中国卫生政策研究  2014, Vol. 8 Issue (8): 9-13   PDF (650KB)    
如何增强农村基层门诊服务的可及性——宁夏新农合福利包改革设计与效果
祝菁菁1, 胡敏1 , Winnie C-M Yip2, 陈文1
1. 复旦大学公共卫生学院 上海 200032;
2. 牛津大学布拉瓦尼克政府学院 英国牛津 OX1 4JJ
摘要:在新医改进程中,各地需要立足现实,探索细致的改革策略及机制,以实现“保基本、强基层、建机制”的目标。本文以宁夏回族自治区为案例,对新农合保障范围和水平进行改革设计,纳入基层门诊服务并予以较高报销比例,随后进行自然实验设计,并利用2009—2012年入户调查面板数据以及倍差法对实际干预效果进行评估。研究发现,实施趋向于基层门诊服务的福利包增加了居民利用村卫生室门诊服务的可能性,但是这一影响随着人们的教育水平、收入水平、住所与医疗机构距离等的不同而不同。
关键词新型农村合作医疗     福利包     门诊     利用     可及性     异质性    
How to enhance access to basic outpatient services in rural areas:Design and outcomes of the benefit package reform of NRCMS in Ningxia
ZHU Jing-jing1, HU Min1 , Winnie C-M Yip2, CHEN Wen1
1. School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China;
2. Blavatnik School of Government, University of Oxford, Oxford OX1 4JJ, UK
Abstract: Every local government is required to explore specific strategies and mechanisms based on local conditions to meet the overall goals of health system reforms in China. This article introduces the case of Ningxia Hui Autonomous Region in which the benefit packages of the New Rural Cooperative Medical Scheme (NRCMS)were redesigned in pilot counties to include basic outpatient care and provide much higher reimbursement rates. The effects of the policy intervention on healthcare utilization were then evaluated based on a natural experiment design and a difference-in-difference approach using 2009-2012 household panel data. The findings suggested that the expansion of the NRCMS benefit package increased the likelihood of people using outpatient care at village clinics. However, heterogeneity in the impact of the benefit package policy change was detected with regards to educational level, household wealth and geographical access to the facility.
Key words: New Rural Cooperative Medical Scheme     Benefit package     Outpatient     Utilization     Accessibility     Heterogeneity    

根据上一篇文章《农村通向全民健康覆盖的障碍及其原因分析:基于供需双方经济激励机制角度》分析,农村基本医疗门诊服务面临利用率低、可及性差、服务质量不佳、患者就诊机构流向不合理、服务效率及资源配置效率低下等问题,严重影响了全民健康覆盖的进程。从需方角度来看,对居民不合理的经济激励,即“轻门诊重住院、轻基层重高层”的福利包设计是其原因之一。为改变这一情况,需要进行政策的干预。

1 改革政策设计

政策调整的目标设定为通过对需方经济激励机制的重塑,引导患者从利用住院服务转向利用门诊服务,从到高层级机构治疗变为在基层诊治,实现卫生资源的合理配置。实施的路径则是调整福利包的保障范围与水平,即通过改变共付率调整患者在接受不同服务时的绝对价格以及与其他服务比较的相对价格,借助价格机制调控需方的就医行为和服务利用,趋向于门诊服务和基层服务。

近年来新农合政府补贴不断加大,人均保费快速上涨,同时中央政府也对各地提出了“推进新农合门诊统筹,引导农村居民到乡村医疗卫生机构就诊”的要求。在本项目政策设计执行期间,宁夏新农合人均参合费也从2009年的100元上升到2010年的140元,之后参合费的政府补助不断增加,为政策调整提供了空间。在此背景下,具体的策略包括将所有村卫生室、乡镇卫生院以及县级医院的门诊服务纳入报销范围,加大门诊服务的报销比例(如村卫生室从30%上升到65%)。在福利刚性、大幅降低住院报销比例不可行的约束下,通过提高门诊报销比例调整门诊与住院的相对价格,同时对基层医疗机构门诊和住院服务设置较高报销比例(如村级、乡级和县级门诊报销比例分别为65%、50%和30%),适当调低上级机构的住院报销比例(如盐池县县级住院从75%下降到65%),以此加大不同层级机构之间价格的落差。该政策2010年起在海原县和盐池县施行,实施前后政策比较见表 1。

