前，美国联邦政府、州政府或县政府出资建立的公立医院约占医院总数的21%，服从政府进行质量、成本和补偿额的管制。[1]美国医疗开支为世界最高，历届政府尝试各种改革以节约成本，但成效甚微。奥巴马医改方案对购买医疗保险与收入挂钩，并包含医疗成本控制的条款(如为了检测能够替代按服务收费的其他选择而进行的示范项目)，试图向低收入人群提供财政补助等方式实现全民医保覆盖。[2]美国公立医院补偿机制改革正是伴随费用支付方式改革的过程，以实际发生成本为基础补偿发展为按疾病诊断相关分组进行预先付费。
美国1965年以《社会保障法》修正案通过老年医疗照顾(Medicare)和穷人医疗救助(Medicaid)两大公立医疗保险计划，将政府补贴范围由设施建设扩展到医疗保险和直接为医保付费，实行由提供者定价的付费方式。Medicare和Medicaid为医院的服务提供了大额资金来源，患者在公立医院接受医疗服务后，由保险公司根据就医所发生费用向医院付费，即付费以成本为基础。Medicare经费来源于税收收入和保费收入，覆盖65岁以上的老年人、残疾人和终末期肾病患者，遵循联邦政府卫生财政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)所制订的与保险范围和支付方式有关的政策和原则。[3]
美国公立医院补偿机制中，基本建设、大型设备购置等资本性支出来源于政府补贴或专项拨款、政府担保的市场融资、慈善捐赠；医疗器械费、伙食费、住宿费、护理费及临床服务费等运营成本主要通过向Medicare和Medicaid受益人提供服务而获得补偿。[4]在医疗保险支付体系的最初结构上，医疗保险方承诺补偿公立医院80%的成本，要求公立医院将医疗保险成本报告归档，为HCFA提供成本数据，并以此为基础进行补偿，医院偿付率主要取决于其成本，成本核算结果主要用于使补偿最大化。由于偿付额与成本挂钩，由此产生的服务需求对价格的上涨缺乏弹性。HCFA将Medicare的住院服务作为监管重点，采用以治疗项目实际成本为基础的后付费方式，为医院住院患者提供基于成本加成的费用报销。
第三方付费制度的发展以及Medicare和Medicaid的实施，降低了医疗服务需求对价格的敏感性，削弱了病人和医院对费用控制的重视程度，导致花费过多。20世纪70年代，美国医院的核心问题在于医疗成本过高且增长异常迅猛，过高的医院治疗费用很大程度上是由滥用手术、效率低下和生产力过剩造成的。联邦和州政府采取了相应措施，在医疗保险和医疗服务传递方面引入了“有管理的竞争(managed competition)”，力图控制医疗费用上涨。联邦政府对Medicare开展设施和服务、效用、费率和收益管理；管理型医疗保健组织(Managed Care Organization, MCO)对医疗费用发生过程实施主动、积极干预。健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)等管理式医疗组织对参保人提供价格统一的基本服务包，在提高医疗服务质量和降低成本之间保持适当平衡。[5]
美国1983年通过了《社会保障法》修正案，将Medicare急性住院病例的支付方式由以成本为基础转变为按诊断相关分组预付费(Prospective Payment system based on Diagnosis Related Groups，DRGs-PPS)。DRGs是将病例按统计学、病因学、社会学等属性分为主要诊断，再对主要诊断按有无手术进行划分，最后根据主要诊断、手术治疗、次要诊断、合并症或并发症、出院转归、住院时间、年龄、性别等病情和诊治内容，采用聚类方法，将临床特征、住院天数、医疗资源消耗近似的出院病人归类到同一组，将疾病治疗与所发生的消耗相联系的病例组合方案。[6]DRGs-PPS在DRGs分组基础上，结合病例的历史平均治疗费用，科学测算每个组别疾病的治疗费率，并按预先设定的付费标准向医院提供定额补偿。
