, Winnie C-M Yip2, 陈文1, 萧庆伦3
2. 牛津大学布拉瓦尼克政府学院 英国牛津 OX1 4JJ;
3. 哈佛大学公共卫生学院 美国波士顿 02115
, Winnie C-M Yip2, CHEN Wen1, William Hsiao3
2. Blavatnik School of Government,University of Oxford, Oxford OX1 4JJ, UK;
3. Harvard School of Public Health, Boston MA 02115, USA
世界卫生组织各成员国于2005年承诺努力实现全民健康覆盖(Universal Health Coverage)的目标，即保证其 国民能够获取卫生服务，且不会因为支付这些服务费用而遭受经济困难或陷入贫困。[1]2010年世界卫生报告指出，难以获得卫生服务、过度依赖患者自付费用、卫生资源使用效率低下和不公平是限制各国实现全民健康覆盖的三个最基本且相互关联的障碍。[1]因此，对卫生服务覆盖(包括服务的数量、分布和质量)和经济风险保护的测量可以衡量评价全民健康覆盖的进展。[2]而为实现这一目标各国政府需要确定所需的卫生服务，并通过有效的策略确保这些服务的可及性、可负担性、有效性和高质量。[2,3]
在我国，农村基本医疗服务，特别是基层门诊服务已被认为是实现“人人享有基本医疗卫生”医改目标乃至全民健康覆盖所必须确保的卫生服务。随着我国新一轮医改在农村地区投入的不断加大，采取何种方式才能更好的保障居民获得基本医疗服务，降低患者经济负担，提高资源使用效率，改善卫生系统绩效，成为当前迫切需要解决的问题。虽然新医改已明确了“保基本、强基层、建机制”的总体战略目标，但各地仍需立足现实情况，从深入的问题诊断和原因分析着手，从而探索更为细致的策略及机制设计。本文将以宁夏回族自治区为例，利用改革前(2009年)数据，描述农村通向全民健康覆盖之路的障碍，并分别从供需双方经济激励机制角度剖析其原因；本专题后两篇论文《如何增强农村基层门诊服务的可及性：宁夏新农合福利包改革设计与效果》和《如何提高农村基层医疗服务的效率和质量：宁夏门诊按人头预付制改革设计与效果》则在此基础上进行相应的政策设计并实施，利用干预组和对照组在改革前(2009年)后(2011—2013年)的数据对改革效果进行评估，为农村地区落实全民健康覆盖目标提供政策参考和实证依据。
宁夏回族自治区位于我国西北地区东部，是我国五个少数民族自治区之一。区域总面积6.64万平方公里，内辖5个地级市、22个县(市、区)。2009年末全区常住人口625.2万，其中城镇占46.1%，农村占53.9%。全区分为中北部川区和南部山区两部分，山区自然环境条件较差，经济发展也相对落后，可作为我国西部贫困农村代表。[4,5]
为进一步了解农村居民医疗服务的绩效现状和存在的问题，2009年2月，课题组对宁夏山区(共8个县)中的海原、盐池、同心、彭阳和西吉五个县进行了大规模家庭入户调查。这五个县共包含78个乡镇，917个村，约35万户家庭。通过多阶段分层抽样方法，最终调查66个乡镇，267个村，6 701户家庭及其所有家庭成员共30 384人，了解其人口学特征、健康状况、服务需求和利用等信息。同时，对66个样本乡镇的卫生院和267个样本村的所有村卫生室进行机构调查，了解其基本情况、服务、处方及收支情况。
在发现基本医疗服务绩效问题后，本文将从现实问题出发不断向前追溯，连续探求因果联系，分析可以进行干预的政策原因。本文的原因分析将主要聚焦于供需双方的经济激励机制。
2009年，各县样本人群两周患病率与全国农村平均水平(17.1%)相当，但当地居民两周就诊率明显偏低。患者中有17.1%~28.7%未采取任何治疗措施，这一比例显著高于全国平均水平(表1)，两周患病未就诊比例也处于较高水平，且调查发现造成这一结果的最主要原因是经济困难(占40%以上)。同时，13.8%~25.8%的家庭由于医疗保健需求发生灾难性支出(以医疗保健支出占家庭非食物性支出的比例≥40%为界定标准)。[6]
 | 表1 2009年宁夏回族自治区样本县农村居民服务需求和利用情况 |
宁夏农村居民门诊可及性不足，住院率却并不低，新农合住院率从2007的3%上升至2009年的7.3%，住院费用以每年15%的速度增长，新农合资金绝大部分被住院服务所占用。
