全民健康覆盖(universal health coverage)是卫生系统发展的近期目标和重要里程碑。^{[ 5 ]}然而，以卫生服务覆盖(包括服务的数量、分布和质量)和经济风险保护程度作为测量的全民健康覆盖并不是卫生系统可持续发展的全部。^{[ 6 ]}可持续发展不仅在于卫生系统的形态和能力建设，如卫生人力、设施设备与卫生机构的配备和经费保障，

行为准则、技术标准与服 务流程的设置，以至于服务能力、技术应用与质量水平的提升，而更在于联接不同性质卫生资源，推动卫生资源转换为有效卫生服务，促使服务能力提升以达成更高效率与质量结果的纽带——激励约束机制的构建。这些激励约束机制存在于卫生系统外部并作用于整个卫生系统及其服务对象、存在于卫生系统内不同卫生机构外部并作用于卫生机构及其相互关系、存在于卫生机构内部并作用于卫生机构内的各个组成要素及其相互关系。它是基于市场法则内生的驱动力或外部超越市场力量所赋予的干预和影响。它会具体形化为我们所熟知的竞争机制、市场准入机制、资源投入机制、购买者支付机制和政府监管机制等。

基于市场法则的激励约束是客观存在的，不以人的意志为转移。而基于医疗服务市场特殊性而产生的政府干预修正了卫生系统与其各个医疗机构组成及其服务对象的外部激励与约束。单项政策干预有其特定的政策目标，其所修正的市场机制或附加的激励约束较易把握和评估。在复杂的卫生系统已有的诸多政府干预下为实现改革发展或帕累托改进，着眼于卫生系统的形态和能力建设是常规的选择，由此附带的激励约束机制改变所造成的影响往往很难做全局判断，以主观经验或理论流派主导的改革建议也往往被事实证明是偏误的或不是最优方案。而基于良性激励约束机制构建的角度推动改革发展更有利于卫生系统可持续发展，它聚焦于推动系统发展的内在驱动力和目标追求，借助于系统运行的聚合力，而不是单靠外部力量的强力推动和规范性要求。

卫生系统可持续发展面临的问题与挑战也往往表现为激励约束机制的失衡或与系统目标的失调。正如2009年的宁夏盐池和海原两县^{[ 2 ]}，虽经长期的卫生改革与发展，基层门诊服务可及性不足、居民经济负担沉重，服务流向不合理、资源配置效率低下，基层供方服务技术效率和质量不佳等仍是突出的问题。造成这些问题的原因在于新农合保障“轻门诊重住院、轻基层重高层”促使需方服务利用的趋住院化和趋高层级化，以及对村医经济激励效力低下，按项目付费对服务供方提供的不恰当经济刺激，缺乏引导供方提高自身服务效率和质量的激励机制，欠缺促进体系整合的激励等。^{[ 2 ]}而解决这些问题的对策就是调整和改变对供需双方的激励约束机制。

合理激励约束机制的设计并不是单纯的技术选择问题，而是以卫生系统目标改进为导向的不同备选方案的评判与抉择。针对所要解决的卫生系统问题的原因，理论推导和国内外经验借鉴作为机制设计的出发点，慎重评判不同机制设计与现有体系和环境条件的相容性，关注主要利益相关方的利益得失与平衡并做出适宜调整。研究者往往基于对系统目标的完美追求而使得机制设计过于复杂或带有较高技术要求，而决策者出于解决问题和减少实施阻力的现实考虑会力求简洁明了，双方思路需要在机制设计中折中平衡，这是改革实践中最难的环节之一。现实情况往往是研究者提供了兼顾各方的备选方案，而决策者基于多方面考虑而采用了简化策略，当涉及多个部门的决策时情形则更为复杂，折中方案更易被接受而理论上已弱化了机制创建的效力。

机制创建以给予各利益相关方合理预期为内容，以在各利益相关方追求自身利益最大化的内动力下调整其行为方式或管理驱动，最终达成政策干预的目标。现实情况往往是出于机制设计的折中或技术细节的不透明而造成利益相关方的茫然与不能顺从，理论上的机制传导因而中断，政策干预的效果就达不到改革初衷。

