政策调整的目标设定为通过对需方经济激励机制的重塑，引导患者从利用住院服务转向利用门诊服务，从到高层级机构治疗变为在基层诊治，实现卫生资源的合理配置。实施的路径则是调整福利包的保障范围与水平，即通过改变共付率调整患者在接受不同服务时的绝对价格以及与其他服务比较的相对价格，借助价格机制调控需方的就医行为和服务利用，趋向于门诊服务和基层服务。

近年来新农合政府补贴不断加大，人均保费快速上涨，同时中央政府也对各地提出了“推进新农合门诊统筹，引导农村居民到乡村医疗卫生机构就诊”的要求。在本项目政策设计执行期间，宁夏新农合人均参合费也从2009年的100元上升到2010年的140元，之后参合费的政府补助不断增加，为政策调整提供了空间。在此背景下，具体的策略包括将所有村卫生室、乡镇卫生院以及县级医院的门诊服务纳入报销范围，加大门诊服务的报销比例(如村卫生室从30%上升到65%)。在福利刚性、大幅降低住院报销比例不可行的约束下，通过提高门诊报销比例调整门诊与住院的相对价格，同时对基层医疗机构门诊和住院服务设置较高报销比例(如村级、乡级和县级门诊报销比例分别为65%、50%和30%)，适当调低上级机构的住院报销比例(如盐池县县级住院从75%下降到65%)，以此加大不同层级机构之间价格的落差。该政策2010年起在海原县和盐池县施行，实施前后政策比较见表 1。

改革干预政策增加了人群两周门诊就诊率，干预效应为0.5%，意味着干预政策对促进居民门诊服务利用有正向作用，尽管上述差异还不具有统计学意义。分析居民两周内对各层级医疗机构服务利用的变化后发现，干预政策显著提高了居民利用村卫生室门诊服务的概率，增加了 0.7个百分点(P<0.01)；但干预政策对在乡镇卫生院、县级医院以及县级以上医院就诊的影响都不具有显著性(表2)。 ^{[ 1 ]}

表2

表2(Table 2)

表2 2009和2011年干预组、对照组服务利用比较 及时间和福利包干预的影响 指标 2009年 2011年 时间 效应 干预 效应 干预组 对照组 干预组 对照组 两周患病就 诊率(%) 45.2 47.3 51.6 51.8 0.5* 0.5※ (49.8) (49.9) (50.0) (50.0) [0.2] [0.4] 患病居民两周村 卫生室就诊率(%) 8.5 7.9 20.3 15.3 1.0* 0.7***※ (27.9) (27.0) (40.2) (36.0) [0.2] [0.2] 患病居民两周乡 镇卫生院就诊率(%) 11.3 13.7 11.7 14.3 0.00 -0.1※ (31.7) (34.40) (32.1) (35.0) [0.2] [0.2] 患病居民两周县 级医院就诊率(%) 13.0 13.8 10.5 10.3 -0.6 *** 0.2※ (33.7) (34.5) (30.7) (30.4) [0.2] [0.2] 患病居民两周县 级以上就诊率(%) 6.2 5.9 4.7 5.5 -0.0 -0.2※ (23.7) (23.5) (21.3) (22.8) [0.1] [0.2] 年住院率(%) 7.0 6.9 6.9 7.5 0.5 -0.4 (25.4) (25.3) (25.3) (26.4) [0.3] [0.5] 年乡镇卫生院 住院率(%) 1.7 2.5 1.4 2.3 -0.3* 0.0 (13.1) (15.6) (11.8) (14.9) [0.2] [0.3] 年县级医院住 院率(%) 3.6 3.1 4.0 3.7 0.5** -0.1 (18.7) (17.3) (19.6) (18.8) [0.2] [0.4] 年县外医院 住院率(%) 1.2 1.0 1.3 1.1 0.0 0.0 (11.0) (9.9) (11.4) (10.4) [0.1] [0.2] 年人均住院次数 0.1 0.1 0.1 0.1 0.6 -0.3 (0.4) (0.4) (0.4) (0.4) [0.5] [0.8] 注：圆括号内为标准差，方括号内为标准误。资料分别来源于2009年2月、2011年2月项目家庭入户调查。*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01。※表示在测量干预对门诊利用的效应时，选用的结果变量为全人群两周就诊率，而非患病居民两周就诊率。

表2 2009和2011年干预组、对照组服务利用比较及时间和福利包干预的影响

住院方面，干预政策使得居民对住院服务的利用减少，年住院率降低了0.4%，但这一变化不具有统计学意义。如根据住院的医疗机构层级对住院情况进行分解，结果显示，无论在乡镇卫生院、县级医院还是县级以上医院，干预效应都接近于0，且无显著性。在公式1中，当因变量为被调查者过去一年的住院次数时，得到的结果也基本一致，即干预政策对住院服务利用未有显著影响。由此提示，村卫生室门诊服务利用的增加并非由住院服务的转换而引起，而是原来受到抑制的基本医疗门诊需求在新的福利包政策下得以释放。^{[ 1 ]}