表1 2009和2010年宁夏回族自治区样本县新农合福利包
2 资料与方法

2.1 研究假设及评价指标

当新农合福利包根据上述设计进行改革后,预期的干预效果是农村居民的门诊服务利用率特别是村卫生室服务的利用率增加,住院服务利用减少。

2.2 研究设计

为科学评估新农合保障政策在影响需方服务利用方面的干预效果,课题组进行了自然实验的设计。在宁夏同属于山区、社会经济情况和基线新农合政策相似的五个县中,以海原县和盐池县(共28个乡镇,266个村,13万户家庭,约60万人口)为干预组,自2010年起执行课题组设计的倾向于基层门诊服务的福利包,而其余三个县同心、彭阳、西吉(共50个乡镇,651个村,约22万户家庭,110万人口)则不执行该项政策,保持自然状态(即干预组如不执行干预政策时可能发生的情况),作为比较(表 1)。

2.3 数据来源

课题组通过收集入户调查面板数据进行政策评估:于2009年2月在5个样本县进行了大规模入户基线调查,调查采取多阶段分层抽样方法,在干预组的每一个乡镇根据经济水平分层后随机选取40%的村,每个村随机选择33户家庭,在对照组用同样方法纳入25%的村,每个村纳入20户家庭。最终在干预组调查到28个乡镇,123个村,3828户家庭及其所有家庭成员共16865人,对照组38个乡镇,144个村,2873户家庭共13519人,了解其社会人口学特征、服务利用等信息;并在2011年2月(各县仍保持2010年新农合筹资水平和保障政策)再次对基线样本家庭和个人进行同样内容的调查,追踪其服务利用的变化,基线调查到的6701户家庭中共随访到5407户(随访率80.69%)。对于无法追踪到的家庭,则在同村以随机抽样的方式予以替补,最终新增1161户家庭。

2.4 计量模型

在自然实验设计下,课题组以计量经济学方法对福利包改革的效应进行评估。利用倍差法(difference-in-difference)分析面板数据,即以干预组与对照组在干预前后服务利用变化的差值来反映干预政策的效应。并选用固定效应回归模型,以公式1估计新农合保障政策对个人服务利用情况的影响。

其中,yiht代表第t年第h个家庭第i个成员利用门诊服务概率的Logit变换;Tct(哑变量)代表第t年第c个县新农合政策,1代表实施干预政策,0代表未实施干预政策;γh和δt分别代表家庭和时间的固定效应,Xiht是一组第t年第h个家庭第i个成员的人口学特征的向量,包括个人两周内是否患病、是否患有慢性病、年龄、年龄平方、性别、户主性别、家庭人数、家庭财富、教育水平、与离家最近的卫生机构的距离、民族、是否户主、是否在外打工,以此作为协变量控制。模型以最小二乘法估计干预效应。

3 结果

改革干预政策增加了人群两周门诊就诊率,干预效应为0.5%,意味着干预政策对促进居民门诊服务利用有正向作用,尽管上述差异还不具有统计学意义。分析居民两周内对各层级医疗机构服务利用的变化后发现,干预政策显著提高了居民利用村卫生室门诊服务的概率,增加了 0.7个百分点(P<0.01);但干预政策对在乡镇卫生院、县级医院以及县级以上医院就诊的影响都不具有显著性(表2)。 [ 1 ]

表2 2009和2011年干预组、对照组服务利用比较及时间和福利包干预的影响

住院方面,干预政策使得居民对住院服务的利用减少,年住院率降低了0.4%,但这一变化不具有统计学意义。如根据住院的医疗机构层级对住院情况进行分解,结果显示,无论在乡镇卫生院、县级医院还是县级以上医院,干预效应都接近于0,且无显著性。在公式1中,当因变量为被调查者过去一年的住院次数时,得到的结果也基本一致,即干预政策对住院服务利用未有显著影响。由此提示,村卫生室门诊服务利用的增加并非由住院服务的转换而引起,而是原来受到抑制的基本医疗门诊需求在新的福利包政策下得以释放。[ 1 ]