DRGs-PPS将诊疗过程作为整体，每个住院病人必须归入一个DRG，DRG之间的住院天数和住院费用存在统计学上的显著性差异，每个DRG有对应的权重、住院天数的几何均数和住院天数的最高限额，权重反映该组住院费用和平均支付费用的比例关系。偿付标准为病人平均的费用，由HCFA每年根据医疗成本、物价指数等因素确定。DRGs-PPS将费用控制责任由保险人转移到提供者身上，每一类病人设定固定费率，医院治疗某一类特定病人，补偿率是一定的，与病例实际成本、实际服务项目和提供的医疗费账单无关，而与每个病例及其诊断有关。[7]如果医院通过改变治疗方法或减少病人住院时间，提高治疗效率，降低治疗成本，就能获取更多盈余；反之，如果医院的费用超过预定补偿率，就会亏损。
MCO以成本控制、医疗服务使用的合理化和适宜化、提高管理和临床效率、减少重复医疗、促进广泛的签约机制；改变供需双方的行为为目标，对医疗成本进行了预先约束和事后审核，其实质是一种供方成本分担机制，由医院承担提供治疗决策的边际成本。[8]MCO管控医疗的措施包括：医药使用审核；医疗行为的监督与分析；引导病人选择高质量、有效率的服务提供者；服务质量改善计划；建立对医生、医院的报销制度，使其对医疗服务成本和质量负责。同时，面临PPS的成本控制压力，医院开始关注诊疗行为的适宜性、有效性和效益，将平均成本维持在医疗保险固定支付水平以下，并通过成本会计提供的成本信息进行医疗服务项目成本效益分析，提供了与医疗保险机构(HMO等)进行定价谈判的依据。由于住院人数减少和住院时间缩短，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%；平均住院日则从1983年的10.2天降至1990年的8.7天。[9]
在传统成本核算方法下，间接成本分摊较笼统(如按服务项目或工作量等)。20世纪90年代，美国医疗费用增长放缓，公立医院着眼于共同成本和间接成本分配方法的改善，开始引入作业成本法(Activity-based Costing，ABC) ，以实际资源耗费作为间接成本分摊基础，用于核算某科室或疾病的成本，追溯资源消耗到特定服务，以帮助医院降低成本，优化工作流程，提高管理效益。[10]此外，管理式医疗计划采用了以风险为基础的支付方式，以减少支付额的地区差异，调整患者的健康风险，DRGs打包预付费理念则广泛应用于Medicare的支付方式改革。
医疗服务项目间接成本比重较高，每项医疗服务项目大多需要多项作业完成。作业成本法将医疗服务项目细分成有独立意义的活动和行为，确定作业链，按工序收集所消耗的资源，将可追溯直接成本按实际发生数计入有关医疗服务项目，不能直接追溯的则按有因果关系的作业动因分配到有关医疗服务项目。实施后的结果显示，ABC法在病种成本核算和深入揭示成本发生原因等方面表现出较强的优越性，能给医院管理者提供较传统成本制度更可靠的决策信息，进行事前决策和事中管理，按病种标准成本考核作业完成情况，反馈医疗质量，根据不同医疗服务作业消耗，以多种标准分配间接费用，促使管理人员参与并从源头控制成本，合理配置资源，并提供医疗保险给付项目的成本信息。[11]
病例组合将临床过程相近或资源消耗相当的病例分类组合成若干组别，同组之间的病例可直接比较，不同组的病例经过权重调整后再进行比较，这个过程即风险调整。 [12]病例组合指数(Case Mix Index，CMI)、消费价格指数(Consumer price index, CPI)和质量调整指数(Quality Adjusted Index，QAI)是平衡医疗产出质量差异的指标。医疗保险和医疗求助中心推出以成本为基础的DRGs相对权重，以统一成本收费比率(Cost to Charge Ratio，CCR)核算各病例和整个病案成本(住院费用乘成本收费比率)，考虑疾病严重程度、技术创新、医院对出院病人投入要素价格变化等因素，调整基础费率。2013年起，Medicare采用统一费率下的按病程打包付费，鼓励医院提高患者病程内的服务效率与质量，分享结余资金。[13]