以卫生系统目标改进为导向的机制创建有时又会被另一种倾向所左右。短期上以机制创建所带来的效益社会化或单纯的群众受益为唯一的评判尺度，而忽略了机制创建与引入对利益相关方的利益让渡与激励，这种机械的以群众短期受益为标志的机制创建可能造成在长期上以牺牲机制转换的实现和群众利益的实际受损为代价。

宁夏盐池和海原两县支付制度改革与研究由国内外知名专家领衔设计，与当地相关决策部门协商讨论，针对医疗服务供需双方激励约束机制失衡的根源问题，技术上以提高新农合对基层医疗机构的门诊报销比例以及以乡村为整体对乡镇卫生院和村卫生室提供的门诊服务实施基于绩效的按人头预付为主要内容^{[ 3,4 ]}，妥善平衡村医收入的提高、乡镇卫生院基于绩效的经济激励、基层服务的可及性与能力改善、群众医疗费用负担的减轻以及新农合基金的承受能力等各方关切，形成了以支付制度改革为核心内容的机制创新方案。

改革实践较为重视机制创建的政策制定，而往往忽略机制切换的实施环节。实践中由于利益相关方的不理解或不配合，原有的管理体系也面临机制切换的巨大挑战，因而实施阶段常遭遇重重困难。为顺利落实改革要求，地方上可能对政策方案做出调整甚至形式上实施没有实质意义上的机制切换，结果不仅原定的政策目标不能实现，原有机制没有得以扭转，甚至由于新政策没有有效推进而造成进一步的机制扭曲。机制切换的实施全在于改革主导部门或主要负责人的强力推动，克服改革重重障碍，谋求利益相关方配合和部门协调，在政策实施中边解决问题边推进机制切换。以循证为基础的实施科学(implementation science) 正方兴未艾^{[ 7 ]}，然尚难以对机制切换的改革实施提供有力的指导。

宁夏盐池和海原两县支付制度改革采取了以下措施以推进机制切换：(1)通过培训以提高各利益相关方对支付制度改革方案的理解，以更好地实现机制传导；(2)通过培训提高乡镇卫生院院长管理能力，以应对外部经济激励机制的转变，更有效地管理乡镇卫生院并指导其辖区内的村卫生室；(3)加强对村医的业务技能培训，提高村卫生室的医疗服务能力；(4)规范村医医疗/处方记录，建设信息系统，基于原始信息的收集与分析实施按绩效支付；(5)转变医保经办机构的职能，从原先的合规性审核转向预算管理、医疗合理性审核和绩效评估；(6)避免或减少其它机制冲突的政策干扰，如次均费用控制、收支两条线管理、诊疗费收取、按人头付费的结余留用政策障碍等；(7)开展定期与非定期的实施督导，以尽快发现并解决实施中产生的问题与矛盾。

用数据说话仅是科学决策与政策效果评价的第一步。欠缺科学设计的数据不仅不能反映问题实际，也不能验证机制切换的净效果，甚至可能会误导决策和政策评价。机制创建与评价不能纯粹依赖经验或相关指标的前后比较，基于科学的评价才能产生令人信服的政策评价结果。基于科学评价的结果也不一定能验证机制切换的所有效果假设，从中恰恰能反映问题解决的程度以及没有验证效果假设情况下可能的干扰因素。机制切换的效果假设验证不是研究的结束，而是新研究的开端。

宁夏盐池和海原两县支付制度改革与研究基于准实验研究设计，对新农合门诊保障范围和支付制度的调整均设立了干预组与对照组，通过倍差法(difference in difference)验证了提高基层门诊服务的报销比例会增加居民利用村卫生室门诊服务的可能性，而且这一影响会因居民的受教育水平、收入水平、住所与医疗机构的距离等因素的不同而不同^{[ 3 ]}；对乡镇卫生院和村卫生室提供的门诊服务实施基于绩效的按人头预付有效降低了基本医疗服务中抗生素的使用率，对降低村卫生室的单次门诊费用有一定作用，并促进服务向村卫生室下沉^{[ 4 ]}。这一研究具有示范意义，研究结果令人信服。

总之，构建合理的激励约束机制是卫生系统可持续发展的支撑；合理激励约束机制的设计应以卫生系统目标改进为导向，兼顾各利益相关方和短长期利益；机制切换重在实施过程中利益相关方的配合协调与改革主导部门的实施推进，没有严谨科学的研究为依据的机制创建与评价难以令人信服。