课题组还检验了改革干预政策对不同人群的效果(表3),以此反映新的方案对医疗服务可及性分布和公平性的影响。主要分析在户主受教育程度、家庭经济状况、住所与村卫生室距离、被调查者性别、被调查者是否外出务工等分层的情况下,扩大后的福利包政策对两周村卫生室就诊率的影响。研究显示,干预政策对户主未受过教育的家庭中的个人的影响更大,但是这种影响不具有统计学意义。把被调查者按家庭收入分为高收入、中等收入和低收入三组,结果发现,中等收入家庭的居民对干预政策的反应最为明显,实施新的保障政策后到村卫生室就医的概率提高了1.5个百分点,且结果具有显著性,低收入组这一概率略微增加,而在高收入组则没有增加甚至有所下降。研究还发现,住所与村卫生室的距离对干预效应有重要影响,当两者距离不超过1公里时,居民赴村卫生室就诊的概率显著上升,但当两者距离增大时,干预的效应则有所减弱。在性别方面,干预对男性和女性的作用几乎相同,对女性的影响略明显一些。最后,无论人群外出打工与否,干预政策对其服务利用都有正向作用,且外打工者就诊可能性增加更多。[ 1 ]

表3 新农合福利包干预对不同人群两周内村卫生室就诊率的影响(%)

4 结论及政策含义

大量研究显示,中国的新农合乃至其他中低收入国家的社会医疗保险的实施可促进居民对医疗服务的利用[ 2,3,4 ],但截至目前,有关居民就医行为在新农合不同福利包设计下差异性的研究相对较少,且呈现不同的结果:有分析认为不同的保障范围和水平会对就医行为产生影响[ 5,6 ],但也有研究未观察到不同福利包对服务利用产生不同的效果[ 7,8 ]。本文通过自然实验设计,利用2009年新医改后的最新数据为这一研究问题提供实证支持。

根据上述分析结果可以得到以下初步结论:在新农合保障范围从住院服务向门诊服务扩大,门诊特别是村卫生室门诊服务的报销比例大幅提高的情况下,农村居民门诊服务需求得以释放,村卫生室门诊服务的可及性增加,即实施趋向于基层门诊服务的福利包对居民在基层医疗机构接受门诊服务确有正向促进作用。由于以大病保障为主的福利包设计通常引起住院率的快速增长,而门急诊治疗特别是慢性病门诊治疗费用也会对居民造成较大经济负担,甚至影响服务的可及性[ 9 ],从而影响全民健康覆盖的进程,因此建议进一步扩大新农合门诊保障范围,特别要提高基层门诊的保障水平,以此引导居民利用成本较低的服务,实现更优的资源配置。

但是,干预并未显著减少居民对住院服务的利用,主要是因为受制于客观原因,课题组未能对住院福利包进行大幅度调整,住院报销比例仍较大程度高于门诊,因而难以实现门诊服务对住院服务的替代。这提示在有条件的情况下,不仅要扩大和提高门诊保障范围和水平,也要进一步调整门诊和住院的相对价格,从而提高基金的使用效率。

此外,值得注意的是政策影响随着人们的教育水平、收入水平、住所的地理位置等的不同而不同,即干预的效果受到人群异质性的影响。研究显示,课题组设计的新农合保障政策的改革对中等收入、户主未接受过教育、离村卫生室不超过1公里的居民有更为积极的影响。因此,在政策设计时需要全面考虑人群的特征。当然,本研究所关注的居民求医行为(care-seeking behavior)的变化只是福利包改革影响的中间环节之一,今后需要更加深入地评价居民就医经济风险和健康结果的改变,以此建立政策干预与居民福利结果之间的联系。

参考文献
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[ 收稿日期:2014-6-25 修回日期: 2014-7-23]
(编辑  薛云)