进一步调查发现，作为农村医疗三级网的网底，调查县内1/3村卫生室不开展门诊服务，所有村卫生室仅承担居民门诊量的20%，却约有40%的门诊发生在县级及以上医疗机构，与全国农村(第四次国家卫生服务调查显示全国农村地区门诊40.30%在村卫生室，23.82%在乡镇卫生院)差距也较大，甚至低于全国四类农村地区的平均水平。从住院流向分布来看，乡镇卫生院无论住院人次(约占30%)还是住院费用(约占7%)所占比重都较小，县外医院住院人次占比虽相对不高，却有近40%的住院费用流向县外，且县外住院人次和县外住院费用占比均有逐年增长趋势。基层医疗机构职能被弱化，基本医疗服务集中于较高层级，引起费用的过快增长，大大降低了资源的配置效率。
2008年，海原县平均每个村卫生室每天只接待1.7个患者，出诊0.8次，盐池县平均每个村卫生室每天接待0.96个患者，出诊0.3次；海原县平均每个村卫生室1.38名村医，盐池县室平均1.08名村医，如果将这些服务量平均到每个村医头上则还要低。
根据处方质量的各项指标来看，与全国其它农村地区情况相比，调查地区村卫生室在药品使用方面相对合理。从单张处方看，无论用药量、药品金额还是抗菌药和输液的使用率，都明显低于全国农村村卫生室的平均水平(表2)，显示出相对较优的用药结构，这与宁夏地区当时在全国率先实行的药品“三统一”和药品“零差率”政策关系密切，但乡镇卫生院和村卫生室的抗生 素使用率仍然处于较高水平。
| 表2 调查地区村卫生室和全国农村门诊用药情况比较 |
然而，对村卫生室及其处方质量的实际调查发现，在那些开展门诊服务的卫生室，往往没有诊疗记录，或者只是出售药品并不开具处方或不保存处方。以盐池县为例，仅35.9%的村卫生室有诊疗登记，56.4%的村卫生室开具并保留处方。并且从抽到的处方来看，书写缺乏标准，质量堪忧。
乡镇卫生院的处方质量也不容乐观。经临床专家对感冒患者处方抽查发现，调查的乡镇卫生院仅29.60%的处方属于合理用药情况，而在不合理用药情形下，平均每处方总金额、药品金额、平均抗生素使用种数、肌肉注射比例、静脉注射比例和类固醇使用比例都明显高于合理用药的情形(表3)。不合理表现在：症状与用药不符(76.8%)、用药过量(35.36%)、重复使用同样功效药品(33.70%)等，这不仅造成大量浪费和服务低效，还因患者用药后可能产生的耐药性而对其健康造成长期危害。
| 表3 调查地区乡镇卫生院感冒患者抽样处方合理用药与不合理用药情形比较 |
上述现象的出现部分源于对供需双方经济激励的不足或扭曲，难以调动其积极性，从而未产出良好的行为和绩效。从需方角度来看，居民受经济制约不能够或不愿意接受门诊服务，特别是在基层医疗机构就诊。对居民的经济激励机制是影响其就医行为的重要因素之一，换言之，居民医疗服务利用与医疗保险福利包(benefit package)的设计。
即保障范围和水平的设定高度相关。宁夏回族自治区2009年新型农村合作医疗(简称“新农合”)筹资水平为人均100元，门诊和住院基金的分配比例为3∶ 7，基金分配及使用主要集中在住院部分。从5个县2009年(基线)基本报销政策(表4) 可以发现：(1)门诊定点机构有限，仅少量村卫生室提供的门诊服务可获得报销，县级医院甚至部分乡镇卫生院门诊服务被排除在报销范围之外；(2)门诊报销比例较低，仅为30%~45%，或者每人每年获得30元报销上限，且报销比例在不同级别的机构中并无差异；(3)住院报销比例非常高，远远高于门诊报销比例，且各县级医院与乡镇卫生院差距不大。
| 表4 2009年宁夏回族自治区样本县新农合福利包 |
这一“轻门诊重住院、轻基层重高层”的福利包设定造成居民在接受门诊服务时无法报销或报销比例很低，且村卫生室报销比例与高层级医疗机构无差异，最关键的是在同一级机构，居民在门诊可获得的绝对和相对补偿远远低于住院。在这一设计下，居民患小病往往选择不就诊，在必须就诊时则追求更多服务、更多补偿、更高质量，即不愿在家门前的村卫生室，而要去乡镇卫生院，甚至县级医院就诊， 并且在供方按项目付费体系下， 与医生合谋将只需门诊诊治的情况变为住院(该付费体系下，医院和医生也有此动力)；或等小病拖成大病再去住院，且主观倾向或客观不得不到高层级医疗机构治疗。因而造成前文分析中所提到的门诊服务利用率低、可及性差，住院率急剧上升，患者机构流向不合理、配置效率低等结果。
宁夏农村地区门诊服务可及性差，特别是居民对基层医疗机构有效利用不足。除了新农合对居民门诊服务保障有限之外，基层医疗机构特别是村卫生室的服务供给不足也是一个突出的问题。 在2009年宁夏海原、盐池、同心、彭阳、西吉五个样本县基线抽样调查的村卫生室中，有近1/3对居民不开放门诊服务，仅提供公共卫生服务，这样直接阻碍了居民在村卫生室接受基本医疗的途径，严重制约了基层医疗服务的可获得性。人力不足是村卫生室无法开展服务的一个重要原因，如海原县和盐池县每个村卫生室村医平均为1.38名和1.08名，都低于全国农村(1.75名)和西部农村(1.64名)平均水平[8]，而每个村卫生室理论上须承担1 000~3 000人的公共卫生和基本医疗门诊服务。