课题组还检验了改革干预政策对不同人群的效果(表3)，以此反映新的方案对医疗服务可及性分布和公平性的影响。主要分析在户主受教育程度、家庭经济状况、住所与村卫生室距离、被调查者性别、被调查者是否外出务工等分层的情况下，扩大后的福利包政策对两周村卫生室就诊率的影响。研究显示，干预政策对户主未受过教育的家庭中的个人的影响更大，但是这种影响不具有统计学意义。把被调查者按家庭收入分为高收入、中等收入和低收入三组，结果发现，中等收入家庭的居民对干预政策的反应最为明显，实施新的保障政策后到村卫生室就医的概率提高了1.5个百分点，且结果具有显著性，低收入组这一概率略微增加，而在高收入组则没有增加甚至有所下降。研究还发现，住所与村卫生室的距离对干预效应有重要影响，当两者距离不超过1公里时，居民赴村卫生室就诊的概率显著上升，但当两者距离增大时，干预的效应则有所减弱。在性别方面，干预对男性和女性的作用几乎相同，对女性的影响略明显一些。最后，无论人群外出打工与否，干预政策对其服务利用都有正向作用，且外打工者就诊可能性增加更多。^{[ 1 ]}

表3

表3(Table 3)

表3 新农合福利包干预对不同人群两周内村卫生室就诊率的影响(%) 项目 对照组水平 福利包干预影响 均值 标准差 干预效应 标准误 户主受教育程度 未受过教育 2.2 14.6 1.1 0.8 受过教育 1.3 11.4 0.4 0.3 家庭经济状况 低收入 2.0 14.0 1.0* 0.5 中等收入 1.1 10.5 1.5*** 0.4 高收入 1.3 11.5 -0.1 0.4 住所与村卫生室距离 1公里及以下 1.6 12.5 1.7*** 0. 超过1公里 1.5 12.2 0.7* 0.4 性别 男 1.4 11.6 0.7** 0.3 女 1.7 13.1 0.8** 0.4 是否外出务工 是 1.3 11.2 1.1* 0.6 否 1.6 12.6 0.6** 0.3 注：资料分别来源于2009年2月、2011年2月项目家庭入户调查。*表示P<0.1，**表示P<0.05，***表示P<0.01。

表3 新农合福利包干预对不同人群两周内村卫生室就诊率的影响(%)

大量研究显示，中国的新农合乃至其他中低收入国家的社会医疗保险的实施可促进居民对医疗服务的利用^{[ 2,3,4 ]}，但截至目前，有关居民就医行为在新农合不同福利包设计下差异性的研究相对较少，且呈现不同的结果：有分析认为不同的保障范围和水平会对就医行为产生影响^{[ 5,6 ]}，但也有研究未观察到不同福利包对服务利用产生不同的效果^{[ 7,8 ]}。本文通过自然实验设计，利用2009年新医改后的最新数据为这一研究问题提供实证支持。

根据上述分析结果可以得到以下初步结论：在新农合保障范围从住院服务向门诊服务扩大，门诊特别是村卫生室门诊服务的报销比例大幅提高的情况下，农村居民门诊服务需求得以释放，村卫生室门诊服务的可及性增加，即实施趋向于基层门诊服务的福利包对居民在基层医疗机构接受门诊服务确有正向促进作用。由于以大病保障为主的福利包设计通常引起住院率的快速增长，而门急诊治疗特别是慢性病门诊治疗费用也会对居民造成较大经济负担，甚至影响服务的可及性^{[ 9 ]}，从而影响全民健康覆盖的进程，因此建议进一步扩大新农合门诊保障范围，特别要提高基层门诊的保障水平，以此引导居民利用成本较低的服务，实现更优的资源配置。

但是，干预并未显著减少居民对住院服务的利用，主要是因为受制于客观原因，课题组未能对住院福利包进行大幅度调整，住院报销比例仍较大程度高于门诊，因而难以实现门诊服务对住院服务的替代。这提示在有条件的情况下，不仅要扩大和提高门诊保障范围和水平，也要进一步调整门诊和住院的相对价格，从而提高基金的使用效率。

此外，值得注意的是政策影响随着人们的教育水平、收入水平、住所的地理位置等的不同而不同，即干预的效果受到人群异质性的影响。研究显示，课题组设计的新农合保障政策的改革对中等收入、户主未接受过教育、离村卫生室不超过1公里的居民有更为积极的影响。因此，在政策设计时需要全面考虑人群的特征。当然，本研究所关注的居民求医行为(care-seeking behavior)的变化只是福利包改革影响的中间环节之一，今后需要更加深入地评价居民就医经济风险和健康结果的改变，以此建立政策干预与居民福利结果之间的联系。