目前，我国共有医院2.5万家，其中公立医院13 381家，占医院总数的53.52%。[14]公立医院实行财政预算补偿和市场经营补偿相结合的补偿模式，主要从财政补助、服务收费和药品加成收入三个渠道获得补偿。公立医院出资人代表缺位，在“收入集权、支出分权”的财政制度下，地方财政事权与财权不一致，未形成稳定的投入增长机制。2008—2012年，财政补助收入占公立医院总收入比重分别为7.81%、8.14%、8.17%、8.68%和8.15%。[15]公立医院补偿机制存在补偿标准不科学，补助水平偏低，补偿方式不合理以及收费价格与价值背离等问题。
公立医院财政补助主要涉及离退休人员经费、基本建设、设备更新等部分专项补助。政府向公立医院下达公共卫生服务任务时，缺乏成熟的成本测算手段和精确的预算，仅象征性给予一定补助。公立医院经常性补助按核批编制人员数或床位投入，编制是财政部门拟定财政预算与核拨经费的主要依据。按“人头”或床位拨款方式实际上是“养人办事”，无法发挥财政补偿的激励作用，反而容易刺激人员与床位膨胀以获得更多的补偿。公立医院支出构成中，工资福利支出普遍低于30%，而财政经常性补偿仅占人员经费的14%~20%。[16]部分医院将预算视为申请经费的工具，争相扩大基础设施建设和购置大型设备。当公立医院不断扩大规模时，政府缺乏对公立医院发展规模、经营管理效率、区域人群需求、投入产出绩效科学评价的机制，无法评判投入(床位、人员等)带来的产出(门急诊人次、出院人数、病床使用率、平均住院日等)是否符合成本效益原则。[17]
我国现行医疗收费价格由各省(市、区)制定，且不是全部以成本为基础。随着物价水平的上涨、医疗新技术的应用、人力成本的上升、患者医疗服务需求的提高，医院病房建设、设备和人员等投入逐年增加，医疗服务成本相应增加，但医疗服务项目价格调整相对滞后，导致定价与成本的严重偏离，医疗服务价格总体水平偏低。同时，医疗服务价格内部比价关系不合理，体现医务人员劳务价值的项目定价较低，而依赖高值耗材、大型设备的项目定价较高。北京市2009年完成了8家市属三级医院医疗项目成本核算，亏损项目占总医疗项目57%，政策性亏损项目占总医疗项目27%。[18]目前，几乎所有公立医院都面临基础性医疗服务亏损，化验、检查等大型医疗设备成本收益率较高的情况。医疗服务要素价格倒挂，医务人员基本工资水平和手术等人工价格远远低于其市场价值。医疗服务劳务价格偏低，导致医院不得不过多依赖药物销售或医疗设备弥补医疗亏损。
我国允许公立医院在药品、检查等成本价基础上进行一定程度的加价。物价部门允许医院“新设项目新定价”，基本上是收大于支，鼓励医院增加新服务项目。“以药补医”机制是在国家财力不足、对公立医院补助有限且医务人员技术劳务定价畸低的情况下由药品加成政策逐步演化而来的一项补偿机制，通过药品价格加成收入来弥补财政对公立医院投入严重不足和医疗服务价格过低的缺口，实际上是政府财政无力给予公立医院足够投入的替代政策，即政府将成本补偿的责任转嫁给公众与公立医院。[19]“以药补医”扭曲了激励机制，催生了大处方、开高价药、滥检查、药品回扣等现象。疾病真实治疗成本被昂贵的药品、大型设备检查收费价格、低廉的劳务性收费所掩盖，最终出现 “看病贵”问题。