造成卫生人力不足的原因有很多，其中收入低下、经济激励水平不足是其重要原因[9]，这一点在宁夏表现明显。自2006年宁夏在全区范围内实施药品“三统一”，并对乡镇卫生院和村卫生室实行中标药品“零差率”政策以来，在有力遏制药价虚高现象的同时，也造成过去主要依靠药品收入的村医的收入大幅减少。同时，村卫生室门诊不能报销，患者减少，更加剧了村卫生室收入不足的困境。2009年，当地一个普通村医的收入一般包括：政府财政补贴(补贴“零差率”政策带来的收入损失)每月100元，全年1 200元；公共卫生人头经费按村户籍人口每人2元；按项目收取计划免疫、肌肉注射、静脉注射器具费和少许诊疗费；如果提供中医服务，则有部分中草药收入。对一名村医来说，年总收入通常在4 500元(以村人口1 000人计)左右，扣除3 000元左右的燃料、水电、通讯等支出后，所剩无几，而同时他们所面临的机会成本是外出打工可达到年均1万元左右的净收入。因此，有很多人转行不愿再当村医，年轻人不愿加入村医行列，继续从事村医工作的人中80%在行医之外还从事其它职业，另有一些村医则只提供公共卫生服务，不再提供基本医疗服务，从而进一步导致公共卫生和基本医疗服务的割裂。
服务绝对供给不足的另一面是服务质量和效率较差，导致有效供给的进一步削弱。村医开药无法获取利润，但肌肉和静脉注射仍按项目收费，因此村医往往会增加这部分服务。此外，由于当时乡镇卫生院仍被允许获得5%的药品利润，在按项目付费的制度下，乡镇卫生院仍有开大处方的动机；而部分检查和治疗项目定价明显高于成本，卫生院更有通过过度增加检查和治疗收入来代偿药品收益缩减的动力，从而导致医疗总费用有增无减，服务效率降低，患者经济负担加重。按项目付费导致不恰当的经济激励，加之体系中始终欠缺引导供方提高技术效率和服务质量的激励要素(比如按绩效付费)，是这些低质量低效率现象大量存在的关键原因。
更为严重的是，卫生系统中促进服务和体系整合、引导供方有效配置资源的激励机制几乎处于空白，造成机构间难以建立合理的转诊制度，也难以发挥乡镇卫生院对村卫生室的管理和指导作用。在乡镇卫生院和村卫生室所提供的服务范围相似，且两者没有明确定位和分工的背景下，在按项目支付机制的驱使下，乡镇卫生院和村卫生室两者处于竞争态势，但由于前者较后者往往具有“顶端优势”，实际难以形成真正有效的竞争，村卫生室的地位反而被进一步削弱。
| [1] | WHO.World health report 2010: the path to universal coverage[R]. Geneva: WHO, 2010. |
| [2] | WHO.World health report 2013: Research for universal health coverage[R]. Geneva: WHO, 2013. |
| [3] | 石光.概念、政策与策略:我国如何实现全民健康覆盖的目标[J]. 卫生经济研究, 2013(10): 6-8. |
| [4] | 宁夏回族自治区政府.宁夏概况[EB/OL].(2010-12-25)[2014-02-15]. |
| [5] | 宁夏回族自治区统计局, 国家统计局宁夏调查总队.宁夏回族自治区2009年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].(2010-03-25)[2014-02-15]. |
| [6] | Xu K, Evans D B, Kawabata K, et al.Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis[J].The Lancet, 2003, 362(9378): 111-117. |
| [7] | 王强.基本药物流通价值链的经济学研究——从新制度经济学视角分析基本药物流通价值链的制度选择[D]. 上海: 复旦大学, 2010. |
| [8] | 卫生部统计信息中心.2010中国卫生统计年鉴[R]. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2010. |
| [9] | WHO.Guidelines: incentives for health professionals[R]. Geneva: WHO, 2008. |
(编辑 薛云)