鉴于上述问题及原因，政策调整的目标设定为通过对供方经济激励机制的重塑，引导供方提升基本医疗门诊服务的效率，改善质量，并促进乡镇卫生院向村卫生室转诊及加强对村卫生室服务质量的管理。实施的路径则是改变对供方的支付方式及水平，让供方在提供合理和高品质服务的同时获得应有的收益，而在提供不必要或低质量的服务时承担相应的财务风险，促使供方将外在经济激励内化形成改善服务绩效和结果的动力。

我国政府已将供方支付制度改革作为控制医疗费用不合理增长、促进供方提高服务效率和质量的重点优先策略，并鼓励地方政府进行试点创新。在宁夏政府的邀请和配合下，课题组设计了以下具体策略：在对乡镇卫生院和村卫生室明确定位分工(本文不细致展开)的基础上，以乡村为整体实施基于绩效的按人头预付的支付管理方式，包括如下机制：

(1)按人头预付(capitation)：参考历史水平和规范水平分别测算出乡镇卫生院及其下辖村卫生室的次均费用标准和乡村整体的人均门诊次数标准，从而构建乡镇卫生院和村级的新农合门诊服务人头费标准(按乡村各占服务量标准的一半为目标设定)，根据该乡镇(村)的参合人口数做出预算并拨付给乡镇卫生院(及其下辖村卫生室)。

(2)按绩效支付(pay-for-performance)：在期初预拨70%的人头费预算，预留部分(30%)则分别在期中和期末根据乡镇卫生院或村卫生室的服务绩效考核结果再予以支付，当乡镇卫生院或村卫生室的绩效高于(或低于)平均水平时，其获得高于(或低于)30%的预留经费。考核所选取的指标与服务质量和健康结果高度相关，包括抗生素(口服或注射)使用率、结核病的检测和管理率、慢性病筛查和管理率、诊疗规范符合率、患者满意度等指标。

(3)以乡村为整体：县级对预算的拨付和管理以乡镇为单位进行，期初县新农合办公室将某乡镇所有预算(包括乡镇卫生院和下辖所有村卫生室的预算)的70%预拨给乡镇卫生院，期末由县卫生局和新农合办公室联合对乡镇卫生院实施绩效考核。除自身医疗服务质量外，乡镇卫生院管理的村卫生室的服务绩效也是该卫生院整体绩效的一部分，如果下辖村卫生室的绩效不佳，乡镇卫生院则负有连带责任，其绩效收入也会被扣减。同时，乡镇卫生院在县级职能部门的监督下对下辖各村卫生室的经费进行预拨和结算，实施业务的指导监督及最终的绩效考核，并根据考核结果对预留给村级的考核经费进行分配。乡村两级预算与实际成本间的结余合并后在两者之间进行分配，如有超支则由双方共同承担。对乡镇卫生院和村卫生室的支付方式与管理流程如图 1所示。此外，为防止供方在按人头支付的方式下过度减少服务量，各乡镇被预设了最低服务量的限制。如果乡镇卫生院及其下辖的村卫生室未达到最低服务量标准，则必须退还相应的预算。同时，当村卫生室达到预设的服务量标准时，所设计的人头费预付水平将大幅提高村医收入，如有效地提高效率节约成本，仅基本医疗一项就可达到1万~1.2万元净收入。

图1(Figure 1)

图1 支付方式及管理流程示意图

实行按人头支付，并允许供方保留且自行支配人头费的结余，将给予供方提高服务效率、节约服务成本、转诊病人的动力^[1]，乡镇卫生院和村卫生室将尽可能降低单次门诊费用，并可能减少门诊服务量。将卫生服务的支付与服务产出绩效挂钩，会直接引导供方改进绩效指标，进而提高服务质量和效率。^[2]

通过支付制度的设计将乡镇卫生院与村卫生室的经济利益捆绑并对卫生院问责，可以激发乡镇卫生院加强对村卫生室的业务指导和管理的动力，因为卫生室服务质量的提高不仅代表乡镇卫生院绩效及绩效收入的提升，也意味着村卫生室有能力吸引和诊治更多的病人，在以乡为单位实施预算管理的情形下，更多服务发生在村级则意味着乡村整体可以产生更多的结余得以在乡村之间分配。而从服务体系角度来看，乡村医疗机构资源的整合和服务的下沉，意味着系统配置效率的提升。以上就是干预政策设计的逻辑。