美国公立医院注重成本核算，在医院偿付总额与其成本之间保持某种联系，偿付率为所有医院平均成本的函数；在激励性偿付体系下，没有一个医院管理者可以事先知道其成本能都得到全部偿付，管理者在满足患者治疗需求时，将始终处于控制成本压力下，不断挖掘消除浪费和低效率上的潜力，得到高于平均水平的偿付。[20]这些经验启示我们，公立医院补偿机制改革的关键是引入成本效益理论，从支付方式、考核评估等方面转变激励机制，根据服务数量与质量、成本管控效果进行补偿，引导公立医院合理使用公共预算，提供成本效果较好的服务。目前，我国可借鉴美国经验，加强成本核算，为确定政府补偿标准奠定基础。
美国政府对医疗服务采取的是市场定价策略，公立医院筹资以保险为主，由医疗保险部门在医院成本报告的基础上与其谈判、协商后进行定价，利用盈余来调整医疗资源配置。从国际医疗服务定价的情况看，通常在医院标准化成本核算的基础上，形成每家医院的成本报告，医疗保险机构或政府预算部门根据区域内平均成本水平和医疗保险年度基金总额设定补偿标准，通过医疗保险机构与医疗机构的谈判形成协议价格，并满足“财政投入+定价=社会平均成本”的等式。[21]
对于政策性亏损项目，需要财政给予补助，保障医疗收支平衡。有关部门应当在成本测算的基础上，尽早调整医疗收费标准，考虑物价上涨、医院等级、科学研究和技术进步等因素，以此作为调整系数，兼顾人力成本、技术难度、风险程度、劳务收费标准、补偿职责划分等因素，进行医疗服务价格调整；综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担及当地经济发展水平等因素，逐步提高护理、手术、诊疗等技术含量高的服务项目价格，降低药品、高值医用耗材、大型医用设备检查治疗价格，理顺医疗服务比价关系。[22]将大型医用设备检查项目价格调整为成本价格或略低于成本价格，将常规检查项目价格调整为成本价格或略高于成本价格，引导卫生资源配置和降低患者就医成本；以不增加患者就医负担为前提，将技术劳务服务价格调整为高于成本价格，可充分体现医务人员劳动价值，降低其单位人力成本，鼓励医院以优质服务获得合理收入。
医疗服务价格制定必须考虑标准服务量，以行业社会平均成本或行业边际成本为定价成本。测算不同区域内、不同级别医院医疗服务项目的社会平均成本，合理制定不同等级医院和不同职级医师的技术服务项目价格，建立医用检查设备仪器价格监测、服务成本监审与服务价格定期调整制度。《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》 增补了“基本人力消耗和耗时”、“技术难度”、“风险程度”等重点体现医务人员技术劳务价值的定价要素，界定了项目所需的各类医务人员数和操作平均耗时数，对技术难度、风险程度按1~100分进行赋值，供价格主管部门在定价时参考。[23]医院可应用作业成本法，完成医疗服务项目成本测算，对体现医务人员技术劳务价值的人力耗时、技术难度、风险程度等内容进行赋值。
美国以病例组合数为产出标准，将资金在各医院之间分配，对资源需求不同的患者制定不同价格或补偿额，依据患者资源需求设定类别，将各病例归入有相同成本预期的某类患者中，对各类患者设定与其匹配的补偿额，为不同类型的患者制定了不同的定价标准，每个住院病例能收到的基本补偿额取决于病例所在的组群类别和医院投入成本、教学地位、地理位置(如低收入患者比例)等因素。[24]
公立医院财政补偿机制设计需要考量医院不同能力水平、绝对风险度、人力成本系数等因素，对服务量、医疗效果、满意度等公益性指标进行考核，建立动态考核和补偿机制。[25]公立医院财政资金使用必须注重追踪问效，归集项目收入、成本、工作量等信息，将绩效目标纳入财政预算编制；将资金到位率、预算执行率、服务数量和质量、成本控制、患者满意度等纳入考核范围，将绩效考核结果与财政补助预算安排与当年财政补助结算的依据。医院基本支出可改按人头拨付为绩效奖励，次均费用低、服务效率高、服务质量好的医院可获得更多奖励。项目支出应当纳入区域卫生规划，以必要性为先导、技术经济评价为依据，提高财政资金使用效果。病例组合建立了医疗产出测量模型，根据大样本数据建立的组合方案，可以用于费用控制、医院医疗产出的评价和医院经费补偿的测算。