本研究通过配对整群随机试验设计，建立了支付制度改革与医疗服务质量和服务效率及配置效率的因果联系，以为我国相关制度改革和政策发展提供科学的证据支持。

抗生素使用情况是医疗质量的重要反映。研究发现，实施以乡村为整体基于绩效的按人头预付制，并将抗生素使用情况纳入绩效指标与支付挂钩，可显著减少医疗服务中抗生素治疗方案的使用。虽然本文尚未对其它服务质量指标进行评估，但现有研究结果提示该项支付制度对规范供方处方行为具有直接的正面影响，可成为解决我国抗生素滥用问题的可行途径之一。同时，在大部分的诊疗方案中，抗生素的使用不具有必要性，因而当供方产生节约成本提高效率的动机时，会有意识地减少抗生素的使用，因此从这点上来看研究结果也提示了供方服务效率的提升。分析结果还提示，单纯以药品零差率政策切断供方经济利益与药品利润之间的联系并不能有效改变医生处方行为(对照组仅实施药品零差率政策，但抗生素使用率仍居高不下)，而在实施零差率政策的基础上将对供方的经济激励与其服务质量挂钩则能取得更好的效果。

另一方面，村卫生室单次门诊费用在干预后有所下降，提示村级服务效率的提高，但在乡镇卫生院层面费用结果并不一致。接受干预的机构与对照机构相比，在控制成本、提高效率方面的表现低于预期，可能与医改进程中各项政策，特别是与费用有关的多种政策(基本药物政策、药品零差率政策、药品集中招标采购政策)在干预组和对照组中同时执行有关，这些政策的实施对干预效应可能有稀释作用。

此外，干预对乡村单日门诊量、年人均门诊量的影响并不显著，与按人头付费的经典理论有所不符，可能是因为项目设置了最低服务量的限制。但研究显示，项目设定的“乡村两级的服务中村卫生室至少承担一半”的目标得以实现，标志着就诊流向的优化和配置效率的提升。这主要是因为项目进行了乡村一体的支付方式设计，将乡镇卫生院经济利益与村卫生室绩效及收益捆绑，有助于加强乡镇卫生院对村卫生室的管理、指导和转诊，促进卫生资源向基层倾斜及服务体系的整合。期间个别年份干预效果不显著，可能与对照组乡村医疗机构当年实施“基层医疗机构每次服务可额外收取一般诊疗费”政策有关。

最后，值得注意的是，在推行支付制度改革的同时，需要辅以信息系统的建设、质量考核体系的建立和供方(人员、财务、信息等)管理能力的培训。支付制度改革若要在质量提升方面取得成功，在农村地区还必须伴随相关的对供方诊疗规范的培训和对患者的健康教育。因此支付制度改革的实施、显效和稳定需要相当长的时间，此外也需要从需方角度进行配套激励政策的设计。而为了更严谨地反映改革对于服务效率和质量的长期影响，需要更进一步的观察和研究。

与其它一些地区支付制度改革目标不同，宁夏改革的出发点不仅仅是费用控制，而更注重通过对供方经济激励机制的重塑，促进基层医疗服务质量和效率以及系统配置效率的提升，而这些是实现全民健康覆盖的必要条件。上述宁夏案例立足该地区农村基层医疗服务的主要问题和原因，鉴于不同支付方式的特点和适用条件，对整体支付制度而非单一的支付方式进行了协同性的设计，通过“建机制”的手段，以实现多层次多角度的政策目标，不仅提供了单个供方节约成本减少浪费的动力，也增强了各层级供方之间的互动和整合，特别是在农村地区创新性地引入“按绩效支付”的元素——将对供方的支付真正与服务的质量和结果挂钩，以履行医疗保险方理应实现、非常重要而在现阶段却又常常被忽略的职能：提升医疗服务的质量和绩效，促进居民的健康。最后，宁夏案例也较为全面地展示了从问题出发、原因分析、政策设计和效果评估的整体研究思路和路径，以进一步加强其政策示范价值。