通过医疗服务项目盈亏计算和分析，了解医院开展医疗项目耗费的成本和收费补偿，财政部门可以按医疗项目成本的消耗与收费补偿的差额补偿，补偿依据充分、数据准确。对公立医院提供免费的公共卫生服务项目，财政应统一组织核定其服务成本，并按实际成本补偿；对公立医院政策性亏损补助，应与价格制度匹配，以价格亏损的实际额度和亏损项目的服务量确定补助金额。[26]例如，北京市依据医疗项目成本核算结果，制定了财政补偿政策，包括专项补偿、政策性亏损补助和鼓励性补偿政策，对成本增减幅度、亏损项目和无保本点项目管控效果等关键绩效指标(KPI)进行考核后，向成本效率优化显著的医院提供奖励。[27]
在美国，无论是Medicare 和Medicaid，还是商业保险，都在尝试打包付费方式，通过设定严格的质量和其他绩效标准，以医疗产出为计量单位提供适当补偿，激励公立医院和医生提供优质服务。在按病种预付费制度下，支付依据是事先约定的合同金额，固定的病种费率决定医院只有严格控制医疗成本，才能增加收支结余。付费基于诊断点数并由报销率决定，报销率根据每个病例权重点设定，这些相对的权重在全国范围内设定，并根据农村或城区的地域、教学医院每个床位的实习医生和见习医生人数、医院治疗的低收入者的数量等因素进行调整。[28]
按病种付费需要建立病种信息采集系统，制定可比的病人疾病分类和病种定额预付标准，固定收费单元价格，形成“超支分担，结余奖励”的激励约束机制，促进公立医院控制成本、合理诊疗。[29]按DRGs付费对医院管理水平提出了严格的要求，如疾病诊断和治疗标准化程度、完整准确的病案信息和成本费用信息等。病种基准价格包含药品、材料、人力、医技检查和管理等成本，我国推行医疗服务按病种定价，应立足于病种成本核算，关注病种分组、基准病种和病种价格相对权重等关键定价环节，同时考虑对病种价格进行定期调整。[30]建议国家出台DRGs分组标准，确定相对权重，统一病种成本核算系统，建立病种成本数据库，测算病种成本，合理制定、定期调整的病种价格。
符合国家诊疗规范和临床路径的医疗成本是建立科学支付制度和补偿机制的基础。以临床路径为基础测算病种真实成本的理论基础是作业成本法，即对每一个病种的病人从入院到出院期间的每一个诊疗服务流程加以规范，对每一个病种每一个诊疗服务流程中耗用的人、财、物进行实际测算，从而得出标准化单病种成本。[31]医院可以应用单病种成本测算方法进行单病种成本控制，医保部门在此基础上通过加权作为对医院按病种付费的标准。例如，北京市应用病案首页信息计算DRG分组相对权重和单位平均费用，将医疗服务项目成本核算与DRGs结合，构建DRGs-PPS项目平台，引入评判医疗服务技术难度的指标病例组合指数(CMI)，了解每组疾病治疗效率与费用高低，以便有针对性地控制成本。[32]
总之，美国公立医院在科学核算基础上，基于与产出关联的成本对公立医院进行补偿，其思路是通过核算基本医疗服务的合理亏损进行补偿，因而补偿依据充分，补偿效果较好。我国公立医院财政补偿机制改革应借鉴美国经验，开展成本核算，并将此作为主管部门制定价格和财政补助政策的依据，以及建立DRGs预付制的基础。医疗行业应结合医保机构单病种定额预付费制度改革，坚持成本定价法则，以成本核算体系和数据作为支撑，增强参与定价和谈判的话语权，让医疗服务价格真正反映其价值。建议将成本数据作为公立医院补偿的基础，制定相应的配套政策，出台《医疗服务项目成本核算范例》和《病种成本核算范例》，指导不同等级和类型的医院开展成本核算。
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(编辑 赵晓娟)